顺德骨科医院脊髓型颈椎病

2021年2月1日发(作者：广州男科)
一、症状

1
、锥体束征为
脊髓
型
颈椎病
的主要特点，其产生机制是由于致压物对锥体束
(
皮质脊髓束
)
的直接压迫或 局部血供减少所致。临
床上多先从
下肢无力
、双腿发紧
(
如缚绑腿< br>)
及抬步沉重感等开始，渐而出现足踏棉花、抬步打漂、跛行、易跪倒
(
或跌倒
)
、足尖
不能离地、步态拙笨及束胸感等症状。检查时可发现反射亢进、
踝阵 挛
、髌
阵挛
及
肌肉萎缩
等典型的锥体束症状。
腹壁反射及
提睾反射
大多减退或消失，手部持物易坠落
(
表示锥体束深部已受累< br>)
。最后呈现为
痉挛
性
瘫痪
。

锥体束在髓 内的排列顺序，从内及外依序为颈、上肢、胸、腰、下肢及骶部的神经纤维，视其受累的部位不同可分为以下三种
类型：

(1)
中央型
(
上肢型
)
：是锥体束深部先被累及，因该神经纤维束靠近中央管处，故又称为中央型。症状先从上肢开始，之后方波及< br>下肢。其病理改变主要是由于沟
动脉
受压或遭受刺激所致，如一侧受压，表现为一侧症状
;
双侧受压，则出现双侧症状。

(2)
周围型
(
下肢型
)
：指压力先作用于锥体束表面，使下肢先出现症状。当压力持续增加波及深部纤维时， 则症状延及上肢，但其
程度仍以下肢为重。其发生机制主要是椎管前方骨赘或
脱
出的髓 核对硬膜囊前壁直接压迫的结果。

(3)
前中央血管型
(
四肢型< br>)
：即上、
下肢同时发病者，主要是由于脊髓前中央动脉受累所引起，通过影响该血管的 支配区造成脊髓
前部缺血而产生症状。本型的特点是患病快，经治疗痊愈亦快
;
非手术 疗法有效。

以上三种类型又可根据症状的轻重不同而分为轻、中、重三度。轻度指症状出现早 期，虽有症状，但尚可坚持工作
;
中度指已失
去工作能力，但个人生活仍可自理
;
如已卧床休息、不能下地及失去生活自理能力，则属重度。一般重度者如能及早除去致压物，
仍有恢复的希望。但如继续发展至脊髓出现
变性
甚至
空洞形成
时，则脊髓功 能难以获得逆转。

2
、肢体麻木主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列 顺序与前者相似，自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部
的神经纤维。因此，其出现症状的部位及分 型与前者相一致。

在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与
触觉
纤维分布不同，因 而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全
正常。此种分离性
感觉障碍
，易与
脊髓空洞症
相混淆，临床上应注意鉴别。

二、反射障碍

(1)
生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反 射出现相应的改变，包括上肢的
肱二头肌反射
、
肱三头肌反射
和桡骨
骨膜反射，以及下肢的膝跳反射和跟腱反射，多为亢进或活跃。此外，腹壁反射、提睾反射和
肛门反射< br>可减弱或消失。

(2)
出现病理反射：以
Hoffmann
征及
掌颏反射
出现的阳性率为最高
;
病程后期，踝阵挛、髌阵挛及
B abinski
征等均可出现。

4
、自主
神经症
状临床上 并非少见，可涉及全身各系统，其中以
胃
肠道、心血管及泌尿系统为多见，且许多患者是在减压 术后症
状获得改善时，才追忆可能系颈椎病所致。可见，术前如不详细询问，常常难以发现。

5
、排便、排尿功能障碍多在后期出现，起初以
尿急
、
膀胱
排空不良、
尿频
及
便秘
为多见，渐而引起
尿潴留
或
大小便失禁
。

6
、
屈颈试验
?
此种类型最怕屈颈 动作。如突然将头颈前屈，由于椎管内有效间隙突然减小，致使脊髓处于容易遭受激惹的敏感
状态，在患 有
脊髓型颈椎病
者，其双下肢或四肢可有
触电
样感觉。此主要是由于，在前屈 情况下，不仅椎管容积缩小，且椎管
前方的骨性或软骨性致压物可直接撞击脊髓及其血管，与此同时，硬 膜囊后壁向前方形成的张压力亦加重了对脊髓的压应力。

本型的主要诊断依据为：

1
、临床上具有
脊髓受压
表现分为中央型、周围型及中央血管型。三者又可分 为重、中、轻三度。

2
、
影像学检查可显示椎管矢状径狭窄、
椎节 不稳
(
梯形变
)
、
骨质增生
(
骨刺形成
)
、
硬膜囊受压征及脊髓信号异常等各种影像学所
见。

3
、 除外其他疾患包括肌
萎缩
性脊髓侧索
硬化症
、脊髓空洞症、脊髓痨
(
梅毒
晚期
)
、
颅底凹陷症
、多发性
神经炎
、
脊髓肿瘤
、继
发性粘连性脊蛛
网膜炎
、
共济失调
症及
多发性硬化
症等。注意，两种以上疾患共存的病例，临床上常可发现。

4
、其他可酌情选择
腰椎
穿刺、
肌电图
及诱发电位等检查来协助诊断 及鉴别诊断。

一、发病原因

由于先天性、动力性、机械性等因素对
脊髓
及伴行血管产生压迫刺激而致病。

二、发病机制

在
颈椎病
情况下引起
脊髓受压
(< br>或刺激
)
的病理机制主要有以下四种：

1.
先天性因素先天 性因素主要指颈椎椎管发育性狭窄。
从病因学角度来看，
其是后述三者的病理解剖学基础。除非占位性病变体
积过大
(
例如骨赘、肿瘤及碎骨片等
)
，大椎 管者的
脊髓型颈椎病
发病率明显地较颈椎椎管狭窄者为低，即使出现症状，也多较轻
微 ，且易于治愈。

2.
动力性因素动力性因素主要是指椎节的不稳与松动、后纵韧带的 膨隆与内陷、髓核的后突、黄韧带的前凸，以及其他有可能突
向椎管、对脊髓致压，而又可因
体 位
的改变而能够消失或减轻者。

3.
机械性因素机械性因素指
骨质 增生
、
骨刺形成
及髓核
脱
出等，
包括局部或蛛网膜下隙形成 粘连无法还纳者。
这些因素大多是在
先天性及动力性因素基础上而对脊髓形成持续压迫。

4.
血管因素脊髓血管及其血供量像脑部血管一样，具有十分惊人的调节能力，以维持脊髓 在各种复杂活动中的血供
;
其正常与异
常状态的供血量可以相差
20
倍左右。如果某组血管遭受压迫或刺激时，则可出现
痉挛
、狭窄甚至
血栓形成
，以致减少或中断了
对脊髓的血供。视缺血的部位不同，在其相应的支配区表现出各种脊髓缺
血 症
状，严重者则有可能出现不可逆转的后果。在临
床上具有代表性的
脊髓缺血
表现包括：
脊髓前中央
动脉
受压引起的四肢
瘫痪
(
以下肢为 重
)
，
沟动脉受压引起脊髓中央管前方缺血，
出现上肢瘫痪
(
也可波及下肢
);
软脊膜缺血，引起脊髓刺激症状
;
以及因大根动脉受阻所 引起的脊髓
变性
等。此种在临床上难以被
察觉的因素，实际上对脊髓的病理生理改变起 着重要作用。例如，在手术时仅仅摘除脱出的髓核，
四肢瘫痪
症状可迅速减轻甚
至消失 ，而如此惊人的速度只能用血管因素来加以解释。因此，在临床上应充分估计血管因素的重要作用，此对手术时机 的选
择与判定亦具有重要意义。

以上四方面因素易使处于骨纤维管道中的脊髓组织遭 受刺激与压迫。早期，多系在椎管狭窄的基础上由于动力性因素对脊髓本
身或脊髓前动脉、沟动脉等造成 刺激，出现肌张力升高、反射亢进及感觉
过敏
等症状，并具有较大的波动性。而后期，由于致< br>压因素以机械性
(
骨赘等
)
为主，对脊髓的压力持续不消，不仅症状与 体征日渐加重，且可形成难以逆转的后果。

一、检查

1
、
X
线平片及动力性侧位片主要表现为：

(1)
椎管矢状径大多小于正常：按比值计算，椎体与椎管矢状径比值大多在
1
∶
0.75
以下
;
绝对值也多小于
14mm
，约半数病例在
12mm< br>以下。

(2)
梯形变：病程较短的病例，大多系因突出或
脱
出的髓核及椎节不稳所致。因此，在动力性侧位片上患节椎体间关节可显示明
显的梯形变，其出现时间较
MRI
技术检查阳性所见的时间为早。同样，在已有
骨刺形成
的病例，其邻节 在出现骨刺之前亦先从
梯形变
(
椎节不稳
)
开始。

(3)
骨刺形成：约
80%
左右的病例于患节椎体后缘有较明显的骨刺形成，其矢状 径可为
1
～
6mm
或更长，一般以
3
～
5mm者居
多。

(4)
其他改变：某些病例可伴有后纵韧带
钙化、先天性椎体融合
(
以颈
3
～
4
为多
)
及前纵韧带钙化等异常所见。此种异常与本型症
状的发生与发展亦有密切关系。

2
、
MRI
技术
MRI
图像如一幅
脊髓
及其周围组织 的纵向剖面解剖图，可使局部的病变一目了然，所以每个病例均应争取选用，
这不仅对
颈椎病< br>的诊断、分型至关重要，且为手术的决定、手术部位的判定及术式的选择等都具有重要意。
3
、其他包括
CT
检查
、脊髓造影等对本型的诊断均有作用，可酌情选择 。

一、鉴别

脊髓
型
颈椎病
是以运动障碍为主的 疾患，易与神经内科多种疾病相混淆，尤其是运动神经元受侵犯的病症，应注意认真鉴别，
两者不仅治疗 方法明显不同，且预后悬殊较大。临床上经常遇到的主要为以下多种疾患。

1
、肌
萎缩
型脊髓侧索
硬化症

(1)
概 述：本病属于运动神经元疾患中的一种类型，其病因至今尚不明了。在临床上主要引起以上肢症状重于下肢的四肢 性
瘫痪
，
因此易与
脊髓型颈椎病
相混淆。本病目前尚无有效的
(
甚至在术中即可发生
)
疗法，预后差，手术可加重病情或引起死亡
;而脊髓
型颈椎病患者则需及早施术，故两者必须加以鉴别，以明确诊断及选择相应的治疗方法。
(2)
鉴别要点：

①年龄特点：脊髓型颈椎病患者多在
45
～
50
岁以上，而本病发病年龄较早，常在
40
岁前后起病，年轻者 甚至
30
岁左右。

②
感觉障碍
：本病一般均无感觉障碍， 仅部分病例可有感觉异常主诉
;
而在颈椎病患者，当引起
脊髓受压
出现运动障 碍时，则均
伴有感觉障碍症状与体征。

③起病速度：颈椎病发病较慢，且多伴有一定 诱因
;
而本病则多无任何原因突然发病，常先从肌
无力
开始，且病情发展快。

④肌萎缩情况：本病虽可发生于身体任何部位，但以上肢先发者为多，尤以手部小肌肉明显。 大、小鱼际肌和蚓状肌萎缩，掌
骨间隙凹陷，双手可呈鹰爪状，并迅速向前臂、肘部及肩部发展，甚至引 起颈部
肌肉无力
与萎缩。故对此类病例应常规检查
胸
锁乳突肌
、肩胛 提肌及颈部肌群以判定有无萎缩征。而颈椎病由于以颈
5
～
6
、颈
6
～
7
及颈
4
～
5
处多见，故肌肉受累水平罕有超过肩部以上者。

⑤自主
神经症
状：本病少有出现此症状者，而在脊髓型颈椎病患者常可遇到。

⑥
发音障碍
：当侧索
硬化
波及延髓时
(
可在起病时 出现，但多见于本病的后期
)
，可出现发音含糊，渐而影响
咀嚼肌
及吞
咽
动作。
而脊髓型颈椎病患者则无此症状，只有当病变波及椎
动脉
时方有轻 度发音障碍。

⑦椎管矢状径：本病时多属正常，而脊髓型颈椎病患者则显示较明显的狭窄征。

⑧脑脊液检查：颈椎病患者多有不完全性阻塞及脑脊液生化检查异常等，而本病时则多属正常。

⑨脊髓造影：本病均属阴性，而颈椎病患者则有阳性所见。

⑩其他：包括本病各期所 特有的
肌电图
征、肌肉活组织检查以及
CT
和
MRI
检查等 ，均有助于本病与脊髓型颈椎病的鉴别诊断。

本病的预后较差，目前尚无有效措施阻止本病的 进展，多在起病后数年至十余年死于各种并发症或呼吸障碍。

2
、原发性侧索硬化症 本病与前者相似，惟其运动神经元
变性
仅限于上运动神经元而不波及下运动神经元，较前者为少 见。主要
表现为进行性、
强直性
截瘫
或四肢瘫，
无感觉及
膀 胱
症状。
如病变波及皮质延髓束时则可出现假性
延髓性麻痹
(
假性球
麻痹
)
征象。
鉴别要领与前者一致。

3
、
进行性脊肌萎缩症
?
进行性脊肌萎缩症是指神经元变性限于脊髓前角细胞而不波及上运动神经 元者。肌萎缩症先局限于一部
分肌肉，渐而累及全身，表现为肌无力、肌萎缩及肌束颤动，强直征不明显 。鉴别诊断要领亦与肌萎缩型脊髓侧索硬化症相似。

4
、
脊髓空洞症

(1)
概述：本病与延髓空洞症均属慢性 退行性病变，以髓内
空洞形成
及胶质
增生
为特点。其病程进展缓慢，早期影响 上肢，呈节
段性分布。当空洞逐渐扩大时，由于压力或胶质增生不断加重，可使脊髓白质内的长传导束也 被累及。本病临床上易与脊髓型
颈椎病混淆。

(2)
鉴别要点：

①感觉障碍：本病早期为一侧性
痛觉
及温度感觉障碍。当病变波及前连合时，则可有双 侧手部、前臂尺侧及部分颈、胸部的痛、
温觉丧失
，而
触觉
及深感觉则基本正 常，此现象称为
感觉分离性障碍
。颈椎病患者则无此种现象。

②营养性障碍 ：由于痛觉障碍，不仅可在局部引起
溃疡
、
烫伤
、皮下组织增厚及排汗功能障 碍等病变，且可在关节处引起过度
的增生及磨损性改变，甚至出现超限活动而无痛感，此称为夏科关节。 应注意与因脊髓痨所致者鉴别
(
主要根据冶游史、病史及
血清
梅毒
反 应等
)
。

③其他：尚可参考其他体征、年龄、颈椎
X
线平 片、颈椎椎管矢状径测量及
腰椎
穿刺等检查。
MRI
、
CT
或脊髓造影等检查，有
助于对本病的确诊。