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哈医大二院网站早产临床诊断与治疗指南(2019年度)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 21:48

-周一超

2021年2月1日发(作者:张智峰)
-/

早产临床诊断与治疗指南
(2019)


早产临床诊断与治疗指南(
2019

2019-08-19 15:36
来源:


中华妇产科杂志作者:


中华医学会妇产科学分会产科学组
2007
年中华医学会妇产科
学分会产 科学组制定了
《早产的临床诊断与治疗推荐指南
(草案)





这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范,

其对指导我
国早产临床诊疗工作起到了积极作用。

7
年过去了,

早产防治的循证研究有了快速进展,

产科学组
决定在《早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)



基础上,


考欧洲、

美国、

英国、

加拿大、

澳大利亚最新发布的相关指南以

Cochrane
图书馆、
PubMed
数据库收录的相关循证医学证据,


结合我国国情和临床经验更新指南。


本指南经有关专家反复讨论产生,

仅适用于单胎、

胎膜完整
的自发性早产的诊治。


本指南标出的循证证据等级为:


Ⅰ 级:


证据来自至少
1
个高质量随机对照研究或说服力强的系统综
述,

或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。


Ⅱ 级
1



证据来自设计良好的非随机对照试验;

Ⅱ 级
2



证据来自设计良好的队列或病例对照研究;

Ⅱ 级
3



证据来自不同时间或地点,

有干预或无干预的研究,

或没有对
-/
照的研究。


Ⅲ级:


基于临床经验、

描述性研究、

病例报告或专家委员会报告。


本指南标出的推荐强度分级为:

A
级:


适合推荐临床应用(基于良好的、

一致的科学证据)


B

:
较适合推荐临床应用

(基于有限的、

不一致的科学证
据)


C
级:


临床可以参考(基于专家意见或共识)




一、

早产的定义及分类

早产的定义上限全球统一,

即妊娠
不满
37
周分娩;

而下限设置各国不同,
与其新生儿治疗水平有关。


很多发达国家与地区采用妊娠满
20
周,

也有一些采用满
24
周。


本指南仍然采用妊娠满
28
周或新生儿出生体质量
1 000 g

标准。


根据原因不同,

早产分为自发性早产和治疗性早产。


前者包括早产和胎膜早破后早产;

后者是因妊娠合并症或并发
症,

为母儿安全需要提前终止妊娠者。


美国的资料表明,


5%
的妊娠在孕
20~28
周前自然终止,

12%
的早产发生在孕
28~31
周,
13%
在孕
32~33
周,
70%
在孕

34~36
周。

-/

二、

早产高危人群
1.
有晚期流产及(或)

早产史者:


有早产史孕妇其早产的再发风险是普通孕妇的
2
倍,

前次早产
孕周越小,

再次早产风险越高。


如果早产后有过足月分娩,再次单胎妊娠者不属于高危人群。


对于前次双胎妊娠,


30
周前早产,

即使此次是单胎妊娠,

也有较高的早产风险(Ⅲ级)



2.
阴道超声检查:


孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度(
cervicallength

CL

25 mm
的孕妇(Ⅱ 级
1




3.
有子宫颈手术史者:


如宫颈锥切术、

环形电极切除术(
LEEP


治疗后发生早产的风
险增加(Ⅱ 级
2




子宫发育异常者早产风险也会增加。

4.
孕妇年龄过小或过大者:


孕妇
17
岁或
35
岁。

5.
妊娠间隔过短的孕妇:


两次妊娠间隔如控制在
18~23
个月,

早产风险相对较低(Ⅲ
级)



6.
过度消瘦的孕妇:


体质指数
19
kg/m2


或孕前体质量
50
kg


营养状况差,


发生早产。

7.
多胎妊娠者:


双胎的早产率近
50%


三胎的早产率高达
90%


-/
8.
辅助生殖技术助孕者:


采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。

9.
胎儿及羊水量异常者:


胎儿结构畸形和(或)

染色体异常、

羊水过多或过少者,


产风险增加。

10.
有妊娠并发症或合并症者:


如并发重度子痫前期、

子痫、

产前出血、

妊娠期肝内胆汁淤
积症、

妊娠期糖尿病、

并发甲状腺疾患、

严重心肺疾患、

急性传
染病等,

早产风险增加。

11.
异常嗜好者:


有烟酒嗜好或吸毒的孕妇,

早产风险增加。


三、

早产的预测方法

目前,

有两个早产预测指标被推荐用
于 确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。

1.
前次晚期自然流产或早产史:


但不包括治疗性晚期流产或早产。

2.
妊娠
24
周前阴道超声测量
CL25 mm



强调标准化测量
CL
的方法:



1


排空膀胱后经阴道超声检查;


2


探头置于阴道前
穹隆,

避免过度用力;


3


标准矢状面,

将图像放大到全屏的

75%
以上,

测量宫颈内口至外口的直线距离,

连续测量
3
次后取
其最短值。


宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性(Ⅱ 级
1




-/

鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查
CL

否符合卫生经济学原则,

故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查

CL



四、

早产的预防
1.
一般预防:



1


孕前宣教:


避免低龄(
17
岁)

或高龄(
35
岁)

妊娠;

提倡合理的妊娠
间隔(
6
个月)



避免多胎妊娠;

提倡平衡营养摄入,

避免体质
量过低妊娠;戒烟、

酒;

控制好原发病如高血压、

糖尿病、

甲状
腺功能亢进、

红斑狼疮等;

停止服用可能致畸的药物。


对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素,

对有高危因素者进行
针对性处理。



2


孕期注意事项:


早孕期超声检查确定胎龄,

排除多胎妊娠,

如果是双胎应了解
绒毛膜性质,

如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度,

其可了解胎
儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。


第一次产检时应详细了解早产高危因素,

以便尽可能针对性预
防;

提倡平衡饮食,

合理增妊娠期体质量;

避免吸烟饮酒。

2.
特殊类型孕酮的应用:


目前研究证明,

能预防早产的特殊类型孕酮有
3
种:


微粒化孕酮胶囊、

阴道孕酮凝胶、
17
羟己酸孕酮酯。

3
种药物各自的适应证略有不同:



1

对有晚期流产或早产史的无早产症状者,

不论宫颈长短,

-/
均可推荐使用
17
羟己酸孕酮酯。



2


对有前次早产史,

此次孕
24
周前宫颈缩短,
CL25
mm


可经阴道给予微粒化孕酮胶囊
200 mg/d
或孕酮凝胶
90 mg/d



妊娠
34
周;

能减少孕
33
周前早产及围产儿病死率(Ⅱ 级)





3


对无早产史,

但孕
24
周前阴道超声发现宫颈缩短,

CL20 mm


推荐使用微粒化孕酮胶囊
200 mg/d
阴道给药,

或阴道
孕酮凝胶
90 mg/d


至妊娠
36
周(Ⅰ 级)



3.
宫颈环扎术:


主要有
3
种手术方式:


经阴道完成的改良
McDonalds
术式和
Shirodkar
术式,

以及
经腹完成的(开放性手术或腹腔镜手术)

宫颈环扎术。


无论哪种手术,

均力求环扎部位尽可能高位。


研究表明,
3
种手术的效果相当,
但改良
McDonalds
术式侵入
性最小,

而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者。


有循证证据支持,

通过宫颈环扎术能减少早产发生率的适应证,

仅有如下
2
种:



1


宫颈机能不全,

既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史,


次妊娠
12~14
周行宫颈环扎术对预防早产有效。



2


对有前次早产或晚期流产史、

此次为单胎妊娠,

妊娠
24
周前
CL25
mm
,无早产临产症状、

也无绒毛膜羊膜炎、

持续阴道流
血、

胎膜早破、

胎儿窘迫、

胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁
忌证,

推荐使用宫颈环扎术。

-/

但对子宫发育异常、

宫颈锥切术后,

宫颈环扎术无预防早产
作用;

而对双胎妊娠,
宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险,


述情况均不推荐使用宫颈环扎术。


最近有研究报道,

对妊娠
18~22
周,
CL
25
mm
者,

使用特殊
的子宫颈托

cervicalpessary


能明显减少孕
34
周前早产的风险。


一项前瞻性对照研究显示,

对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托
并不能降低早产,但还需进一步积累证据。


目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。

4.
尚无证据支持的早产预防方法:


卧床休息;

富含
3
脂肪酸或富含蛋白质的饮食;

口服阿司匹
林;

治疗牙周病;

子宫收缩的监测;

筛查遗传性或获得性易栓症;

筛查宫颈阴道
B
族溶血性链球菌感染。


五、

早产的诊断
1.
早产临产:


凡妊娠满
28

~37
周,

出现规律宫缩
(指每
20
分钟
4
次或

60
分钟内
8
次)



同时宫颈管进行性缩短
(宫颈缩短
80%




伴有宫口扩张。

2.
先兆早产:


凡妊娠满
28

~37
周,

孕妇虽有上述规律宫缩,

但宫颈尚未
扩张,

而经阴道超声测量
CL 20 mm
则诊断为先兆早产。


既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白

FFN


试验来甄别早产高风
险者的方法

(妊娠
25

~35
周,宫颈或阴道后穹窿分泌物
ffn50
mg/L



-周一超


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-周一超


-周一超


-周一超


-周一超


-周一超


-周一超



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