溶脂手术价格儿童支气管哮喘诊断与防治指南(版)

2021年2月1日发(作者：空腹喝咖啡)

儿童支气管哮喘诊断与防治指南
(2016
年版
) 2016
年
3
月


中华儿科杂志，第
54
卷第
3
期

第
167
页
-
第
181
页


中华医学会儿科学分会呼吸学组
|
《中华儿科杂志》编辑委员会


支气管哮喘
(
以下简称哮喘
)
是儿童时期最常见的慢性气道疾病。< br>20
余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升
趋势。
1990
年全国城 市
14
岁以下儿童哮喘的累积患病率为
%
，
2000
年为< br>%
，
2010
年为
%[1,2,3]
。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想
[4]
，这与
哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关[5]
。众多研究证明，儿童哮喘的早期
干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后。< br>2008
年修订的《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》
[6]
充分体现了
循证医学原则，
对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。
自
2008
年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展，
本指南在
2008
年指南的基础上，参照近 年来国外发表的哮喘防治指南
[7,8,9,10,11]
以及国内的哮喘诊治共识
[ 12,13,14,15,16]
，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验 进行修订，使其更具有实
用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。

【定义】


支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质 性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为
主要临床表现，
常在夜间和
(
或
)
凌晨发作或加剧。
呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特 点，
并常伴有可变的呼气气流受限。

【诊断】


儿童处 于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不
同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。

^

一、儿童哮喘的临床特点


1
．喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期 非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症
状具有以下特征：
( 1)
诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；
(2)
反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；
(3)
时间节律性：常在 夜间及凌晨发作或加重；
(4)
季节
性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；
(5)
可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特
征，有利于哮喘的诊 断与鉴别诊断。

2
．湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病 家族史，增加哮喘诊断的可能性。

3
．哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但 慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性
发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明 显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失
(
沉默肺

，此时通常存在呼吸衰竭的
其他相关体征，甚至危及生命。

4
．哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变 性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化
幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变 异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现


以上特点，结合病史，可协助明确诊断。

二、
<6
岁儿童喘息的特点


喘息是学龄前儿童呼吸系统 疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童
喘息主要有以下两 种表型分类方法。

1
．按症状表现形式分为：


。

(1)
发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后 症状可完全缓解，发作间歇期无症状。
(2)
多
诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种 触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状
(
如夜间睡眠过程中、运动、大
笑或哭闹时
)
。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。

2
．按病程演变趋势分为：


(1)
早期一过性喘息：多 见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育
逐渐成熟，大多 数患儿在生后
3
岁之内喘息逐渐消失。
(2)
早期起病的持续性喘息
(
指
3
岁前起病
)
：患儿主要表现
为与急性呼吸道病毒感染 相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄
期，部分患儿在
12
岁时仍然有症状。小于
2
岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病 毒等感染有关，
2
岁以
上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。
(3)
迟发性喘息
/
哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和
变应性鼻炎， 哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。

但是应该注意，在实际临床工作 中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表
型分类的临床指导意义 尚待探讨
[17]
。

三、哮喘诊断标准


哮喘 的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。

1
．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、 化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通
气
(
如大笑和哭闹
)
等有 关，常在夜间和
(
或
)
凌晨发作或加剧。

2
．发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。

:

3
．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4
．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5
．临床表 现不典型者
(
如无明显喘息或哮鸣音
)
，应至少具备以下
1
项：
(1)
证实存在可逆性气流受限：①支气管舒
张试验阳性：
吸入速效β2
受体激动剂
(
如沙丁胺醇压力定量气雾剂
200
～400
μg)后
15
min
第一秒用力呼气量
(FEV1)
增加 ≥12%；
②抗炎治疗后肺通气功能改善：
给予吸入糖皮质激素和
(
或
)
抗白三烯药物治疗
4
～
8
周，
FEV1
增加≥ 12%；


(2)
支气管激发试验阳性；
(3)
最大呼气 峰流量
(PEF)
日间变异率
(
连续监测
2
周)≥13%[ 7]。

符合第
1
～
4
条或第
4
、
5
条者，可诊断为哮喘。

四、哮喘诊断注意点


1< br>．我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达
30%[2]
。哮喘的 规范控制治疗需要持续较长的
时间，部分患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症状和体征提示哮喘， 包括临床特征较典型的病例，均强调尽
可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依 据，避免诊断不足和诊断过度。

2
．
<6
岁儿童哮喘的诊断线索： 儿童哮喘多起始于
3
岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往
开始 于学龄前儿童。因此从喘息的学龄前儿童中识别出可能发展为持续性哮喘的患儿，并进行有效早期干预是必要的
[18]
。但是目前尚无特异性的检测方法和指标可作为学龄前喘息儿童哮喘诊断的确诊 依据。因此对于临床表现不
典型者，主要依据症状
/
发作的频度、严重程度及是否存在 哮喘发生的危险因素，评估患儿发展为持续性哮喘的可
能性，从而判断是否需要启动长期控制治疗，并依 据治疗反应进一步支持或排除哮喘的诊断。

临床实践中也可以通过哮喘预测指数
(modified asthma predictive index)
和哮喘预测工具
(asthma prediction
tool)
等评估工具
[19,20]
，对幼龄儿童喘息发生持续哮喘的危险 度做出评估。

~

喘息儿童如具有以下临床特点时高度提示哮喘的诊断：< br>(1)
多于每月
1
次的频繁发作性喘息；
(2)
活动诱发的咳 嗽或
喘息；
(3)
非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；
(4)
喘息症 状持续至
3
岁以后；
(5)
抗哮喘治疗有效，但停药后又复
发。
如怀疑哮喘诊断，可尽早参照哮喘治疗方案开始试验性治疗，并定期评估治疗反应，如治疗
4
～
8
周无明显疗效，
建议停药并作进一步诊断评估。另外，大部分学龄前 喘息儿童预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，
对这些患儿必须定期
(3
～
6
个月
)
重新评估，以判断是否需要继续抗哮喘治疗。

五、咳嗽变异性哮喘
(CVA)
的诊断


CVA
是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现。诊断依据：
1
．咳嗽持续
>4
周，常在运动、夜间和
(
或
)
凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；

2
．临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；

3
．抗哮喘药物诊断性治疗有效；

4
．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

-

5
．支 气管激发试验阳性和
(
或
)PEF
日间变异率
(
连续监测< br>2
周)≥13%；

6
．个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。



以上第
1
～
4
项为诊断基本条件。

六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查


(
一
)
肺通气功能检测


肺通气功能检测是诊断 哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为
阻塞性通气功 能障碍，
且为可逆性。
多数患儿，
尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，
常出现
FEV1(
正常≥80%
预计值
)
和
FEV1/F VC(
正常≥80%)[7,15,21]等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可 考虑进行
支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发 试验，评估其气道
反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测
2
周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发
试验阳性，或
PEF
日间变异率≥13% 均有助于确诊
[7]
。

(
二
)
过敏状态检测


吸入变应原致敏是儿童发 展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸
入变应原的早期 致敏(≤3
岁
)
是预测发生持续性哮喘的高危因素
[19]
。因此， 对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，
均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性
IgE
测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于
了解导致哮喘发生和加重的个体危险因 素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强
调过敏状态检测阴性不能作为 排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。

:

(
三
)
气道炎症指标检测


嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮
(FeNO)
水平等无创检查方法进行
评估。

1
．诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：


学龄期儿童通常能配合进行 诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮
喘严重程度以及过 敏状态相关。

2
．
FeNO
检测：


FeNO
水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群
(
如过敏 性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮
炎
)
，且哮喘与非哮喘儿童
FeNO
水平有一定程度重叠，因此
FeNO
是非特异性的哮喘诊断指标。目前有研究显示，
反 复喘息和咳嗽的学龄前儿童，
上呼吸道感染后如
FeNO
水平持续升高
4周以上，
可作为学龄期哮喘的预测指标
[22]
。
另外，也有研究显示， 具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO>50×10－
9(>50
ppb)
提示 吸入性糖皮质激素
(ICS)
短
期治疗反应良好
[23]
。
由于目前缺乏低
FeNO
水平的患儿停用
ICS
治疗后长期转归的研究，因此，
不推荐单纯以
FeNO
水平高低作为决定哮喘患儿是否使用
ICS
治疗，或
ICS
升
/
降级治疗的依据。

虽然尚无 前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和
FeNO
等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中 的确切价值，
但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。



(
四
)
胸部影像学检查


？

哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查 。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮
喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常
(
如血管环 、先天性气道狭窄等
)
、慢性感染
(
如结核
)
以及其他有影 像学
检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部
X
线平片或
CT
检查。

(
五
)
支气管镜检查

< br>反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶 性病变
(
如气道内膜结核、气道内肿物等
)
和先天性结构异常
(如先天性气道狭窄、食管－气管瘘
)
等，应考虑予以支气管镜
检查以进一步明确诊 断。

(
六
)
哮喘临床评估工具


此类 评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试
(As thma
Control
Test
，
ACT)[24]
、
儿童哮喘控制测试
(Childhood
Asthma
Control
Test
，
C
－
ACT
，
适用于
4
～< br>11
岁儿童
)[25]
、
哮喘控制问卷
(Asthma Control Questionnaire
，
ACQ)[26]
和儿童呼吸和哮喘 控制测试
(Test for Respiratory and
Asthma Control in Kids
，
TRACK)[27]
等，应根据患儿年龄和就诊 条件，选用合适的评估工具，定期评估。

【哮喘分期与分级】


一、分期


根据临床表现，哮喘可分为急性发作期
(acutee xacerbation)
、慢性持续期
(chronic persistent)
和临床缓解期
(clinical
remission)< br>。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持
续期是 指近
3
个月内不同频度和
(
或
)
不同程度地出现过喘息、咳 嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗
或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前 水平，并维持
3
个月以上。

/

二、哮喘的分级


哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。

(
一
)
哮喘控制水平的分级


哮喘控制水平的评 估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依据哮喘症状控制水平，分为良好
控制、部 分控制和未控制。通过评估近
4
周的哮喘症状，确定目前的控制状况
(
表1
、表
2)
。以哮喘控制水平为主
导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更 充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因
素评估包括未来发生急性发作 、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风
险评估的重要手段， 启动控制药物治疗前
(
首次诊断时
)
、治疗后
3
～
6
个月
(
获得个人最佳值
)
以及后续定期风险评
估时均应进 行肺通气功能检查。值得注意的是，未启动
ICS
治疗或
ICS
使用不当(
包括
ICS
剂量不足、吸入方法不
正确、用药依从性差
)是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另外，频繁使用短效
β2
受


体激动剂
(SABA)
是哮喘急性发作的危险因素，
过 度使用
SABA(
使用定量压力气雾剂
>200
吸
/
月)
是哮喘相关死亡的独
立危险因素。





$$

(
二
)
病情严重程度分级


哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，
因此通 常在控制药物规范治疗数月后
进行评估。一般而言，轻度持续哮喘：第
1
级或第
2
级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：
使用第
3
级 阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘：需要第
4
级或第
5
级阶梯治疗方案治疗的哮
喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。

(
三
)
哮喘急性发作严重度分级


哮喘急性发作 常表现为进行性加重的过程，
以呼气流量降低为其特征，
常因接触变应原、
刺激物或呼 吸道感染诱发。
其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命， 故应及时对病情做出正确
评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功 能及血氧饱和度等情况，进行严重


度分型，≥6
岁见表
3
，
<6
岁见表
4[6,7]
。





'

【难治性哮喘】


难治性哮喘是指采用 包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效
β2
激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少
3
～
6
个月仍不能达到良好控制的哮喘。

难治性哮喘患儿的诊断和 评估应遵循以下基本程序：
(1)
判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；
(2)
判断药物
治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；
(3)
判断是 否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管
反流、肥胖伴
(
或
)
不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；
(4)
与其他具有咳嗽、呼吸 困


难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；
(5)
反复评估患儿的控制 水平和对治疗的反应
[28]
。相对于成人，儿童激素抵抗
型哮喘的比例更低。因此对 于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。

【治疗】


一、治疗目标
[7,29]

(1)
达到并维持症状的控制；(2)
维持正常活动水平，包括运动能力；
(3)
维持肺功能水平尽量接近正常；
(4)
预防哮
喘急性发作；
(5)
避免因哮喘药物治疗导致的不良反 应；
(6)
预防哮喘导致的死亡。

二、防治原则

哮喘控制治疗应尽早开始
[30,31,32]
。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原 则。治疗包括：
(1)
急性发作期：
快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；
(2 )
慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、
抗炎、降低气道高反 应性、防止气道重塑，并做好自我管理。

:

强调基于症状控制的哮喘管理 模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循

评估－调整治疗－监测

的管 理循
环
[7]
，直至停药观察
(
图
1)
。注重药物 治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回
避、患儿心理问题的处理、生 命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。


图
1

儿童哮喘管理流程图


ICS
：吸入性糖皮质激素，
LTRA
：白三烯受体拮抗剂




三、长期治疗方案


根据年龄分为≥6< br>岁儿童哮喘的长期治疗方案和
<6
岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为
5级和
4
级，从第
2
级开
始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物 可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平(≥6
岁参考表
1
，
<6
岁参考表
2)
，选择第
2
级、第
3
级或第
4
级治疗方案。在各级治疗中，每
1
～
3
个月审核< br>1
次治疗
方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少
3
个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维
持哮喘控制的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或 强化升级
(
越级
)
治疗，直至达到控制。但升级治疗之前首先要
检查 患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病
[ 7]
。

#

在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制 治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效
β2
受体激动剂是目前最有效的缓解药物 ，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物
[12]
。在中重度哮喘，或吸入型速
效< br>β2
受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗 效
[33]
。≥6
岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可 作为控制药物和缓解药物应用
[34]
。

(
一)≥6
岁儿童哮喘的长期治疗方案
(
图
2)

图
2
≥6
岁儿童哮喘的长期治疗方案



ICS
：吸入性糖皮质激素；
LTRA
：白三烯受体拮抗剂；
LAB A
：长效
β2
受体激动剂；
ICS/LABA
：吸入性糖皮质激素< br>与长效
β2
受体激动剂联合制剂；
a
抗
IgE
治疗适 用于≥6
岁儿童

儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者包 括以
β2
受体激动剂为代表的缓解药物和以
ICS
及白三烯调节剂为代表的抗 炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时
调整剂量。
I CS/LABA
联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。

(
二
)<6
岁儿童哮喘的长期治疗方案
(
图
3)




?

图
3 <6
岁儿童哮喘的长期治疗方案



ICS
：吸入性糖皮 质激素，
LTRA
：白三烯受体拮抗剂，
LABA
：长效
β2
受体激动剂；
ICS/LABA
：吸入性糖皮质激素
与长效
β2
受 体激动剂联合制剂


对于
<6
岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治 疗药物是
ICS
，对大多数患儿推荐使用低剂量
ICS(
第
2
级
)
作为初始控
制治疗。如果低剂量
ICS
不能控制症状，优选考 虑增加
ICS
剂量
(
双倍低剂量
ICS)
。无法应用或不愿 使用
ICS
，或
伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂
(LTRA)< br>。
吸入型长效
β2
受体激动剂
(LABA)
或联合制剂尚未在
5
岁及
以下儿童中进行充分的研究。
对于
<6
岁儿童哮喘长 期治疗，
除了长期使用
ICS
和
(
或
)LTRA
，
结合依从性和安全性因
素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量
I CS/SABA[35,36]
。

ICS
的使用对于儿童身高的影响仍然被 关注
[37]
。对于青春前期学龄期轻度－中度持续哮喘儿童，有研究发现
ICS呈剂量依赖的生长受限
[38]
。但是一些研究发现儿童期
ICS
使用并 不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同，
短期的评估不能预测成人时的身高。与严重哮喘带来的风 险相比，激素对身高影响的作用较小。另外，哮喘控制不
良对儿童身高也有不良影响。临床实践过程中需 注意尽可能使用低剂量
ICS
达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的
生长发育状况[38]
。

我国地域广，社会经济发展很不平衡，因此联合治疗方法的选择除了 考虑疗效和年龄因素之外，还需要同时考虑地
区、经济和文化认知的差异。

四、临床缓解期的处理


$$



为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。

1
．鼓励患儿坚持每日定时测量
PEF
、监测病情变化、记录哮喘日记。

2
．注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘 发作症状。

3
．坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期 评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，
直至停药观察。

4
．控制治疗的剂 量调整和疗程：单用中高剂量
ICS
者，尝试在达到并维持哮喘控制
3
个月后 剂量减少
25%
～
50%
。
单用低剂量
ICS
能达 到控制时，可改用每日
1
次给药。联合使用
ICS
和
LABA
者，先减少
ICS
约
50%
，直至达到低剂
量
ICS才考虑停用
LABA
。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且
6
个月～
1
年内无症状反复，可考虑停
药。
有相当比例的
<6
岁哮喘患儿的症状会自然缓解，
因此对此年龄儿童的控制治疗方案，
每年至少要进行两次评估
以决定是否需要继续治疗，经过
3
～
6
个月的控制治疗后病情稳定， 可以考虑停药观察，但是要重视停药后的管理
和随访。如果出现哮喘症状复发，应根据症状发作的强度和 频度确定进一步的治疗方案。如仅为偶尔出现轻微喘息
症状，
对症治疗症状后可以继续停药观察 ；
非频发的一般性喘息发作，
恢复至停药前的治疗方案；
当出现严重和
(或
)
频繁发作，应在停药前方案的基础上升级或越级治疗。
FeNO
、气 道高反应性
(AHR)
监测等气道炎症和功能评估，对
儿童哮喘药物调整和停药评估，
分析治疗效果有一定帮助
[16,39]
。
应选择合适的时机调整控制药物的 剂量和疗程，
避免在气候变化、呼吸道感染、旅行等情况下进行
[40]
。

5
．根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一 切必要的切实可行
的预防措施，包括避免接触变应原、防止哮喘发作、保持病情长期控制和稳定。

6
．并存疾病治疗：半数以上哮喘儿童同时患有变应性鼻炎
[2]
，有的 患儿并存鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食
管反流和肥胖等因素。这些共存疾病和因素可影响哮喘的控 制，需同时进行相应的治疗。对于肥胖的哮喘儿童，建
议适当增加体育锻炼，减轻体重
[41, 42]
。

五、变应原特异性免疫治疗
(AIT)

（

AIT
是通过逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患儿进行反复接触，提 高患儿对此类变应原的耐受性，从而控制或
减轻过敏症状的一种治疗方法
[43]
。< br>
AIT
是目前可能改变过敏性疾病自然进程的唯一治疗方法。
AIT
适用于症状持续、采取变应原避免措施和控制药物
治疗不能完全消除症状的轻、中度哮喘或哮喘合并变应 性鼻炎患儿。应用
AIT
的前提是确定致敏变应原，必须使用
与患儿临床症状有因果关 联的变应原制剂，应通过皮肤试验、特异性
IgE
测定并结合临床病史来确定致敏变应原。目前我国儿童
AIT
所应用致敏变应原的类型主要为尘螨，治疗途径包括皮下注射和舌下含 服。对符合适应证的哮喘
患儿在
AIT
过程中，主张同时进行基础控制药物治疗，并做 好变应原环境控制。皮下注射治疗室应常规配备急救设
施，患儿在每次注射治疗后留院
30 m in
观察是否发生局部或全身速发不良反应，及时处理各级速发局部或全身不
良反应，并对后续 注射剂量进行调整。
AIT
治疗疗程
3
～
5
年，可改善哮喘 症状、减少缓解药物应用需求、降低
ICS
的每日需用剂量、减少急性哮喘发作。在疾病过程的 早期开始治疗可能改变其长期病程，预防新增致敏变应原，但
对肺功能的改善和降低气道高反应性的疗效 尚需进一步临床研究和评价。



六、急性发作期治疗


儿童哮喘急性发作期的治疗需根据患儿年龄、发作严重程度及诊疗条件选择合适的初始治疗方案，并连续 评估对治
疗的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。哮喘急性发作需在第一时间内予以及时恰当的治疗 ，以迅速缓解气道
阻塞症状。应正确指导哮喘患儿和
(
或
)
家长在出 现哮喘发作征象时及时使用吸入性速效
β2
受体激动剂，建议使用
压力定量气雾剂经储 雾罐
(
单剂给药，连用
3
剂
)
或雾化吸入方法给药。如治疗 后喘息症状未能有效缓解或症状缓解
维持时间短于
4 h
，应即刻前往医院就诊。

哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮 喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难加重者，
称为哮喘持续状态；
如支气管阻塞未及 时得到缓解，
可迅速发展为呼吸衰竭，
直接威胁生命
(
危及生命的哮喘发作< br>)
。
儿童哮喘急性发作期的医院治疗流程详见附件
1
。
1
．氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在
>[7,8]。

2
．吸入速效
β2
受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的 一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。
可使用氧驱动
(
氧气流量
6
～
8 L/min)
或空气压缩泵雾化吸入
[8,12]
，药物 及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，
体重≤20 kg，每次
mg
；体重
>20 kg
，每次
5 mg[8,12]
；第
1
小时可每
20
分钟
1
次，以后根据治疗反应逐渐延长
给药 间隔，
根据病情每
1
～
4
小时重复吸入治疗
[8,12]< br>。
如不具备雾化吸入条件时，
可使用压力型定量气雾剂
(pMDI)
经 储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用
4
～
10
喷
(<6
岁3
～
6
喷
)[7,8]
，用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起 效的
LABA(
如福莫特罗
)
也可在≥6
岁哮喘儿童作为缓解药物使 用，但需要和
ICS
联合使用
[7,12]
。经吸入速效
β2
受体
激动剂及其他治疗无效的哮喘重度发作患儿，可静脉应用
β2
受体激动剂。药物 剂量：沙丁胺醇
15
μg/kg
缓慢静
脉注射，持续
10 min
以上；病情严重需静脉维持时剂量为
1
～2 μg/(kg·min)[≤5 μg/(kg·min)][8]。静脉应
用
β2
受体激动剂时容易出现心律失常和低 钾血症等严重不良反应，使用时要严格掌握指征及剂量，并作必要的心
电图、血气及电解质等监护。
3
．糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可 以减轻疾病的严重度，给
药后
3
～
4 h
即可显示明显的疗效
[6,8]
。可根据病情选择口服或静脉途径给药。

}

药物及剂量：
(1)
口服：
泼尼松或泼尼松龙
1
～2
mg/(kg·d)，
疗程
3
～
5
d[7,8]
。
口服给药效果良好，
副作用较小，
但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采 用静脉途径给药。
(2)
静脉：注射甲泼尼龙
1
～2 mg/(kg·次
)
或
琥珀酸氢化可的松
5
～10 mg/(kg·次
)
，根据病情可间隔
4
～
8 h
重复使用
[6,8]
。若疗程不超过
10 d
，可无需减量
直接停药
[7,8]
。
(3)
吸入：早期应用大剂量
ICS
可能有助于哮喘急性发作的控制
[7]
，可选用雾化吸入布地奈德悬
液
1
mg/
次，或丙酸倍氯米松混悬液
mg/
次，每
6
～8
小时
1
次
[13]
。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖 皮质
激素治疗，以免延误病情
[6,7,8]
。

4
．抗胆碱能药物：
短效抗胆碱能药物
(SAMA)
是儿童哮喘急性发作联合治疗的组 成部分，
可以增加支气管舒张效应，
其临床安全性和有效性已确立，尤其是对
β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：
体重≤20 kg，异丙托溴铵每次
250 μg；体重
>20kg
，异丙托溴铵每次
500 μg，加入
β2
受 体激动剂溶液作雾化
吸入，间隔时间同吸入
β2
受体激动剂
[6]
。 如果无雾化条件，也可给予
SAMA
气雾剂吸入治疗
[12]
。
< br>5
．硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁
25
～40
mg/(kg·d)(≤2
g/d)，分
1
～