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光明优幼ACOG指南

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 11:56

雀斑-羽叶鬼针草

2021年2月1日发(作者:职场男人)
ACOG
指南:早产的管理

2014-08-04
中国妇产科网




2012

127



本文为美国
20 12
年六月出版的对早产管理
2003
版的临床指南修订版,
通过对早产临床 治疗
的相关问题的探讨和总结,给出临床推荐。


早产是新生儿死亡的首要 原因,也是孕妇产前住院的最常见原因之一(
1-4

。在美国,约有
12%
的活产儿在足月前出生,而先兆早产占到这些早产分娩的比率达到近
50%

5-6

。虽然
早产的原因目前还不是很清楚,但早产所带来的社会负担非常明显—— 近
70%
的新生儿死
亡、
30%
的婴儿死亡、
25-50%
的小儿慢性神经系统损伤均发生于早产儿(
7-9

。美国医学研
究 所
2006
年的一项报告中估算美国每年用于早产儿救治的费用约
262
亿美 元,平均每个早
产儿救治费用超过
51,000
美元(
10

。然而,临床上并不能精确的判断早产。本文旨在介绍
治疗早产的不同方案并系统评价这些方案在临床 中应用的证据。
本文中将不讨论早产的诊断
及其高危因素的处理。


【背景】


早产定义为孕
20

0
天至
36

6
天之间的分娩。
早产的诊断通常依赖于临床诊断标准,
出现了伴有宫颈管扩张或消失(或两者并存)的规律宫缩,或宫口扩张
>2cm
同时伴有刚开
始的规律宫缩。但仅有不到
10%
的孕妇在临床诊断后
7
天内真正发展为早产(
11

。必须认
识到未破膜的自发性早产仅占早产的 一部分,
更多的是未足月胎膜早破的早产和医源性早产

2,6, 12




传统上,预防早产的非药物治疗包括卧床休息、禁止性 交、情绪激动和水化治疗。
然而这些
治疗的有效性缺乏证据支持,且已有其相关副作用的报道(
13-16

。药物治疗则包括使用抑
制宫缩的药物及预防宫内感染的抗生素 治疗。
药物治疗被认为明显改善了新生儿预后,
其中
包括使用糖皮质激素促进胎肺及胎 儿其他器官的成熟以及硫酸镁的胎儿神经保护作用。


【临床思考和推荐】


什么检查可用于发现以早产孕周内宫缩为症状的患者进展为早产的危险因素?


已证明胎儿纤维连接蛋白阳性或者宫颈缩短与早产相关

17-19


所以临床使用测定胎儿纤
维连接蛋白或测量宫颈长度中的单个或联合实验对有临 床症状的孕妇进行早产的诊断和预
测。
虽然观察性研究报告提示测定胎儿纤维连接蛋白及宫颈长 度可以有助于医务人员减少不
必要的资源浪费(
20,21

,但这一结果并 无随机试验的相关结果支持(
22-24

。而且,胎儿
纤维蛋白阳性及宫颈 缩短两者的独立阳性预测值差,不能因此排除对急症患者进行治疗。


哪些早产患者需要临床干预?


确诊先兆早产患者是否会发展为早产非常困 难。近
30%
的先兆早产患者自然缓解(
26

,近
50%
的先兆早产住院后实际上足月分娩(
27-29

。降低分娩可能的干预措施 仅适于那些处于
延长后对新生儿有益的孕周。
一般认为保胎治疗直到
48
小时 才有效的

30


所以只有对延
长孕龄
48小时胎儿可以受益的孕妇才应使用保胎治疗。


一般来说,
无生机儿没 有使用保胎治疗的指征。在这个孕周,
不论是否给予临床干预,
新生
儿的患病率和死亡 率都过高,
所以不必让母体承担保胎治疗的相关副作用。
也没有证据提示
对无生机儿应 用糖皮质激素有效。当然,有时也要适当给予无生机儿孕龄期妇女保胎治疗,
比如当病人有明确的可能导 致早产的病因(如腹腔内的手术)
,虽然这些干预措施的有效性
也未获得证实(
31, 32

。使用预防早产的干预措施的上限是孕龄
34
周。由于保胎药物和糖< br>皮质激素的相关风险,
对有自发性早产的高危患者应限制使用。
当延长孕龄对母体或胎儿 存
在风险,或使用保胎药物的风险大于早产风险时应避免使用保胎药物(见盒
1




当孕妇有规律宫缩但不合并宫颈改变时需要治疗吗?


未足月孕期的规律性宫缩非常常见,它不一定导致后续的宫颈改变(
33

。在一个对
763

先兆早产孕妇的不定期分类随访的研究中发现,

18%
的孕妇发生孕
37
周前的早产,

3%
的 患者在症状出现后
2
周内分娩(
17

。没有证据表明需要对不伴有 宫颈改变的规律宫缩患
者预防性使用保胎药物、自我监测宫缩、环扎术或麻醉药物来预防早产发生(34

,所以,
对不伴有宫颈改变的有规律性宫缩的未足月孕妇,尤其是宫口扩张 小于
2 cm
者,通常不应
给予保胎治疗。


早产患者产前使用糖皮质激素是否改善新生儿预后?


产前使用糖皮质激素 是改善早产儿预后的最有效治疗。
对孕
24-34
周之间可能在
7
天 内发生
早产的孕妇推荐使用单疗程糖皮质激素治疗

35


一项
Cochrane
荟萃分析表明无论是否存
在胎膜破裂,
糖皮质激素的 治疗均能使早产儿受益,
而且推荐所有的早产儿均应在产前考虑
使用单疗程糖皮质激素治疗(< br>36

。对有可能发生急性早产的孕妇,糖皮质激素的使用也可
以明显降低新生 儿的患病率及死亡率

35-38


分娩前已接受糖皮质激素治疗 组相对于未接
受治疗组,新生儿呼吸窘迫综合征(相对风险值
[RR]0.66
95%
可信区间
[CI]0.59-0.73

、新
生儿颅内出 血(
RR 0.54

95% CI0.43-0.69

、新生儿坏死性小肠结肠炎(
RR 0.46

95% CI
0.29-0.74


新生儿死亡

RR 0.69

95% CI 0.58-0.81

的严重程度及发生频率均明 显下降

36




一项随机研究表明抢救性单 疗程糖皮质激素应用对新生儿有更多益处(
39

。研究限于胎膜
完整的先兆 早产患者,如果至少
2
周以前已给予糖皮质激素治疗,孕周未达
33
周,且临 床
判断其可能在下一周发生早产时,
再次给予一个疗程糖皮质激素治疗。
一项荟萃分析 认为对
已使用单疗程糖皮质激素治疗
7
天后,仍有在孕
34
周前发生 早产可能的患者可考虑在分娩
前再次使用一个疗程的糖皮质激素治疗(
40

。然而,目前仍不提倡常规使用双疗程或多疗
程的糖皮质激素治疗。


倍他 米松和地塞米松是孕期最常用于促进胎儿成熟的糖皮质激素,也是研究最多的两种药
物。倍他米松或地塞 米松可明显降低新生儿死亡率(
41,42

。无论是基础治疗还是抢救性治
疗,均应给予
12 mg
倍他米松每
24
小时一次共
2
次肌注或给予地塞米松
6 mg

12
小时一
次共

4
次肌注(
42

。由于糖皮质激素的应用时间即便不到
24
小时,也能明显降低新生儿

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