武当山休闲社区血液透析流程图

2021年2月1日发(作者：罗湖男科医院)

血液透析流程

.
血液透析的适应症

（一）慢性肾功能衰竭（

ICD-10
：
N18.903
）

1.
一般指征

①

有明显尿毒症症状。

②

BUN>=35.7mmol/L
或

Scr>=884umol/L
，

Ccr
为

10ml/min
左右。

③

水潴留，尤表现为容量性高血压和充血性心力衰竭。

④

严重贫血，血球容积（
HCT
）在
15%
以下。

2.
早期指征

①

病情急性发作，肾功能迅速恶化。

②

合并糖尿病肾病，结缔组织性肾病。

③

高龄患者

3
紧急指征

①

科药物治疗难以控制或纠正的高血钾（

>=6.5mmol/L
）、代性酸中毒（血浆

HCO
3
-
<=10mmol/L
）或高血压。

②

高度水肿伴心衰、肺水肿或脑水肿。

③

并发尿毒症心包炎、脑病，或有明显出血征象。

（二）急性肾功能衰竭（

ICD-10
：
N17.901
）

1.
急性肺水肿。

2.
无尿或少尿

>2
天伴高分解代状态：每日

BUN
上升

>=14.3mmol/L
，或

Scr
上

升

>=177umol/L
，或血清钾上升

1~2mmol/L
，或血浆

HCO
3
-
下降

2~5mmol/L
。

3.
血清钾

>6.5mmol/L
或心电图有高钾血症表现者。

4.
明显尿毒症中毒症状：频繁恶心呕吐、意识障碍等


（三）

.
急性药物或毒物中毒

1.
对水溶性、血浆蛋白结合较少的小分子药物或毒物中毒。

2.
伴发急性肾功能衰竭。

3.
中毒症状严重：低血压、低体温、呼吸衰竭、重度昏迷。

4.
患者原有肝病或肾病，解毒功能障碍

（四）

.
其它：如高钙血症、高尿酸血症、高镁血症、梗阻性黄疸患者的术前准备。

二血液透析的并发
症

（一）、急性并发症

1.
失衡综合征：系在透析过程中或透析结束不久，出现以神经系统为主征的综合征，轻症者
仅有焦虑不安、
头痛，有时伴有恶心呕吐、视力模糊、血压升高。随症状加重，可有肌肉

阵挛、震颤、失定向、嗜睡，进
一步可出现意识障碍、癫痫样大发作、昏迷甚至死亡。多

见于超滤过快、过多以及高流量透析时。防治措施：①首次透析时间缩短至

3
小时，使血

尿素氮下降
30%
左右为宜；②适当提高钠浓度（
140mmol/l
）和葡萄糖浓度（
2g/l
）；③
开始
30-60
分钟< br>适当降低血流量，超滤脱水不可过多过快。④对症状轻者可用

50%
葡萄

糖

40-60ml
或

20%
甘露醇

100-250ml
静脉注射，并减少负压流量，严密观察心率、心

律、血压和呼吸
改变；若出现癫痫样发作，可用安定

合征是应停止透析，及时抢救。

10mg
静脉注射。出现严重失衡综

2.
心血管并发症：①低血压：为最常见的并发症，主要因超滤速度快和超滤量过多等引起。
血容量不足，服
用降压药、长期低钠饮食、血浆渗透浓度低、长期使用醋酸钠透析液，特

别在心功能减退和低氧血症患者
易出现。发现低血压时，即取平卧位、降低血流量，减少

或停止超滤，并予以吸氧。血容量不足等一般经
补充生理盐水或右旋糖酐即可迅速纠正，< br>
无效时给予白蛋白及血浆，以致加用升压药。若处理无效，应停
止透析。预防透析中低 血

压发生的措施有适当提高透析液钠浓度，

降低透析液温度和减少负压，

每次透析超滤量应


不超过体重

4%-5%
，透析间期体重增加不超过

1kg/d
，透析前不给降压药。

②心力衰竭：

透析过程中，发生心衰者较罕见。主要见于原有高血压、心脏扩大、心功能减退和贫血明
显者；在透析过
程中由于寒战、高热等透析反应或输液、输血反应诱发；或透析过程中发

生心肌梗塞。处理上，去除诱因
外，对容量过多引起者，可改用单纯超滤，对非容量负荷

引起者应停止透析。③心包炎：是少见但极为严
重的并发症，凡是透析中突然出现心包填< br>
塞征象，如低血压、心界显著扩大、心音遥远等表现，应疑有此
并发症，及时停止透析 ，

必要时心包穿刺引流，同时准备腹膜透析。④严重心律失常：常见原因有高钾血
症 、低钾

血症。高钾血症见于透析意外引起的溶血，以及透析前进食高钾食物、无尿、少尿、服用

ACEI
降压药及透析不充分的患者。高钾血症引起的心律失常多表现为高度窦房阻滞、房

室交界性心律、

室性
自身心律或严重房室传导阻滞并束支传导阻滞。

透析中发生低钾血症

性快速性心室异位节律较为罕见。

⑤高血压：

透析中血压突然升高多见于过多或过快超滤、

失衡综 合征、高钠或紧恐惧，特别多见于原有
高血压者。⑥脑出血：维持性血透患者的主

要 死亡原因之一。主要由高血压及抗凝引起，临床表现与非透
析患者脑出血类似，治疗亦

相同。⑦心脏骤停：为少见而严重并发症。原因有：严重溶血；心力衰竭、急
性肺水肿；

出血性心包填塞；超滤过多血压突然下降引起循环功能衰竭，未及时发现；空气栓塞；维

持
性血液透析患者原有低钙血症，

透析中快速输入含枸橼酸的血液，

加重缺钙引起心肌抑

制；出血、脑出
血；严重透析失衡综合征。及时停止透析，寻找原因。

3.
急性溶血：多由透析液失常及透析机故障引起，如果透析液低渗、温度过高、氯和氯胺或
硝酸盐含量过高
等，其它还见于异型输血，消毒剂残留等。急性溶血时患者出现回血静脉

疼痛、胸闷、心悸、气促、烦
燥，可伴严重腰痛及腹部痉挛，严重者有发冷、寒战、血压

下降、心律失常、

血红蛋白尿甚至昏迷。

透
析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿。

少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重。

发现溶血应及时
停止透析，

透析器及管道中血液不

宜回输体，及时处理高钾血症和贫血。


4.
出血：

5.
空气栓塞：由于透析机有完善的监控措施，空气栓塞很少发生，多由操作失误或管道破损

引起。一次进
入

5ml
以上空气即可引起明显栓塞症状，坐位时主要引起脑栓塞，卧位时

主要引起肺动脉高 压及急性右
心衰，也可出现冠脉栓塞或脑栓塞，体查闻及心脏搅拌音。

6.
发热：在透析开始不久即出现畏寒、高热者，多由于①透析管道冲洗不干净；②透析器装
置灭菌时间不
够或透析槽中细菌繁殖产生毒素；③透析中输血、输液反应等。可立即给予

异丙嗪

25mg
或哌替啶
(
杜
冷丁
)
25mg
肌肉注射，反应严重时应终止透析。一般在透

析

1-2
小时后出现发热者，

其原因多见于透
析器的消毒剂冲洗不净，

控温系统故障或动静

脉穿刺部位感染。

7.
肌肉痛性痉挛：多见于透析时低血压，超滤过多。处理上对非低血压所致者，以高渗盐水

或高渗葡萄糖
治疗，静脉注射高渗盐水
(
10%20ml
)
，可控制症状，对非糖尿病患者给予

高渗葡萄糖为宜
(
50%40ml
)
。提高透析钠浓度至

140mmol/l
，可预防肌肉痉挛的发生。

(
二
)

透
析远期并发症

1.
贫血：血色素低于

110g/l
，

EPO
是治疗肾性贫血的主要手段，

HCT
达到

30~33%
时可减少剂
量并保持

HCT
于此值，其它治疗包括加强透析，补充造血原料，减少透

析失血等，严重贫血可少
量输血。

2.
继发性甲旁亢与肾性骨病：骨活检是诊断肾性骨病的金指标。治疗主要是补充活性维

生素
D
3
，其它还可行血液灌流及手术切除甲状旁腺等。

3.
透析脑病：表现为注意力障碍、淡膜、妄想、智力衰退，重者有语言和运动障碍，甚

或痉挛，

痴
呆，

深浅感觉障碍，

晚期少数患者出现运动障碍甚至弛缓性瘫痪，

低血压，

性功能紊乱，汗腺分
泌失调，胃肠功能紊乱等。治疗包括避免铝接触，加强透析，改

善营养状况，纠正贫血等，必要时
改行血滤或腹透。肾移植是最为有效的方法。

4.
.
肝脏疾病：铁质于脏脏沉积，引起肝硬化；铝及透析管路中的硅酮也可沉积于肝脏


造成损害。治疗重在预防，如使用促红素以减少输血，避免使用铝制剂等。

5.
皮肤：主要表现为皮肤色泽变化、瘙痒、干燥、毛发指甲变化及口腔病变等。其中部

分加强透析有
效，大部分只能对症处理，无特殊治疗。

6.
其他：长期血液透析患者还可因情绪、心理等影响，出现抑郁、焦虑、心理障碍等，

也可出现白障、男性乳房发育和阴茎持续勃起或性欲丧失，结核感染免疫力降低等。

三、血透常用及相关技术

（一）、可调钠透析：以降低低血压、透析失衡等并发症的发生率。很少产生高血压

等副作用，可
长期使用。

（二）、单纯超滤与序贯透析：常用于超滤量很大或以脱水为主的患者。但单超时无

溶质交换，基
本不能清除尿毒素。

（三）、血液滤过及血液透析滤过

：血液滤过其优点在于血流动力学稳定，对分子物

质清除效果
好，但对小分子毒素清除不如血透。常用于危重病人的血液净化治疗，也

可作为血透的补充分治
疗，以清除蓄积的大分子毒素和治疗血透某些并发症如神经病

变等。血液透析滤过主要用于中分子
毒素蓄积的患者。

（四）、血液灌注：

血液灌注是一种吸附式的血液净化方法，血液灌注清除中分子物

质、肌酐、尿
酸等效果很好，但对尿素清除很差，且对电解质、酸碱紊乱和水负荷无

作用，故在尿毒症病人仅用
于血透的补充或联合治疗，以加强血透净化效果。血液灌

注还用于药物和毒物中毒，可单独或与血
透联合应用。

四、透析前处理

CRF
患者的血透是终身替代疗法，医生应帮助患者及其家属做好心理、身体、社会

等各方面的准备工作，包括：

1.
了解患者病情，身体状况及各系统机能，制定合理的血透计划。



2.
治疗

CRF
并发症如高血压、心衰、感染等，改善患者一般情况，并建立血管通路。


3.
向患者及家属进行宣教，使其对

CRF
及血透有充分了解，在思想及经济上作好充

分准备并积极配
合医务人员治疗。

五、血液透析治疗质量评估

1.
血常规、

肝肾功能、

血电解质
(
包括血钾、

血钙、血磷等
)
、血糖、

血脂每月检查。

2.
铁指标：每
3
月检查

1
次，血清铁蛋白低于

200ng/ml
或转铁蛋白饱和度低于

20%
，

需补铁治
疗；如血色素低于

110g/l
，调整促红素用量，以维持

Hb
于

110-120g/l
。


监测

：每

3
月
检查一次

，要求血

清校正

钙水平

维持在正

常低限

，为

2.10-2.37mmol/l
(
8.4-9.5mg/dl
)
；

血

磷

水

平

维

持

在

1.13-1.78mmol/l
(
3.5-5.5mg/dl
)
；

血

钙

磷

乘

积

维

持

在

55mg/dl
及

以

下

；

血

iPTH
维

持

在

150-300pg/ml
。

4.
整体营养评估及炎症状态评估：建议每

3
个月评估

1
次。包括血清营养学指标，血

hsCRP
水
平、

nPCR
及营养相关的体格检查指标等。

5.
Kt/V
和

URR
评估：建议每

3
个月评估一次。要求

spKt/V
至少

1.2
，目标为

1.4
；

URR
至
少

65%
，目标为

70%
。

6.
传染病学指标：必须检查。包括肝炎病毒标记、

HIV
和梅毒血清学指标。要求开始

透析不满

6
个
月患者，应每

1-3
个月检测

1
次；维持性透析

6
个月以上患者，应每

6
个月检测

1
次。

7.
心血管结构和功能测定：包括心电图、心脏超声波、外周血管彩色超声波等检查，

建议每

6-12
个月

1
次。

8.
瘘血管检查评估：每次瘘穿刺前均应检查瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变，并

定期进行瘘血
管流量、血管壁彩色超声等检查。

六、维持性透析患者入院标 准：终末期肾病同时具有其他疾病需住院处理。
七、维持性透析患者出院标准：

1.
瘘、人造血管或半永久深静脉置管透析过程中使用顺利，