光子嫩肤去黑眼圈儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2008年修订)

2021年2月1日发(作者：砷中毒症状)
儿童支气管哮喘诊断与防治指南

中华医学会儿科学分会呼吸学组

《中华儿科杂志》编辑委员会

(2008
年修订
)
前言

支气管哮喘
(
以下简称哮喘
)
是儿童期最常 见的慢性疾病，近十余年来我国
儿童哮喘的患病率有明显上升趋势，
严重影响儿童的身心健康，
也给家庭和社会
带来沉重的精神和经济负担。
众多研究证明，
儿童哮喘的早期 干预和管理有利于
疾病的控制，改善预后。本指南是在我国
2003
年修订的《儿童支 气管哮喘防治
常规
(
试行
)
》的基础上，参照近年国内外发表的哮喘 防治指南和循证医学证据，
并结合我国儿科临床实践的特点重新修订，
为儿童哮喘的规范化诊断 和防治提供
指导性建议。

[
定义
]

支气管哮喘 是由多种细胞，包括炎性细胞
(
嗜酸性粒细胞、肥大细胞、
T
淋巴细胞、中性粒细胞等
)
、
气道结构细胞
(
气道平滑肌细胞和上皮细胞等
)
和细胞
组分参与的气道慢性炎症性疾病。
这种慢性炎症导致易感个体气道高 反应性，
当
接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、
咳嗽、
气促、
胸闷等症状，
常在夜间和
(< br>或
)
清晨发作或加剧，
多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。

[
诊断
]

儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统 解剖、生理、
免疫、
病理特点不同，
哮喘的临床表型不同，
对药物治疗反应和 协调配合程度等
的不同，哮喘的诊断和治疗方法也有所不同。


一、诊断标准


1
．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触 变应原、冷空气、物理、化学
性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和
(
或< br>)
清晨发作或加剧。

2
．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。


3
．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。


4
．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。


5
．临床表现不典型者
(
如无明显喘息或哮鸣音
)
，应至少具备以下
1
项：
(1)
支气
管激发试验或运动激发试验阳性；
(2)
证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张
试验阳性：吸入速效
β
2
受体激动剂
[
如沙丁胺醇
(Salbutamol)]
后
15min
第 一秒用
力呼气量
(FEV1)
增加≥
12
％或②抗哮喘治疗有效：使 用支气管舒张剂和口服
(
或
吸人
)
糖皮质激素治疗
1-2< br>周后，
FEV1
增加≥
12
％；
(3)
最大呼气流量
(PEF)
每日
变异率
(
连续监测
1
～
2
周
)20
％。

符合第
1
～
4
条 或第
4
、
5
条者，可以诊断为哮喘。


二、
5
岁以下儿童喘息的特点

1
．
5
岁 以下儿童喘息的临床表型和自然病程：喘息在学龄前儿童是非常常见的
临床表现，非哮喘的学龄前儿童也 会发生反复喘息。

可将
5
岁以下儿童喘息分成
3
种临床表 型：
(1)
早期一过性喘息：多见于早产和
父母吸烟者，
喘息主要是由于环境 因素导致肺的发育延迟所致，
年龄的增长使肺
的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后
3< br>岁之内喘息逐渐消失。

(2)
早期起病的持续性喘息
(
指< br>3
岁前起病
)
：
患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感
染相关的 反复喘息，
本人无特应症表现，
也无家族过敏性疾病史。
喘息症状一般
持续至 学龄期，部分患儿在
12
岁时仍然有症状。小于
2
岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，
2
岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他
病 毒感染有关。

(3)
迟发性喘息
/
哮喘：这些儿童有典型的特应症 背景，往往伴有湿疹，哮喘症状
常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。

但是应该注意，第
1
、
2
种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别 。
儿童喘息的早期干预有利
于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。


2
．
5
岁以下儿童喘息的评估：
80
％以上的哮喘起始于
3
岁前，具有肺功能损害
的持续性哮喘患者，
其肺功能损 害往往开始于学龄前期，
因此从喘息的学龄前儿
童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进 行有效早期干预是必要的。

但是目前尚无特异性的检测方法和指标，
可用于对学龄前 喘息儿童作出哮喘的确
定诊断。

喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：

(1)
多于每月
1
次的频繁发作性喘息；

(2)
活动诱发的咳嗽或喘息；

(3)
非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；

(4)
喘息症状持续至
3
岁以后。

哮喘预测指数能有效地 用于预测
3
岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险
性。

哮喘预测指 数：
在过去
1
年喘息≥
4
次，具有
1
项主要危险因 素或
2
项次要
危险因素。主要危险因素包括：
(1)
父母有哮喘病史 ；
(2)
经医生诊断为特应性皮
炎；
(3)
有吸入变应原致敏的依据 。

次要危险因素包括：
(1)
有食物变应原致敏的依据；
(2)< br>外周血嗜酸性粒细胞≥
4
％；
(3)
与感冒无关的喘息。如哮喘预测指 数阳性，建议按哮喘规范治疗。

尽管存在
过度治疗的可能性，
但与使用抗生 素相比，
抗哮喘药物治疗能明显减轻学龄前儿
童喘息发作的严重程度和缩短喘息时间。
因此，
对于反复喘息而抗生素治疗无效
的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗
2
～
6
周后进行再评估。
必须强调，
学龄前喘息儿童大部分预后良好，
其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。
因此，
对这些患儿必须定期
(3～
6
个月
)
重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。


三、咳嗽变异性哮喘的诊断


咳嗽变异性哮喘
(CV< br>A)
是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为惟一或主
要表现，不伴有明显喘息。
诊断依据：
(1)
咳嗽持续
>4
周，常在夜间和
(< br>或
)
清晨发作或加重，以干咳为
主；
(2)
临床上无感染征象 ，或经较长时间抗生素治疗无效；
(3)
抗哮喘药物诊断
性治疗有效；
(4)
排除其他原因引起的慢性咳嗽；
(5)
支气管激发试验阳性和
(
或< br>)PEF
每日变异率
(
连续监测
1
～
2
周< br>)
≥
20
％；
(6)
个人或一、
二级亲属特应性疾< br>病史，或变应原检测阳性。

以上
1
～
4
项为诊断基本条件。


四、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查

1
．肺功能检测：肺功能测定有助 于确诊哮喘，也是评估哮喘病情严重程度和控
制水平的重要依据之一。
对于
FEV1< br>≥正常预计值
70
％的疑似哮喘患儿，
可选择
支气管激发试验测定气道 反应性，
对于
FEV1<
正常预计值
70
％的疑似哮喘患儿，
选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，
支气管激发试验阳性、
支气管舒张
试验 阳性或
PEF
每日变异率
(
连续监测
1
～
2
周
)
≥
20
％均有助于确诊哮喘。


2
．过敏状态检测：吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，
儿童早期食物致敏可增加 吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发
生。
因此，
对于所有反复喘息怀疑 哮喘的儿童，
尤其无法配合进行肺功能检测的
学龄前儿童，
均推荐进行变应原皮肤点刺 试验或血清变应原特异性
IgE
测定，
以
了解患者的过敏状态，
协助 哮喘诊断。
也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体
危险因素，有助于制定环境干预措施和确定 变应原特异性免疫治疗方案。


3
．
气道无创炎症指标检测：痰或诱导痰中嗜酸性粒细胞、
呼出气一氧化氮
(FeNO)
水平等，
< br>可作为哮喘气道炎症指标。
虽然目前尚无前瞻性研究证实这些无创炎症指标在儿
童哮喘诊 断中的确切价值，
但这些指标的监测有助于评估哮喘的控制水平和制定
最佳哮喘治疗方案。
[
分期与分级
]

一、分期

哮喘可分为三期：急性发作期
(acute exacerbation)
、
慢性持续期
(chronic
persistent)
和临床缓解期
(clinical remission)
。

急性发作期
是指突然发生喘息、
咳嗽、< br>气促、
胸闷等症状，
或原有症状急剧加重；
慢性持续期
是指近
3
个月内不同频度和
(
或
)
不同程度地出现过喘息、
咳嗽、
气促、
胸闷等症状；
临床缓解期
系指经过治疗或未经治疗症状、
体征 消失，
肺功能恢复
到急性发作前水平，并维持
3
个月以上。


二、分级

哮喘的分级包括
病情严重程度分级、哮喘控制水平分级 和急性发作严
重度分级
。

1
．
病情严重程度的分级：病情严重程度分级主要用于初次诊断和既
往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治 疗方案级别的依据
(
表
1)
。


2
．控 制水平的分级：
哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达
到哮喘治疗目标及指导 治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。
以哮喘控制水平
为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得 到更充分的治疗，
使大多数哮喘患者达到
临床控制
(
表
2)
。


3
．哮喘急性发作严重度分级：
哮喘急性发作常表现为进行性 加重的过程，以呼
气流量降低为其特征，
常因接触变应原、
刺激物或呼吸道感染诱发。
其起病缓急
和病情轻重不一，
可在数小时或数天内出现，
偶尔可在数分钟内即 危及生命，
故
应对病情作出正确评估，
以便给予及时有效的紧急治疗。
哮喘急 性发作时病情严
重程度分级见表
3
。




[
治疗
]

一、治疗的目标

(1)
达 到并维持症状的控制；
(2)
维持正常活动，包括运动能力；
(3)
使肺功能 水平尽量接近正常；
(4)
预防哮喘急性发作；
(5)
避免因哮喘药物治疗< br>导致的不良反应；
(6)
预防哮喘导致的死亡。


二、防治原则

哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治
疗原则。治疗包括：

(1)
急性发作期：
快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；

(2)< br>慢性持续期和临床缓解期：
防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗
炎、降低气道 高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药
物治疗相结合，
不可忽视非药 物治疗如哮喘防治教育、
变应原回避、
患儿心理问
题的处理、生命质量的提高、药物经 济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。


三、长期治疗方案


根据年龄分为
5
岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和
5
岁以下儿童哮 喘的长期治
疗方案。

长期治疗方案分为
5
级，
从第
2
级到第
5
级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药
物可供选择。
对 以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级
(
表
1)
，
选择第
2
级、第
3
级或第
4
级治疗方案。在各级治疗中，< br>每
1
～
3
个月审核
1
次
治疗方案
， 根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并
维持至少
3
个月
，治疗 方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，
可考虑升级治疗以达到控制。
但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、
遵循用
药方案的情况、
变应原回避和其他 触发因素等情况。
如未控制，
升级或越级治疗
直至达到控制。

< br>在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病
情按需使用缓解药物。 吸入型速效
β
2
受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是
所有年龄儿童急性哮 喘的首选治疗药物，通常情况下
1
d
内不应超过
3
～
4< br>次。
亦可以选择联合吸人抗胆碱能药物作为缓解药物。
5
岁及以上儿童如果使用 含有
福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制和缓解药物应用。

< br>1
．
5
岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案
(
图
1)< br>：
我国地域广，社会经济发展很不
平衡，
因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效 外，
还需要同时考虑地区、
经济的
差异。必须强调，任何年龄都不应将吸人型长效β
2
受体激动剂
(LABA)
作为单
药治疗，只能在使用适量吸 入糖皮质激素
(ICS)
时作为联合治疗使用。


2
．< br>5
岁以下儿童哮喘的长期治疗方案
(
图
2)
：
对于< br>5
岁以下儿童哮喘的长期治疗，
最有效的治疗药物是
ICS
，对于大多 数患儿推荐使用低剂量
ICS(
第
2
级
)
作为初
始 控制治疗。如果低剂量
ICS
不能控制症状，增加
ICS
剂量是最佳选择。无 法
应用或不愿使用
ICS
、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂
( LTRA)
。
口服缓释茶碱在
5
岁以下儿童哮喘长期治疗中具有一定疗效，< br>临床不应完全摒弃
该药的使用，但是茶碱的疗效不如低剂量
ICS
，而不良反应 却更显著。
LABA
或
联合制剂尚未在
5
岁以下儿童中进行充分的研 究。


四、急性发作期治疗


主要根据急性发作的严重 程度及对初始治疗措施的反应，
在原基础上进行个
体化治疗。哮喘急性发作的医院治疗流程见< br>[
附件
1)
。


如哮喘急性发作经合理应用支气管 舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治
疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态
(
哮喘持续状态，
status
asthmaticus)
。
如支 气管阻塞未及时得到缓解，
可迅速发展为呼吸衰竭，
直接威胁
生命，
此时称之 为危及生命的哮喘发作
(1ife threatening asthma)
。
对任 何危重哮喘
患儿应置于良好的医疗环境中，
供氧以维持血氧饱和度在
0.92
～
0.95
以上，
进行
心肺监护，监测血气分析和通气功能，
对未作 气管插管者，禁用镇静剂。


1
．吸入速效
β
2
受体激动剂：使用氧驱动
(
氧气流量
6
～
8L/min)
或 空气压缩
泵雾化吸入，
第
1
小时可每
20
分钟
1< br>次，
以后根据病情每
1
～
4
小时重复吸人治
疗；药物剂量：
每次吸人沙丁胺醇
2.5
～
5mg
或特布他林
(Terbutalin)5
～
10mg
。
如
无雾化吸人器，可使 用压力型定量气雾剂
(pMDI)
经储雾罐吸药，每次单剂喷药，
连用
4～
10
喷，用药间隔与雾化吸入方法相同。

如无条件使用吸入型速效< br>β
2
受体激动剂，
可使用肾上腺素皮下注射，
但应加强临床观察，预防心血管等不良
反应的发生。药物剂量：每次皮下注射
1:1000
肾上腺素< br>0.01ml/kg
，最大剂量不
超过
0.3ml
。必要时可每
20
分钟
1
次，但不可超过
3
次。

经吸入速效
β
2
受体
激动剂治疗无效者，
可能需要静脉应用
β
2
受体激动剂。
药物剂量：
沙丁胺醇
15
μ
g/kg
缓慢静脉注射，持续
10min
以上；病情严重需静脉维持滴注时剂量为
1
～
2
μ
g/()[
≤
5
μ
g/()]
。< br>静脉应用
β
2
受体激动剂时容易出现心律失常和
低钾血症等严重不良反 应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心电图、
血气及电解质等监护。

< br>2
．
糖皮质激素：
全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，< br>早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后
3
～
4
h
即可显示 明显的疗效。药物剂
量：口服泼尼松
1
～
2mg/(kg.d)
。重 症患儿可静脉注射琥珀酸氢化可的松
5
～
10mg/(kg.
次
)< br>，
或甲泼尼龙
1
～
2mg/(kg.
次
)
，
根据病情可间隔
4
～
8h
重复使用。

大
剂量
ICS
对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液
1mg/< br>次，每
6
～
8
小时用
1
次。但病情严重时不能以吸人 治疗替代全身糖皮质激素治
疗，以免延误病情。


3
．抗胆碱药： 是儿童危重哮喘联合治疗的组成部分，其临床安全性和有效
性已确立，
对
β
2
受体激动剂治疗反应不佳的重症者应尽早联合使用。
药物剂量：
异丙托溴铵每次
250
～
500
μ
g
，加入
β
2
受体激 动剂溶液作雾化吸入，间隔时间
同吸入
β
2
受体激动剂。

4
．氨茶碱：静脉滴注氨茶碱可作为儿童危重哮喘附加治疗的选择。药物剂
量：
负荷量
4
～
6mg
／
kg(
≤
250mg)
，< br>缓慢静脉滴注
20
～
30 min
，
继之根据年龄持
续滴注维持剂量
0.7
～
1 mg/(kg.h)
，如已用口服氨茶碱者，直接使用维持剂量持
续静脉滴注。亦可采用间 歇给药方法，每
6
～
8
小时缓慢静脉滴注
4
～
6m g/kg
。


5
．硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良 好。药物剂量：
25
～
40mg/(kg.d)(
≤
2
g
／
d)
，分
1
～
2
次，加入
10
％葡萄糖溶液
20ml
缓慢静脉滴注
(20min
以上
)
， 酌情使用
1
～
3 d
。

不良反应包括一过性面色潮红、恶 心等，通常
在药物输注时发生。如过量可静注
10
％葡萄糖酸钙拮抗。


儿童哮喘危重状态经氧疗、全身应用糖皮质激素、
β
2
受体激动剂 等治疗后
病情继续恶化者，应及时给予辅助机械通气治疗。


五、临床缓解期的处理


为了巩固疗效，
维持患儿病情长期稳定，
提高其生命质量，
应加强临床缓解
期的处理。

1
．
鼓励患儿坚持每日定时测量
PEF
、
监测病情变化、
记录哮喘日记。

2
．注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急
药 物以减轻

哮喘发作症状。


3
．病情缓解后应继续使用 长期控制药物，如使用最低有效维持量的
ICS
等。


4
．控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量
ICS
者，尝试在达到并维持哮喘
控制< br>3
个月后剂量减少
50
％。单用低剂量
ICS
能达到控制时， 可改用每天
1
次
给药。联合使用
ICS
和
LABA
者，先减少
ICS
约
50
％，直至达到低剂量
ICS
才考虑停用
LABA
。
如使用最低剂量
ICS
患儿的哮喘能维持控 制，
并且
1
年内无症
状反复，
可考虑停药。
有相当比例的< br>5
岁以下患儿哮喘症状会自然缓解，
因此对
此年龄儿童的控制治疗方案，每年至 少要进行两次评估以决定是否需要继续治
疗。


5
．
根据 患儿具体情况，
包括了解诱因和以往发作规律，
与患儿及家长共同研究，
提出并采取一 切必要的切实可行的预防措施，
包括避免接触变应原、
防止哮喘发
作、保持病情长期控 制和稳定。


6
．并存疾病治疗：
70
％～
80
％哮喘儿童同时患有过敏性鼻炎，有的患儿并存鼻
窦炎及胃食管反流等。
这些共存疾病 可影响哮喘的控制，
需同时进行相应的治疗。