想丰胸面神经炎(面瘫病)病程模板要点

2021年2月1日发(作者：宫颈糜烂手术后症状)
丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

床号：
206-2
首次病程记录

2010
年

03
月

03
日

09:30
病例特点
：

1
、

田
明兴，男，
27
岁，自由。

2
、

主
诉
:
右侧口眼歪斜一月。

3
、
现
病史
:
患者自诉
1
月前感冒后出现右侧头痛、头晕，三天后晨 起自觉右侧面部板滞，

出
现右侧口角向左侧歪斜、右眼睑闭合不全，说话漏风、喝水漏水、进食夹饭。病后无

发热，
无心慌、胸闷，无耳痛、耳鸣、耳聋及肢体麻木无力等症。于广州某医院住院治

疗（具体不详），患者头痛、头晕症状消失，但右侧口眼歪斜症状无缓解，为进一步治疗，

今来我院就诊，门诊遂以“右侧面神经麻痹”收入院。

病程中精神、睡眠欠佳，饮食、二便正常；体力体重无改变。

4
、

既
往史
：
既往有“乙肝小三阳”病史五年，平素无特殊不适。否认“结核”病 史，无

手
术外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5
、

体
格检查
：
T36.4
C
P80
次
/
分

R18
次
/
分

BP130/85mmHg
住院号：
12793

神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，慢性病面容，查体合作，头颅无畸形，

双
侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无异常分泌物，耳廓对称无畸形，茎乳突无压痛，

舌前
2/3
味觉减退，舌淡紫，苔薄白，脉细涩。右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右 侧

鼻唇沟变浅，
口角歪向左侧，鼓腮试验（
+
），示齿试验

（
+
），抬眉试验（
+
）。心、肺、

腹检查无异
常，脊柱四肢无畸形压痛，生理反射正常存在，病理反射未引出。

&
辅助资料
:
无。

拟诊讨论
：

1


1
、中医辨病辨证依据
：
患者因“右侧口眼 歪斜”为主症入院，属中医“面瘫病”范畴。

青
壮年男患，急性起病，病程一月余，病久正气耗伤，气血亏虚，气虚则血运迟滞，血

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病程记录

住院病区：针灸科

床号：
206-2
住院号：
12793

虚则肌肤失养，结合舌脉属“气虚血瘀”之象，治宜益气活血，化瘀通络。

2
、

中医鉴别诊断
：
中医与“中风”鉴别，本证见突然昏 仆，不省人事或不经昏仆而出现

半
身不遂、偏身麻木、口眼
「
I
.
斜、言语蹇涩等症，发病前多有头晕、胀痛或肢体麻木等

先
兆，每因恼怒、劳累、酗酒、寒冷而诱发。与该患者病证多不符，不与考虑。

3
、

中医诊断
:
面瘫病（气虚血瘀）

4
、

西医诊断依据
：
1
）青壮年男患，感冒后起 病，病程一月；
2
）因“右侧口眼歪斜一月”
入院；
3
）专科检查 ：舌前
2/3
味觉减退，右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟

变
浅，口角歪向左侧，鼓腮试验（
+
），示齿试验

（
+
），抬眉试验（
+
）。

5
、

西医鉴别诊断
：
西医与“中枢性面瘫”鉴别，后者常 只限于病变对侧下面部表情肌的

运
动障碍，额纹正常，额肌运动不受累。头颅

CT
检查可见病灶。与本患者病情不符，不

予考
虑。

&
西医诊断
：
右侧面神经麻痹

诊疗计划
：

1
）针灸科常规护理；

2
）完善相关检查（血常规、尿常规、血脂、血糖、肝功能）；

3
）

口服神经营养代谢药物：维生素

B
、
B
、
B
i2
、甲钻胺等；

4
）星状神经节阻滞及静滴黄芪针益气活血、改善微循环；

5
）针刺治疗疏经活血通络，取“攒竹、鱼腰、阳白、四白、颧醪、颊车、地仓、翳

风、下关、太阳、牵正、水沟、合谷、太冲、足三里”，“合谷、太冲”用泻法，“足三
里”用补法，余用平补平泻，中强刺激手法，
1
日
1
次，每次留针
40min
,
起针后配合闪

罐
2


法；

6
）理疗
:
右侧茎乳孔附近超短波透热疗法，红外线照射，局部热敷；

7
）按摩：一指禅推法重点按摩枕额肌额腹、

眼轮匝肌、颧肌、提上唇肌、口轮匝肌、
3



丹江口市中医院

病程记录

住院病区：针灸科

床号：
206-2
住院号：
12793

下唇方肌、指擦鼻翼等，点揉颊车、地仓、翳风等穴

；

8
）指导患者面肌功能锻炼：抬眉、闭眼、耸鼻、示齿、嘟嘴、鼓腮等训练；

9
）中药汤剂益气活血，化瘀通络，方用补阳还五汤加减，处方如下：

黄芪
30g
党参
15g
当归
20g
川芎
20g
赤芍
20g
桃仁
20g
红花
20g
地龙
15g
全
蝎
12g
僵蚕
15g
鸡血藤
20g
附子
12g
上药共< br>12
味，煎水
450ml
，每日
1
剂，分
3
次服；

10
）根据病情调整治疗。

医师签名：饶贞权

2010
年
03
月
04
日
08
:
40
姚振江科主任查房记录

T36.4
C
、
P80
次
/

青年男患，因“右侧口眼歪斜一月”入院，因感冒诱发，查体：

分、
R18
次
/
分、
BP130/85mmHg
心肺腹无异常，舌前
2 /3
味觉减退，舌淡紫，苔薄白，

脉
细涩。右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右侧鼻唇沟变浅，口角歪向左侧，鼓腮试验

（
+
），示齿试验（
+
），抬眉试验（
+
）

O
入院查血常规、尿常规无异常。参照《针灸治疗

学》及《面神经麻痹》中面瘫诊断标准，结合患者发病特点与临床表现，目前诊断明确，

神
经定位诊断为鼓索以上面瘫，较鼓索以下面瘫治疗难度相对大，

患者急性期疗效欠佳，

目前病程已近
1
月，处于恢复期，该阶段治 疗应加强表情肌锻炼，西药治疗以营养神经

为
主，仍可采用星状神经节阻滞治疗，中 医给予针刺强刺激。患者病程日久，气虚为本，

血虚
为标，治当大补元气，气旺以行，瘀血易散，故当以补气为主，兼以活血通络，中

药以补阳
还五汤主之，方中黄芪大补元气，故重用之以为主药，归尾、赤芍、桃仁、红

花、川芎和营
活血化瘀，地龙善于通行经络，伍黄芪助诸药推动之力以为功，诸药合用，

共奏补气活血，
消瘀通络之功，使元气畅旺，瘀消络通。

上级医师签名：姚振江
医师签名：饶贞权

4