-周一超
-/
早产临床诊断与治疗指南
(2019)
早产临床诊断与治疗指南(
2019
)
2019-08-19 15:36
来源:
中华妇产科杂志作者:
中华医学会妇产科学分会产科学组
2007
年中华医学会妇产科
学分会产 科学组制定了
《早产的临床诊断与治疗推荐指南
(草案)
》
,
这是我国第一次提出较为完整与系统的早产诊疗规范,
其对指导我
国早产临床诊疗工作起到了积极作用。
7
年过去了,
早产防治的循证研究有了快速进展,
产科学组
决定在《早产的临床诊断与治疗推荐指南(草案)
》
基础上,
参
考欧洲、
美国、
英国、
加拿大、
澳大利亚最新发布的相关指南以
及
Cochrane
图书馆、
PubMed
数据库收录的相关循证医学证据,
并
结合我国国情和临床经验更新指南。
本指南经有关专家反复讨论产生,
仅适用于单胎、
胎膜完整
的自发性早产的诊治。
本指南标出的循证证据等级为:
Ⅰ 级:
证据来自至少
1
个高质量随机对照研究或说服力强的系统综
述,
或基于同质性很好的随机对照研究进行的荟萃分析。
Ⅱ 级
1
:
证据来自设计良好的非随机对照试验;
Ⅱ 级
2
:
证据来自设计良好的队列或病例对照研究;
Ⅱ 级
3
:
证据来自不同时间或地点,
有干预或无干预的研究,
或没有对
-/
照的研究。
Ⅲ级:
基于临床经验、
描述性研究、
病例报告或专家委员会报告。
本指南标出的推荐强度分级为:
A
级:
适合推荐临床应用(基于良好的、
一致的科学证据)
。
B
级
:
较适合推荐临床应用
(基于有限的、
不一致的科学证
据)
。
C
级:
临床可以参考(基于专家意见或共识)
。
一、
早产的定义及分类
早产的定义上限全球统一,
即妊娠
不满
37
周分娩;
而下限设置各国不同,
与其新生儿治疗水平有关。
很多发达国家与地区采用妊娠满
20
周,
也有一些采用满
24
周。
本指南仍然采用妊娠满
28
周或新生儿出生体质量
1 000 g
的
标准。
根据原因不同,
早产分为自发性早产和治疗性早产。
前者包括早产和胎膜早破后早产;
后者是因妊娠合并症或并发
症,
为母儿安全需要提前终止妊娠者。
美国的资料表明,
约
5%
的妊娠在孕
20~28
周前自然终止,
12%
的早产发生在孕
28~31
周,
13%
在孕
32~33
周,
70%
在孕
34~36
周。
-/
二、
早产高危人群
1.
有晚期流产及(或)
早产史者:
有早产史孕妇其早产的再发风险是普通孕妇的
2
倍,
前次早产
孕周越小,
再次早产风险越高。
如果早产后有过足月分娩,再次单胎妊娠者不属于高危人群。
对于前次双胎妊娠,
在
30
周前早产,
即使此次是单胎妊娠,
也有较高的早产风险(Ⅲ级)
。
2.
阴道超声检查:
孕中期阴道超声检查发现子宫颈长度(
cervicallength
,
CL
)
25 mm
的孕妇(Ⅱ 级
1
)
。
3.
有子宫颈手术史者:
如宫颈锥切术、
环形电极切除术(
LEEP
)
治疗后发生早产的风
险增加(Ⅱ 级
2
)
,
子宫发育异常者早产风险也会增加。
4.
孕妇年龄过小或过大者:
孕妇
17
岁或
35
岁。
5.
妊娠间隔过短的孕妇:
两次妊娠间隔如控制在
18~23
个月,
早产风险相对较低(Ⅲ
级)
。
6.
过度消瘦的孕妇:
体质指数
19
kg/m2
,
或孕前体质量
50
kg
,
营养状况差,
易
发生早产。
7.
多胎妊娠者:
双胎的早产率近
50%
,
三胎的早产率高达
90%
。
-/
8.
辅助生殖技术助孕者:
采用辅助生殖技术妊娠者其早产发生风险较高。
9.
胎儿及羊水量异常者:
胎儿结构畸形和(或)
染色体异常、
羊水过多或过少者,
早
产风险增加。
10.
有妊娠并发症或合并症者:
如并发重度子痫前期、
子痫、
产前出血、
妊娠期肝内胆汁淤
积症、
妊娠期糖尿病、
并发甲状腺疾患、
严重心肺疾患、
急性传
染病等,
早产风险增加。
11.
异常嗜好者:
有烟酒嗜好或吸毒的孕妇,
早产风险增加。
三、
早产的预测方法
目前,
有两个早产预测指标被推荐用
于 确定患者是否需要预防性应用特殊类型的孕酮或者宫颈环扎术。
1.
前次晚期自然流产或早产史:
但不包括治疗性晚期流产或早产。
2.
妊娠
24
周前阴道超声测量
CL25 mm
:
强调标准化测量
CL
的方法:
(
1
)
排空膀胱后经阴道超声检查;
(
2
)
探头置于阴道前
穹隆,
避免过度用力;
(
3
)
标准矢状面,
将图像放大到全屏的
75%
以上,
测量宫颈内口至外口的直线距离,
连续测量
3
次后取
其最短值。
宫颈漏斗的发现并不能增加预测敏感性(Ⅱ 级
1
)
。
-/
鉴于我国国情以及尚不清楚对早产低风险人群常规筛查
CL
是
否符合卫生经济学原则,
故目前不推荐对早产低风险人群常规筛查
CL
。
四、
早产的预防
1.
一般预防:
(
1
)
孕前宣教:
避免低龄(
17
岁)
或高龄(
35
岁)
妊娠;
提倡合理的妊娠
间隔(
6
个月)
;
避免多胎妊娠;
提倡平衡营养摄入,
避免体质
量过低妊娠;戒烟、
酒;
控制好原发病如高血压、
糖尿病、
甲状
腺功能亢进、
红斑狼疮等;
停止服用可能致畸的药物。
对计划妊娠妇女注意其早产的高危因素,
对有高危因素者进行
针对性处理。
(
2
)
孕期注意事项:
早孕期超声检查确定胎龄,
排除多胎妊娠,
如果是双胎应了解
绒毛膜性质,
如果有条件应测量胎儿颈部透明层厚度,
其可了解胎
儿非整倍体染色体异常及部分重要器官畸形的风险。
第一次产检时应详细了解早产高危因素,
以便尽可能针对性预
防;
提倡平衡饮食,
合理增妊娠期体质量;
避免吸烟饮酒。
2.
特殊类型孕酮的应用:
目前研究证明,
能预防早产的特殊类型孕酮有
3
种:
微粒化孕酮胶囊、
阴道孕酮凝胶、
17
羟己酸孕酮酯。
3
种药物各自的适应证略有不同:
(
1
)
对有晚期流产或早产史的无早产症状者,
不论宫颈长短,
-/
均可推荐使用
17
羟己酸孕酮酯。
(
2
)
对有前次早产史,
此次孕
24
周前宫颈缩短,
CL25
mm
,
可经阴道给予微粒化孕酮胶囊
200 mg/d
或孕酮凝胶
90 mg/d
,
至
妊娠
34
周;
能减少孕
33
周前早产及围产儿病死率(Ⅱ 级)
。
(
3
)
对无早产史,
但孕
24
周前阴道超声发现宫颈缩短,
CL20 mm
,
推荐使用微粒化孕酮胶囊
200 mg/d
阴道给药,
或阴道
孕酮凝胶
90 mg/d
,
至妊娠
36
周(Ⅰ 级)
。
3.
宫颈环扎术:
主要有
3
种手术方式:
经阴道完成的改良
McDonalds
术式和
Shirodkar
术式,
以及
经腹完成的(开放性手术或腹腔镜手术)
宫颈环扎术。
无论哪种手术,
均力求环扎部位尽可能高位。
研究表明,
3
种手术的效果相当,
但改良
McDonalds
术式侵入
性最小,
而经腹宫颈环扎术仅应用于经阴道环扎失败者。
有循证证据支持,
通过宫颈环扎术能减少早产发生率的适应证,
仅有如下
2
种:
(
1
)
宫颈机能不全,
既往有宫颈机能不全妊娠丢失病史,
此
次妊娠
12~14
周行宫颈环扎术对预防早产有效。
(
2
)
对有前次早产或晚期流产史、
此次为单胎妊娠,
妊娠
24
周前
CL25
mm
,无早产临产症状、
也无绒毛膜羊膜炎、
持续阴道流
血、
胎膜早破、
胎儿窘迫、
胎儿严重畸形或死胎等宫颈环扎术禁
忌证,
推荐使用宫颈环扎术。
-/
但对子宫发育异常、
宫颈锥切术后,
宫颈环扎术无预防早产
作用;
而对双胎妊娠,
宫颈环扎术可能增加早产和胎膜早破风险,
上
述情况均不推荐使用宫颈环扎术。
最近有研究报道,
对妊娠
18~22
周,
CL
25
mm
者,
使用特殊
的子宫颈托
(
cervicalpessary
)
能明显减少孕
34
周前早产的风险。
一项前瞻性对照研究显示,
对多胎妊娠孕妇预防性应用宫颈托
并不能降低早产,但还需进一步积累证据。
目前尚无证据说明孕酮联合宫颈环扎术能提高疗效。
4.
尚无证据支持的早产预防方法:
卧床休息;
富含
3
脂肪酸或富含蛋白质的饮食;
口服阿司匹
林;
治疗牙周病;
子宫收缩的监测;
筛查遗传性或获得性易栓症;
筛查宫颈阴道
B
族溶血性链球菌感染。
五、
早产的诊断
1.
早产临产:
凡妊娠满
28
周
~37
周,
出现规律宫缩
(指每
20
分钟
4
次或
每
60
分钟内
8
次)
,
同时宫颈管进行性缩短
(宫颈缩短
80%
)
,
伴有宫口扩张。
2.
先兆早产:
凡妊娠满
28
周
~37
周,
孕妇虽有上述规律宫缩,
但宫颈尚未
扩张,
而经阴道超声测量
CL 20 mm
则诊断为先兆早产。
既往提出的应用胎儿纤维连接蛋白
(
FFN
)
试验来甄别早产高风
险者的方法
(妊娠
25
周
~35
周,宫颈或阴道后穹窿分泌物
ffn50
mg/L
)
。
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