静脉曲张袜多少钱产科急性心衰的诊断和抢救

2021年2月1日发(作者：健康与保健)
产科急性心衰的诊断和抢救

林建华，黄滔滔

作者单位
:
上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科



摘要
: < br>妊娠合并急性心衰是导致孕产妇和围产儿死亡的重要原因之一。
急性心衰病情发
展快且凶 险，以突发极度呼吸困难，
口唇紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰为主要表现的急性左
心衰多见，急 性右心衰表现为低血压状态和心源性休克。去除病因和诱因以及强心、利尿、
扩血管是主要的抢救手段， 根据孕周及母儿情况适时终止妊娠。



关键词
:
妊娠
;
急性心衰



Abstracts:
Characterized
by
rapid
deterioration
andhigh
jeopardy
，
acute
heart
failure
in
pregnancy
is
oneof
the
dominant
reasons
resulting
in
maternal
，
fetaland
neonatal death. Main clinical manifestations ofacute left heart failure are acute
severe
dyspnea
，
cy- anosis
，
cough
，
and
cough
with
pink
frothy

clinical
manifestations of acute right heart failure are low-pressure status and cardiac
shock. Pri-mary urgent therapies of acute heart failure are remo-ving etiologies
and precipitating factors
，
medications( including digoxin
，
diuretic and
vasodilator)
，
andtermination of pregnancy according to gestationalweeks and
maternal and fetal conditions.


Keywords: pregnancy; acute heart failure


妊娠合并心脏病是导致孕产妇死亡的 重要原因之一，
高居孕产妇死亡原因第二位，
其疾
病发生率达
1%
～
6%
，死亡率为
0. 5%
～
1. 0%
，而心脏病孕产妇的致死原因多为急性心
衰，病情发展快且凶险，母婴死亡率高，应引起产科临床医师的 高度重视。
2005
年欧洲心
脏病学会
(
European
Society of
Cardiology
，
ESC)
首次颁布了急性心力衰竭
(
简称心衰
)
的防治指南
[1]
，随后发表的美国心脏协会
( American Heart Association
，
AHA) /
美国心
脏病学会
( American College of Cardiology
，
ACC)
心衰指南中也包含了急性心衰的内容
( 2008
年、
2009
年
)[2]
。



1
急性心衰的定义和分类



心衰的定义是指在静脉回流正常的情况下，
由于心肌收缩或
(
和
)
舒张功能障碍，
使心
排血量绝对或相对低于全身组织代谢需要的综合征，
临床 上可出现肺及体循环淤血的症状及
体征，而急性心衰是指突发的心衰症状和
(
或
)
体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况。
急性心力衰竭可发生在原有 心脏病的基础上，
如先天性心脏病、
心瓣膜病、
心肌病等或作为
第一症状首次 发作如高血压、应用抑制心脏的药物或不恰当过多补液等所致。



急性心衰临床分类没有统一的标准，
以往多根据病因分类。
AHA
指南将急性心衰按起病
的形式分为
3
类
: ( 1)
代偿期慢性心衰的突然恶化
; ( 2)
新发的急性心衰
; ( 3)
晚期心
衰
(
顽固性心衰
)
伴心功能进行性恶化。
ESC
将急性心衰按其临床特征进行分类，
共分为
6
类
: ( 1)
失代偿性心衰
(
新发或慢性心衰失代偿
)
。
( 2)
高血压型急性心衰。
( 3)
肺水
肿
( X-
线证实
)
。
( 4)
心源性休克。
( 5)
高心排量心衰。
( 6)
右心衰
[3]
。
ESC
还将心衰
按前后负荷改变及累计的左右心室分类，
分别为左或右前向心衰、
左或右的 后向心衰以及两
者共存的心衰。这一分类类似于我们通常的左心衰、右心衰和全心衰。



2
产科急性心衰的主要病因



2.
1
急性的机械性阻塞

引起心脏阻力负荷加重，排血受阻，如严重的瓣膜狭窄
(
二尖
瓣狭窄、主动脉瓣狭窄
)
、心室流出道梗阻
(
梗阻性肥厚性心肌病
)
等。



2.
2
急性弥漫性心肌损害

引起心肌收缩无力，
如急性病毒性心肌炎，
围产期心肌病等。



2.
3
急性的心脏容量负荷加重

如主动脉窦动脉瘤 破裂入心腔，以及静脉输血，输入含
钠液体过快或过多、输入胶体过多而未配合应用利尿剂等。



2. 4
急性的心室舒张受限制

如急性大量心包积液或积血、快速的异位心律等。



2.
5
严重的心律失常

如严重的室性心律失常、显著的心动过缓等，使心脏暂停排血或
排血量显著减少。



3
产科急性心衰的诱因



3.
1
妊娠本身就是一个最明显的诱因

妊娠、分娩和产褥期的血液动力学改变 ，如血容
量增加、
心排出量增加、
心率增加、
心肌耗氧量增加，
子宫 增大，
膈肌上升，
心脏向左移位，
大血管扭曲，右心室压力增加
;
分娩期子宫收缩，
回心血量增加，
使心排出量、动脉压和中
心静脉压增加
;
产后胎盘血循环中断，
潴留于组织间水分的回流，
体循环量的增加等因素均
加 重了心脏负担。
心脏病孕产妇心脏代偿能力降低，
往往不能承受这些变化而失代偿发生严
重心衰。



3.
2
合并贫血和低蛋白血症

更加重心脏负担和心肌缺氧，低营养状态，耐受力差，更
容易发生心衰。



3.
3
呼吸道感染

因肺循环阻力增加，也可诱发心 衰发生。心衰的早期症状与呼吸道感
染相似，应加以鉴别，尤其夜间的呛咳，常易误诊为上呼吸道感染， 实为心衰的早期表现，
应引起高度重视。



3.
4
不恰当的治疗

因低蛋白血症，大量蛋白尿，贫血等，临床上常补充白蛋白、输血等处理，胶体成分导致血容量增加，心脏负担加重而诱发心衰

。子痫
-
子痫前期治疗时补
液过多过快，如应用硫酸镁解痉治疗，每日剂量可达
20g 左右，用药同时则大量液体进入
体内，
为防止抽搐，
一般静脉推注或快速静脉滴注 ，这就导致短期内血容量增加，
加重心脏
负荷，导致心衰发生。



3.
5
其他产科合并症和并发症

如双胎、巨大儿、羊水过多、慢性高血压、甲亢等也可
诱发心衰。



4
妊娠期急性心衰的诊断



无症状性心力 衰竭只有靠血流动力学监测来证实，
常被临床漏诊。
我们通常所称的心力
衰竭即有症状 的临床型心力衰竭。



4.
1
急性心衰临床表现

以急性肺水肿为主的急性左心衰多见，常为突然发病，患者极度呼吸困难，被迫端坐呼吸，伴有窒息感、烦躁不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀、呼
吸频速、 阵阵咳嗽，并咳出白色或粉红色泡沫痰，有时痰量甚多，可从口腔和鼻腔涌出。体
检除原有心脏病体征外 ，
心尖区可有舒张期奔马律，
肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，
两肺底
部可听到 散在湿性啰音，
重症者两肺满布湿啰音并伴有哮鸣音，
常出现交替脉。
血压开始可正常或升高，但病情继续加重时，血压下降、脉搏细弱，最后出现神志模糊，甚至昏迷，可
因休克或 窒息而死亡。



急性右心衰竭的主要临床表现动脉系统低灌注征象，
如低血压状态及心动过速
; 心源性
休克，四肢湿冷、冷汗、神志恍惚、烦躁不安或反应迟钝。出现急性右心室扩张征象，如功< br>能性三尖瓣关闭不全，
胸骨左缘
3
～
4
肋间收缩期杂 音，
右心衰竭控制后此杂音可明显减
弱或消失。
右心室收缩时血液反流至右心房，出现正性颈静脉搏动及收缩晚期肝脏扩张性搏
动。
外周静脉淤血征象，
如颈静脉怒 张，
肝压痛，
肝
-
颈静脉反流阳性
;
Kussmaul
征阳性
:
吸
气时颈静脉怒张更明显
;
急性肝淤血致右上腹胀痛，
有时酷似胆绞痛
;
发绀
:
属血液淤滞引
起的周围性发绀。



4. 2
辅助检查



4.
2.
1
心电图和
24h
动态心电图

心电图可提供许多重要信息，包括心率，
心脏节律，
传导以及某些病因如心肌缺血性改变，
ST
段抬高或非
ST
段抬高性心肌梗死等。还可检测
出心肌肥大，
心 房或心室扩大，
各种房性或室性心律失常
[4]
。
急性心衰心电图可表现心率
>
120
次
/min
，
ST
段压低或有左心室肥大等。



4. 2. 2
心彩超

心彩超在评估心房心室大小、心室功能、瓣膜结构、心脏壁的运动和
血流量的异常中具有重大价值。可监测急性心衰时的心室收缩
/
舒张功能，测定左室射血分数。心彩超为无创性，应用方便，有助于快速诊断和评价急性心衰，还可用来监测患者病情
的动态变 化
[5]
。



4. 2. 3
胸片

可显示肺淤血的程度和肺水肿。肺淤血可表现为肺静脉扩张，肺门阴影
扩大且模糊，肺野模糊， 肺纹理增强，两肺上野静脉影显著，下野血管变细，呈血液再分配
现象。
肺水肿可显示肺门影增 大，可成蝴蝶状改变。还可显示心房心室扩大。但
2010
年加
拿大指南提议妊娠 期间尽量避免胸片检查，除非病情十分需要，要注意铅裙保护腹部
[6]
。



4. 2. 4
心衰标志物

目前临床上常用的心衰标志物为
B
型利钠肽
( B-type
natriuretic
peptide
，
BNP)
和
B
型利钠肽原
(
proB-type
natriuretic
peptide
，
proBNP)
。
BNP
是心脏分泌 的一种多肽，
当心脏容量负荷或者压力负荷增加，
心肌受到牵张或室壁压力
增大时，心 脏合成和分泌
BNP
，使血中
BNP / proBNP
浓度增高
[7]
。其浓度增高已成为公
认诊断心衰的指标，在孕产妇中其诊断标准还没有深入研究[6]
，故临床上参考正常人群的
标准评估孕产妇心衰情况。若
BNP< 100ng / L
或
proBNP < 400ng / L
，心衰可能性很小，
其阴性预测值为
90%
。若
BNP > 400ng/L
或
proBNP > 1500ng/L
，心衰可能性很大，其阳
性预测值为
90%[8]
。