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蓓舒宁药历书写范例(刘娟)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 16:41

-不孕检查

2021年2月1日发(作者:肩胛)












建立日期:
2010

10

10


建立人:

××

姓名


××

性别



出生日期

1966

8

4


住院号

0649024-1
入院时间:
2010

10

10


籍贯:哈尔滨市

联系方式

身高
(cm)
血型

民族:汉族






180
AB


体重
(kg)
出院时间:
2010

10

21


工作单位:无

90
体重指数


27.8kg/m
2


血压
(mmHg)

200/140
不良嗜好
(烟、酒、药物依赖)

吸烟史
10
年,
30

/
天,饮酒史
20
年,每次少量< br>
既往病史
:高血压
1
年余

既往用药史
: 未长期规律口服降压药,曾服替米沙坦(
40mg

qd

po)半年

家族史
:否认家族传染性及遗传性疾病史

过敏史
:否认药物、食物等过敏史

药物不良反应及处置史
:否认药物不良反应史

入院诊断

1
.
脑梗死、
2
.
高血压

出院诊断
:< br>1
.
脑梗死、
2
.
高血压
2
级(很高危组)

临床诊断要点


1
.
男患,
44
岁,既往高血压
1
年余

2
.
以“头痛
20
小时,头晕
1
小时”入院

3
.
查体:血压:
200/140mmHg
,神清言明,颅神经 查体无著征,四肢肌力、肌张力正常,

病理征未引出,感觉对称,右上肢共济运动差

4
.
辅助检查:头
MRI
示右侧小脑半球新鲜腔梗灶










治疗原则:

1
.
降纤、抗血小板聚集治疗

2
.
改善脑血循环

3.
保护脑组织

4.
控制血压

5.
对症支持治疗


1
主要治疗药物:


0.9%
氯化钠注射液
100ml+< br>依达拉奉注射液
(必存)
30mg qd ivgtt

2010.10.10-2011.10.21


硝苯地平控释片(拜新同)
30mg

qd

po


















2010.10.10-2011.10.21


5%
葡萄糖注射液
250ml+
疏血通注射液
6ml

qd

ivgtt








2010.10.10-2011.10.21


5%
葡萄糖注射液
250ml+
银杏达莫注射液
(亿新威)
20ml qd ivgtt

2010.10.10-2011.10.21


0.9%
氯化钠注射液
250ml+
巴曲酶注射液
10BU

st

ivgtt

















2010.10.10
5%
葡萄糖注射液
250ml+
乌拉地尔注射液
(利喜定)
50mg st ivgtt

2010.10.10-2011.10.10


盐酸氟桂利嗪胶囊
(
奥力保克
)10mg

qd

po

















2010.10.11-2011.10.21


养血清脑颗粒
4g

tid

po

































2010.10.11-2011.10.21


0.9%
氯化钠注射液
100ml+
巴曲酶注射液
5BU

st

ivgtt












2010.10.12

10.15
阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)
100mg

qd

po













2010.10.17-2011.10.21




















2010.10.10



















首次病程记录




诉:

头痛
20
小时,头晕
1
小时。


现病史:

该患入院前
20
小时睡眠出现头痛,呈搏动性疼痛,无法 入睡,疼痛位于右侧
枕部,呈阵发性

,每次头痛约
3~5
分钟渐缓 解,发作
4
次,该患入院前
1

时出现头晕,
伴视物晃动,
自觉右手麻木感,
右上肢活动不灵,
尚可持物抬举,
自觉右下肢无力,在入院 过程中患者出现恶心呕吐
1
次,呕吐物为胃内容物,
患者头晕后出现头痛,约出现15
分钟渐缓解,性质如前,病程中患者无视物
模糊,视物双影,无语笨,无发热。





体:

神清言明,双侧同瞳等大同圆
2.5mm
,光反射正常,双眼各向运动自如,示
齿伸舌居中,四肢肌力肌张力正常, 双侧感觉对称,右上肢共济运动差,病理
征未引出。


辅助检查:

1
.血常规、尿常规:正常

2
.离子、肾功:正常

3
.凝血象:纤维蛋白原:
2.05g/L


2
4.
空腹血清葡萄糖:
GLU7.44

mmol/L

3.90-6.10


5
.肝功:丙氨酸氨基转移酶(
ALT


71

U/L(0-40)
6.

CT
未见异常










7.

X
线:心肺未见异常

8
.头
MRI
:右侧小脑半球新鲜腔梗灶



临床初步诊断:



用药方案:

1
.
0.9%
氯化钠注射液
100ml+
依达拉奉注射液(必存)
30m g

qd

ivgtt


2
.
5%
葡萄糖注射液
250ml+
疏血通注射液
6ml

qd

ivgtt
3
.
5%
葡萄糖注射液
250ml+
银杏达莫注射液(亿新威)
20ml

qd

ivgtt
4
.
5%
葡萄糖注射液
250ml+
乌拉地尔注射液(利喜定)
50mg

st

ivgtt
5
.

硝苯地平控释片(拜新同)
30mg

qd

po
















6
.
0.9%
氯化钠注射液
250ml+
巴曲酶
10BU

st

ivgtt

用药方案分析:

患者处 于脑梗死急性期,应积极给予降纤、脑保护、改善脑血循环,防治疾病进展
治疗。患者血压高,血压为< br>200/140mmHg
,因此,宜应给予缓慢降压治疗。



药物治疗监护计划:

1.
对患者及家属进行用药教育,告知各药物的用药 目的、用法用量、用药注意事项,
提高患者用药依从性。


2.
加强中药注射液在临床的安全应用

疏血通为中药注射剂,用药前应严格用药适应症, 询问用药过敏史,严禁与其它药
物混合使用,在用药过程中应缓慢给药,密切观察用药反应,特别是开始 用药的
30
分钟,若发现异常,立即停药,采用相应措施。

3.
加强巴曲酶应用监测

用药前及治疗期间应监测患者血纤维蛋白原,若用药前血纤维蛋 白原浓度低于
1g/L
应禁用,用药过程中密切监测血压、心电、呼吸
6
小时 ,静脉滴注应在
1
小时以上。

4.
应用依达拉奉注射液(必存) 期间应注意监测肝肾功,药液配制时必须用生理盐水
稀释
(
与各种含有糖分的输液混合 时,可使依达拉奉的浓度降低
)
,静脉滴注应在
30
分钟内滴完。

5.
注意观察患者血压水平。

2010.10.11
主诉:



3

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