每天只喝牛奶减肥儿童支气管哮喘规范化诊治建议(2020完整版)

2021年2月1日发(作者：上海不孕医院)

儿童支气管哮喘规范化诊治建议（
2020
完整版）




支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，
近期 国内成人哮喘问卷调查显示，我国
20
岁及以上人群哮喘现患率已达
4.2%
，
远超以往预估值。据此推测，
我国儿童哮喘的患病情况有可能高于
目前的预期水平。 当前我国儿科哮喘的诊治虽已取得较大进展，但仍有约
30%
的城市儿童哮喘未能得到及时诊断 ，
并有
20%
以上的儿童哮喘未达到
良好控制。早期诊断、规范化管理和早期 干预是提高儿童哮喘控制水平和
改善预后的重要手段。因此，如何提高哮喘诊断和规范化管理水平，已成
为广大医师及卫生管理相关人员关注的重点。




鉴于 此，参照近年来国内外最新发表的哮喘诊治指南及共识，纳入近
期循证医学证据，
结合国内儿童 哮喘的临床诊治经验及研究数据，
在

儿童
支气管哮喘诊断与防治指南（
2016
年版）

（以下简称指南）的基础上，
对儿童哮喘规范化诊治提出建 议，以期为临床医生更好地管理儿童哮喘提
供帮助。本建议重点列出了需与儿童哮喘鉴别的常见疾病特点 ；对指南中
哮喘诊断和监测的客观指标评估给出了更具体的建议；增加了难治性和重
症哮喘的诊 治流程；以列表的形式细化了哮喘分级治疗方案的选择和降级
治疗的具体路径；进一步强调了医患沟通和 患儿教育的重要性。真诚希望
广大医师在临床实践中多积累经验，针对本建议的内容、形式、指导性、< br>实用性等方面积极反馈建议和意见，为未来编写出更适用于我国临床实践


特点的儿童哮喘诊疗指南提供参考，共同推进儿科医疗服务体系的规范化
建设。


一、概述



1.
定义



哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以
反复发作的喘息 、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）
凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和 严重程度具有随时间而变
化的特点，并常伴有可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍。




2.
发病机制及危险因素


< br>哮喘的发病机制尚未完全明确，目前主要认为，免疫机制、神经调节
机制和遗传机制等多种机制共 同参与了气道炎症的启动、慢性炎症持续过
程及气道重塑。影响儿童哮喘发生、发展和发作严重程度的危 险因素较为
复杂（表
1
）。在众多危险因素中，要进一步关注环境污染物，尤其是细< br>颗粒物（
particular matter,PM
）
2.5
对儿童 呼吸健康的多重负面影响，
环境污染物可加重哮喘儿童症状，增加哮喘急性发作和住院风险。有研究指出，全球
13%
儿童哮喘的发生可能与交通相关的空气污染有关。一项
Meta
分析的结果表明，
肥胖可能是儿童哮喘和喘息发生的重要危险因素。






（一）诊断



儿童 哮喘的诊断主要依赖于临床表现和可逆性气流受限的证据，并排
除可能引起相关症状的其他疾病，哮喘的 临床诊断流程如图
1
所示，具体
诊断标准可参考指南。目前儿科临床中存在的诊断不足 和诊断过度的现象
应引起重视。哮喘临床诊断基于详细询问现病史、特应性疾病史、家族过
敏史 ，并结合临床症状及体检结果。可逆性呼气气流受限的客观依据有利
于提升诊断的准确性，
如抗 哮喘治疗
4~8
周无明显疗效，
在升级用药强度
前，需作进一步诊断评估。< br>



（二）
6
岁以下儿童哮喘高危患儿的早期识别



6
岁以下儿童哮喘的诊断仍是一个具有挑战性的临床问题。目前国外
多使用哮喘危险因素预测 模型判断喘息儿童发生哮喘的概率。如改良哮喘
预测指数（
modified asthma predictive index, mAPI)
，适用于过去
1

年发生过≥
4
次反复喘息≤
3
岁幼儿，预测其学龄期发生哮喘的风险。但 是
现有预测模型都存在一定局限性，普适性不强，临床仍需更简单、无创、
高灵敏度的模型。< br>


我国儿科医师通过建立风险预测模型并结合临床经验，
对建立< br>6
岁以
下儿童哮喘诊断评分系统进行了初步探索，其中主要指标是喘息发作频率
（累计≥

4
次）和可逆性气流受限的证据。该模型需通过多中心、大样本
量 的前瞻性研究，进一步验证和优化。提示儿童哮喘可能的主要临床特征
包括：喘息发作频度；运动相关的 喘息和咳嗽；夜间或固定时间的非特异
性咳嗽；相关症状持续至
3
岁；抗哮喘治疗有效 ，停药后反复。家族过敏
史、个人过敏性疾病史和早期变应原致敏是儿童哮喘发生的危险因素。



（三）鉴别诊断



在作出儿童哮喘的诊断 之前，须排除其他可引起反复咳嗽和（或）喘
息的疾病（表
2
）
[23]。






在儿童哮喘的诊断过程中，要 注意共存疾病的识别。国外有报道原发
纤毛功能障碍、囊性纤维化以及某些自身炎症性疾病可与哮喘并存 ，国内
学者已注意到部分患儿也存在这种情况，其哮喘可表现为难治和（或）重
症。原发纤毛功 能障碍和囊性纤维化患儿多合并有鼻窦炎，因此对于呼吸
道感染后哮喘重度发作或者呈难治性哮喘患儿， 或者哮喘合并鼻窦炎的患
儿，不仅应对这些疾病进行鉴别诊断，也应考虑是否有这些疾病并存。此
外，变应性支气管肺曲霉菌病、嗜酸细胞性多血管炎多以喘息为首发，且
多表现为难治或重症哮喘，故 对于难治和重症哮喘患儿，也应考虑到是否
存在这两种疾病。


（四）辅助检查




1.
肺通气功能检测



是诊断哮喘的重要手段，也是评 估哮喘控制水平和病情严重程度的重
要依据。
全球哮喘防治创议
（
Globa l Initiative for Asthma, GINA
）
强调，
对于所有适 龄儿童
（通常为
5
岁及以上能按要求完成肺通气功能检测的儿
童）在哮喘诊断 及开始控制治疗前，应进行肺通气功能检测并定期随访。
肺通气功能检测的主要指标是一秒用力呼气容积 （
forced expiratory
volume in one second, F EV1
）
占预计值的百分比
（正常为≥
80%
预计值）
及< br>FEV1/
用力肺活量（
forced vital capacity, FVC），近年来
GINA
强调
了
FEV1/FVC
在哮喘诊断和评估 中的重要性。
根据国内相关研究和数据分


析，建议取
0.8为我国儿童
FEV1/FVC
正常值的低限（
lower limit of < br>normal
，
LLN
）。若反复咳嗽和（或）喘息的儿童，肺功能检查显示有 阻
塞性通气功能障碍，需结合病史尽早明确诊断，但是不能单纯以肺功能检
测异常直接诊断哮喘 。哮喘儿童在疾病的不同时期都可能出现程度不同的
肺通气功能改变，常表现为
FEV1
和
FEV1/FVC
的降低。疑诊哮喘儿童出
现肺通气功能降低，应尽可能进行支气 管舒张试验，评估气流受限的可逆
性和严重程度。




肺功能检测注意事项包括：（
1
）检测时机、药物使用、身体状况、
操作过程以及检测 （操作）技术规范与否都会影响测定结果。（
2
）敏感
评价指标的判定：根据临床实践 、我国儿童数据、相关指南，建议以
FEV1<80%
预计值、
FEV1/FVC<0 .8
作为判断儿童哮喘气流受限的重要指
标；虽然小气道功能指标变化的特异性和敏感性不如< br>FEV1<0.80
和
FEV1/FVC
，但其对哮喘患儿肺功能受损的远期转 归有重要意义。
（
3
）在
儿童和成人中均不能以峰流量仪检查替代肺通气功能 检查。（
4
）脉冲振
荡检测是通过计算和分析不同振荡频率下气流阻力参数的分布，间 接反映
通气功能，
测值的变异度大，
应准确理解和评估检测指标的实际临床意义。（
5
）潮气通气功能检查在评价哮喘儿童气流受限中的实际价值尚待进一
步研究。




2.
过敏状态评估





变应原致敏是儿童哮喘发生和发展的主要危险因素，尤其是吸入变应
原的 早期（≤
3
岁）致敏是儿童发生持续性哮喘的主要高危预测因素之一。
建议对疑诊哮喘 的儿童尽可能进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特
异性
IgE
测定，以评估其过敏 状态和识别相关变应原，并有利于协助诊断
及变应原规避措施和特异性免疫治疗方案的制定。




尽管有些研究结果提示过敏性哮喘儿童的血清食物特异性
Ig G
阳性率
高于正常健康儿童，但

儿童过敏性疾病诊断及治疗专家共识

指出，临床
实践中不可仅通过
IgG
和
IgG4
抗体滴度检 测诊断过敏性疾病，也不能作
为进行食物规避或药物治疗的依据。




3.
气道炎症指标检测



可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮（
fractional
exhaled nitric oxide
，
FeNO
）水平等无创检测手 段，评估嗜酸性粒细胞
性气道炎症状况。（
1
）学龄期儿童通常能配合完成诱导痰检查 ，诱导痰
嗜酸性粒细胞水平可在一定程度上反映气道的炎症状态。
（
2
）虽然
FeNO
水平与嗜酸性粒细胞性炎症密切相关，但测得值变异度较大，影响因素众多，
因此在哮喘与非哮喘儿童间
FeNO
水平有一定程度重叠，
并不能有 效
区分不同种类过敏性疾病人群
（如过敏性哮喘、
过敏性鼻炎、
特应性皮炎）
。
因此，
虽然
FeNO
检测是评估气道嗜酸性细胞炎症的重要指标之 一，
但尚
不能将其作为儿童哮喘确诊指标，尤其是单次检测的临床意义有限。但是


在除外干扰因素后，个体
FeNO
的动态检测对判断吸入糖皮质激素
（
inhaled corticosteroid
，
ICS
）治疗效应、 停药时机的选择及监测控制
用药依从性有一定辅助意义。




4.
胸部影像学检查



儿童哮喘胸
X
线片无特异性征象，但是对于诊断困难、治疗后症状控
制不佳的患儿，适时进行胸
X
线 、胸部
CT
等检查，有利于鉴别诊断。




（五）难治性和重症哮喘



儿童难治性哮喘是指虽然接受含中剂 量
ICS
的联合用药方案治疗，仍
未达到良好控制的哮喘。我国指南明确指出，对于难 以控制的哮喘儿童，
要全面分析可能的相关影响因素。具体诊断思路如下：首先，判断临床诊
断 准确与否，并注意与其他可引起咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴
别；其次，判断药物治疗是否充分 ，包括治疗方案的适用性、哮喘儿童用
药的依从性和吸入技术的掌握情况等；再次，判断是否存在诱发哮 喘加重
的危险因素，并进行相关检查判断是否存在未控制的并存疾病；通过排除
上述因素，再结 合儿童的症状控制水平和对在用药物的治疗效应的评估，
最终确定是否为对常用抗哮喘治疗药物不敏感的 重症哮喘（图
2
）。








一旦确诊为难治性哮喘，在排除以上因素的基础上，应尽早考虑采用
多种 药物的联合治疗方案，并定期随访、评估，及时调整治疗方案。


二、病情评估



根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘划分为急性发作期、慢性持续期
和临床缓解期。






1.
哮喘急性发作期的严重度分级



急性发作期是指喘 息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生，或原有症
状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物 、呼吸道感染或治
疗不当所致。≥
6
岁儿童哮喘急性发作严重程度分为轻度、中度、重 度和
危重
4
级。
6
岁以下哮喘儿童的严重度仅分为轻度和重度。



2.
哮喘非急性发作期的病情严重度分级



哮喘非急性发作期的严重度评估包括以哮喘控制水平分级为基础的
临床评 估和以肺通气功能测定为主的功能评估。哮喘控制水平的评估内容
包括，当前哮喘症状控制水平和未来风 险（包括急性发作风险、持续性肺
功能损害风险、缓解药的过度使用和药物相关不良反应风险等）的评估 。
哮喘控制水平又可分为良好控制、部分控制和未控制
3
个等级。肺通气功
能 测定可提供患儿气流受限严重程度的客观指标，并有助于预测疾病的远
期转归，需定期检测。




3.
哮喘临床评估工具



临床常用的有：哮喘控制测试（
asthma control test
，
ACT
）、儿童
哮喘控制测试（
childhood asthma control test, C-ACT
）和儿童呼吸和
哮喘控制测试（
test for respiratory and asthma control in kids,