成都尖锐湿疣医院尿毒症诊治指南

2021年2月1日发(作者：糖精的危害)


















































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尿毒症诊治指南

疾病简介：



定义：



慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆 性减退，
直至功能丧失所出现的
一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，
简称慢性 肾衰。
慢性肾衰的终末期即为人们常
说的尿毒症。
尿毒症不是一个独立的疾病，
而是各种晚期的肾脏病共有的临床综合征，
是慢
性肾功能衰竭进入终末阶段时出现的一系列临 床表现所组成的综合征。



临床表现：



水、电解质、酸碱代谢紊乱，



以代谢性酸中毒和水、电解质平衡紊乱最为常见。



(1)
代谢性酸中毒

慢性肾衰尿毒症期时人体代谢的酸性产物如磷酸、硫酸等物质因肾的排泄障碍而潴留，可发生“尿毒症性酸中毒”。轻度慢性酸中毒时，多数患者症状较少，
但如动脉 血
HCO3<15 mmol/L
，则可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。



(2)
水钠代谢紊乱，主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。肾功能不全时，肾
脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力逐渐下降。
尿毒症的患者如不适当地限制水分，可
导致 容量负荷过度，
常见不同程度的皮下水肿
(
眼睑、
双下肢
)
或
/
和体腔积液
(
胸腔、
腹腔
)
，
此时易 出现血压升高、
左心功能不全
(
表现为胸闷、
活动耐量下降甚至夜间不能平卧
)
和脑水
肿。另一方面，当患者尿量不少，而又过度限制水分，或并发呕吐、腹泻等消 化道症状时，
又容易导致脱水。
临床上以容量负荷过多较为常见，
因此尿毒症的病人在 平时应注意适当控
制水的摄入
(
除饮水外还包括汤、
稀饭、
水果等含 水多的食物
)
，
诊疗过程中应避免过多补液，
以防发生心衰肺水肿。



(3)
钾代谢紊乱：
当
GFR
降至
2 0-25ml/min
或更低时，肾脏排钾能力逐渐下降，此时易
于出现高钾血症
;< br>尤其当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时，更
易出现高钾血症。严重高 钾血症
(
血清钾
>6.5mmol/L)
有一定危险，需及时治疗抢救
(
见高钾
血症的处理
)
。有时由于钾摄入不足、胃肠道丢失过多、应用排钾 利尿剂等因素，也可出现
低钾血症。
临床较多见的是高钾血症，
因此尿毒症患者应严格 限制含钾高的食物的摄入，
并
应定期复查血钾。



(4 )
钙磷代谢紊乱，主要表现为磷过多和钙缺乏。
慢性肾衰时肾脏生成
1
，25-(OH)2D3
减少，使肠道对钙的吸收减少
;
靶器官对
1
，
25-(OH)2D3
产生抵抗，使肾小管重吸收钙减少，
此外，高磷血症可使钙 磷乘积升高，促使磷酸钙盐沉积，引起异位钙化、血钙降低。食物中
含有丰富的磷，
血磷浓度由 肠道对磷的吸收及肾的排泄来调节。
当肾小球滤过率下降，
尿磷

1


















































/

排出减少时，血磷浓度逐渐升高，高血磷进一步抑制
1
，
25-(OH)2D3
的合成，
加重低钙血症。
甲状旁腺代偿性分泌更多的
PTH
以维持血钙。导致继发性甲状旁腺功能亢进
(
简称甲旁亢
)
。



蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱



CRF
病人蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积
(
氮质 血症
)
，包括尿素、胍类
化合物、肌酐、胺类、吲哚、酚类及中分子物质等。



尿素经肾脏排泄，尿毒症时体内尿素蓄积，可能与乏力、厌食、呕吐、注意力不集 中、
体温降低、
出血倾向等表现有关
;
胍类化合物

正常情 况下精氨酸主要在肝脏代谢为尿素、
胍
乙酸和肌酐，
尿毒症时尿素、
肌酐蓄积 ，
而精氨酸可通过其他途径分解为甲基胍和胍基精氨
酸。其中甲基胍是毒性最大的小分子物质， 体内蓄积可达正常值的
70
～
80
倍，与体重减轻、
红细胞寿命缩短 、呕吐、腹泻、嗜睡等众多临床症状相关。胺类脂肪族胺可引起肌阵挛、扑
翼样震颤和溶血
;< br>多胺
(
精胺、尸胺、腐胺
)
可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促 进红
细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，促进肾衰时肺水肿、腹水和脑水肿的发生。



糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况，
前者多见，
后者少见。
高脂血症
相当常见，
其中多数病人表现为轻到中度高甘油三酯血症，少数病人表现为轻度高胆固醇血
症，或二者兼有。维生素代谢紊乱相当常见，如血清维生素
A
水平增高、维生素
B6
及叶酸
缺乏等。



心血管系统表现



心血管病变是
CKD
患者的 主要并发症之一和最常见的死因。
尤其是进入终末期肾病阶段
(
即尿毒症阶段
)
，
心血管疾病死亡率进一步增高
(
占尿毒症死因的
45%-60% )
。
近期研究发现，
尿毒症患者心血管不良事件及动脉粥样硬化性心血管病比普通人群 约高
15-20
倍。



慢性肾功能衰竭者由于肾性高血 压、
酸中毒、
高钾血症、
钠水潴留、贫血及毒性物质等
的作用，可发生心力衰 竭，心律失常和心肌受损等，由于尿素
(
可能还有尿酸
)
的刺激作用，
还可发生无菌性心包炎，
患者有心前区疼痛，
体检时闻及心包摩擦音。
严重时心包腔 中有纤
维素及血性渗出物出现。血管钙化和动脉粥样硬化等在心血管病变中亦起着重要作用。



呼吸系统症状



患者呼出的气体有尿味， 这是由于细菌分解唾液中的尿素形成氨的缘故
;
体液过多时可
出现气短、
气促
;
酸中毒时患者呼吸慢而深，
严重时可见到酸中毒的特殊性
Kussmaul
呼吸
(
呼
吸深大
)
。
体液过多、
心功能不 全可引起肺水肿或胸腔积液
;
由尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血
管渗透性增加、肺充血可 引起“尿毒症肺水肿”，此时肺部
x
线检查可出现“蝴蝶翼”征，
及时利尿或透析上述 症状可迅速改善
;
纤维素性胸膜炎是尿素刺激引起的炎症
;
肺钙化是磷
酸钙在肺组织内沉积所致。


2


















































/



胃肠道症状



尿毒症患者消化系统的最早症状是食欲不振或消化 不良，
病情加重时可出现厌食，
恶心、
呕吐或腹泻。
这些症状的发生可能与肠 道内细菌的尿素酶将尿素分解为氨，
氨刺激胃肠道粘
膜引起炎症和多发性表浅性小溃疡等有关。
此外恶心、
呕吐也与中枢神经系统的功能障碍有
关。
消化道出血也较常见，< br>其发生率比正常人明显增高，
多是由于胃粘膜糜烂或消化性溃疡。



血液系统表现



CRF
病人血液系统异常主要表现为肾 性贫血和出血倾向。大多数患者一般均有轻、中度
贫血，其原因主要由于红细胞生成素缺乏，故称为肾性 贫血
;
如同时伴有缺铁、营养不良、
出血等因素，可加重贫血程度。
晚期CRF
病人出现血小板功能异常，有出血倾向，
如皮下或
粘膜出血点、瘀斑、胃肠 道出血、脑出血等。



神经肌肉系统症状



早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊
厥、幻觉 、昏迷、精神异常等。周围神经病变也很常见，感觉神经障碍更为显著，最常见的
是肢端袜套样分布的感 觉丧失，
也可有肢体麻木、
烧灼感或疼痛感、深反射迟钝或消失，并
可有神经肌肉兴奋 性增加，如肌肉震颤、
痉挛、
不宁腿综合征等。这些症状的发生与下列因
素有关：①某些毒性物质的蓄积可能引起神经细胞变性;②电解质和酸碱平衡紊乱;③肾性高
血压所致的脑血 管痉挛，
缺氧和毛细血管通透性增高，
可引起脑神经细胞变性和脑水肿。
初
次 透析患者可能发生透析失衡综合征，出现恶心、呕吐、头痛、惊厥等，主要由于血透后细
胞内外液渗透压 失衡和脑水肿、颅内压增高所致。



骨骼病变



肾性骨营养不良
(
即肾性骨病
)
相当常见，
包括 纤维囊性骨炎
(
高周转性骨病
)
、
骨生成不
良
(a dynamic bone disease)
、骨软化症
(
低周转性骨病
)
及骨质疏松症。在透析前患者中骨
骼
X
线发现异常者约
35%
，
但出现骨痛、
行走不便和自发性骨折相当少见
(
少于
10%)< br>。
而骨活
体组织检查
(
骨活检
)
约
90%< br>可发现异常，故早期诊断要靠骨活检。



纤维囊性骨炎主要由于< br>PTH
过高引起，易发生骨盐溶化、肋骨骨折。
X
线检查可见骨骼
囊样 缺损
(
如指骨、肋骨
)
及骨质疏松
(
如脊柱、骨盆、股骨等
)
的表现。



骨生成不良的发生，
主要与血< br>PTH
浓度相对偏低、
某些成骨因子不足有关，
因而不足以
维持骨的再 生
;
透析患者如长期过量应用活性维生素
D
、钙剂等药或透析液钙含量偏高， 则
可能使血
PTH
浓度相对偏低。



诊断鉴别：


3


















































/



诊断



尿毒症不是一个独立的病，
而是一组临床综合征 。
慢性肾衰的终末阶段，
肾脏的三大功
能丧失，
出现一系列症状和代谢紊乱，
从而形成尿毒症。
尿毒症的诊断并非只看血肌酐的水
平，还要综合上述各个系统的临床 表现。



在慢性肾功能不全的早期，
临床上仅有原发疾病的症状 ，
只在检查中可见到肌酐清除率
下降。这些尿毒症代偿期的患者常在应激情况下，肾功能突然恶 化，并出现尿毒症症状
(
即
前文所述各个系统的临床表现
)
，临床上 称为可逆性尿毒症，但一俟应激因素去除，肾功能
常可恢复到代偿期。
若病情发展到“健存”肾 单位不能适应机体最低要求时，
即使没有应激
因素，
尿毒症状也会逐渐表现出来。上述尿毒症各个系统的损害不一定全都会表现出来，
在
不同的患者，其尿毒症症状可能不尽 相同，各系统症状发生的时间先后也不尽相同。



辅助检查



1.
血常规检查

尿毒症时，血红蛋白一般在
80g/L
下，多数仅有
40
～
60g/L
，为正细胞正
色 素性贫血，当患者合并慢性失血、
营养不良时，
也可表现为小细胞低色素性贫血。白细胞
改变较少，
酸中毒和感染时可使白细胞数增高。血小板数偏低或正常，
但功能降低，红细胞< br>沉降率因贫血和低蛋白血症常加快。



2.
尿常规检查

尿毒症病人的尿改变，随原发病不同而有较大的差异。其共 同点是：①
尿渗透压降低，多数晨尿在
450mOsm/kg
以下，比重较低，多在< br>1.018
以下，严重时固定在
1.010
～
1.012
之间 。作浓缩稀释试验时，夜尿量大于日尿量，各次尿比重均不超过
1.020
，
最高和最 低的尿比重差小于
0.008
。
②尿量减少，
多在
1000ml/< br>天以下，
到晚期肌酐清除率降
至
1.0
～
2.0ml/
秒以下时，则可无尿。③尿蛋白为
+
～
+++
，晚期因肾小球绝大部分已毁 坏，
尿蛋白反而减少。④尿沉渣检查可有为数不等的红细胞、
白细胞、
上皮细胞和颗粒 管型，如
能发现粗而短、均质性、边缘有裂口的蜡样管型，对诊断有意义。



3.
肾功能检查

在肾功能不全代偿期，
肾肌酐清除率虽 下降，
但血肌酐不升高
;
在氮质血
症期，血肌酐虽已升高，但病人无尿毒症临 床症状，亦无代谢性酸中毒
;
在尿毒症期，当肾
肌酐清除率
<25ml/mi n
时，血肌酐会明显升高，并伴有代谢性酸中毒。



4.
血生化检查

血浆蛋白降低，总蛋白量常在
60g/L
以下，其中白蛋白的减少常较明显，
多低于
30g/L
。血钙偏低，常在
2m mol/L
左右，血磷多高于
1.7mmol/L
。血钾、血钠随病情而
定。



5.
其他检查



(1 )X
线检查：尿毒症病人可作腹部
X
线平片检查，目的是观察肾脏的大小和形态，有< br>无泌尿系统内结石。
腹部侧位片可显示有无动脉粥样硬化。
严重肾功能不全时，
因肾脏排泄
造影剂的功能差，注射造影剂后多不显影，故一般不宜作造影检查。


4


















































/



(2)
放射性核素肾图、
肾扫 描检查，对了解两侧肾脏的大小、血流量、分泌和排泄功能，
均有帮助。



(3)
肾超声、
CT
，对确定肾的位置、大小、厚度以及肾盂有无积液、结石 、肿瘤有帮助。
通常情况下，尿毒症患者双肾萎缩，皮质变薄。但糖尿病、狼疮、血管炎等继发性病因导 致
的尿毒症患者双肾可以无明显缩小，但
B
超下皮质回声增强。



肾脏超声检查，
具有经济、
方便、
无创、
快捷等优点，< br>能判断肾脏的大小、
皮质回声等，
临床上得到广泛应用。



更多关于尿毒症的知识：
/ndz/2013/0424/



尿毒症治疗流程

治疗方法

治疗过程

对于尿毒 症的药物治疗，一般
只是辅助治疗，针对于尿毒症
产生的并发症而采取的药物治
疗而已 。
具体如下：西药
(1)
对
于
症
治
疗
:< br>利
尿
以
10%
葡
糖
药物治疗

30 0~500ml
减速尿
100~500mg
静
早期尿毒症患者，肾脏功能没< br>脉滴注
,
降压用巯甲丙脯酸、
甲
有完全丧失者。

基 多巴、
复方降压片
,
复方罗列
麻片等并给予口服或者静滴碳
酸氢钠、
卵白同化激素
(
如丙酸
睾丸酮、
苯丙酸诺龙
)
等辅 助治
疗。

血液透析：将患者的血液经血
管通路引入透析机，在透析器
中透过透析膜与透析液之间进
行物质交换，再把经过净化的
血液透析

血液 回输至体内，以达到排出
废物、纠正电解质、酸碱平衡
紊乱的目的。如能长期坚持合
理 的透析，不少患者能存活
10
～
20
年以上。

( l
）终末期肾病

血液透析由于需借助血透
透
析
指
征
：
非
糖
尿
病
肾
病
机，须每周到医院
2
次至
3
eGFR<10ml/(min·1.73㎡
)
；
糖
次，
每次大约
4
个小时，其
尿
病
肾
病
优点在于每次血透后体内
eGFR<15ml/(min·1.73㎡
)
。< br>当
积存的废物较少，每周都
有下列情况时，可酌情提前开
有固定的时间回到医院 进
始透析治疗：严重并发症，经
行治疗，如有病情变化，
药物治疗等不能有效控制者，
可得到及时的处理，透析
如容量过多包括急性心力衰
过程中有专业医疗人员操
竭、
顽固性高血压；
高钾血症；
作，无需自己动手。

药
物
治
疗
只
能
是
辅
助
治
疗，无法阻止 尿毒症的进
展和肾功能渐进性不可逆
性减退。对于早期尿毒症
患者有较好的的疗效，对
于中晚期尿毒症患者必须
采取透析或者换肾治疗。

适应症

注意事项


5


















































/

代谢性酸中毒；高磷血症 ；贫
缺点：每次需要扎针；贫
血；体重明显下降和营养状态
血比较严重；透析前后血< br>恶化，尤其是伴有恶心、呕吐
压会受影响，对心血管疾
等。

( 2
）急性肾损伤。

血液透析机

( 3
）药物或毒物中毒。

平衡紊乱。

( 5
）其他：如严重高热、低
体温等。

把一种被称为“腹透液”的特
制 液体通过一条“腹透管”灌
患者及其家属经过教育、
培训，掌握腹膜透析操作
病和糖尿 病病人较不利；
需要严格控制饮食；透析
前较易产生不适

；
无法任
意更改透析时间；感染乙
大大增加。

( 4 < br>）严重水、电解质和酸碱
型肝炎和丙型肝炎的风险
后，可自行在家中进行腹
进腹 腔，这时候腹膜的一侧是
适应与几乎所有急、
慢性肾衰，
膜透析。若借助全自动腹含有代谢废物和多余水份的血
容量负荷过多，水、电解质平
膜透析机，每日夜晚在睡
液，另一侧是干静的腹透液，
衡紊乱，以及其他肝功能衰竭
眠中执行透析即可，白天
血液里的代谢废物和多余水份
和中毒性疾病等。近年来，随
的时间可以正常的工作、
腹 膜透析

就会透过腹膜跑到腹透液里。
着透析技术和设备的改进，临
学习。缺 点：由于腹膜透
保留
3-4
个小时后
（夜间可保留
床观察发现腹膜透 析可减缓残
析需要在腹腔内置入腹透
8-10
小时）
，
把这些含有废 物的
余肾功能的丢失，改善患者性
管，且透析过程中存在频
腹透液从腹腔里放出来，再 灌
功能、生活质量，使患者回归
繁的更换腹透液等操作，
进去新的腹透液。这样每天更
社会的机会增多。

如果患者或家属没有严格
换
3-4
次，
就可不断地排出体内
掌握好无菌操作，容易感
的毒素和多余水份了。

染，导致腹膜炎。

一般来讲，肾移植是慢性肾功
(1)
当肾脏疾病 是由全身
能不全最理想的治疗方法，故
疾
患
所
引
起
的
局
部
表
现
凡是慢性肾功能不全发展至终
时，不能考虑肾移 植，因
末期，均可用肾移植治疗。但
为这一疾病将蔓延到移植
采用手术，将一个适合的 肾脏
肾脏移植

器官移植到患者体内。术后需
要长期防止器官排斥治疗。

为了提高肾移植存 活率，临床
的肾脏。如淀粉样变性、
上选择合适的患者较为严格，
结节性动脉周围炎和 弥漫
一般从病情、原发病种类、年
性血管炎等。

龄
等
方< br>面
考
虑
。
(2)
全身严重感染、肺结
Scr>132 6
μ
mol/L(15mg/dL)
，
核、消化性溃疡和恶性肿
Cc r<5mL/min
是肾移植的基本
瘤病人，
不能考虑肾移植。
依据。从原发 病来讲，最常见
因在移植后应用免疫抑制
的适合作肾移植受者的原发病
剂和类固醇时， 疾病将迅

6


















































/

是原发性肾小球肾炎，其次是
速恶化。

慢性肾盂肾炎、间质性肾和囊
(3)
当患有严重的内科疾
性肾病。年龄虽然不是选择的
病
无
法< br>耐
受
手
术
或
麻
醉
主要指标，但以在
15
～
55
岁的
时，
不能考虑肾移植。
如：
青壮年 为好。

严重的心脏病、慢性阻塞
性肺病、肝硬变等。

(4) < br>因为移植后需要终生
维持治疗，患有精神性疾
病、患者依从性差、经济
条件差的 患者，不能考虑
肾脏移植。



原文地址：
/ndz/2013/0424/



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