腰倍舒死亡证明书

2021年2月1日发(作者：肺结核饮食)
第四章

附件

附件
1
：
《死亡医学证明书》及填写要求

附件
1-1
：
《孕产妇死因登记报告副卡》及填写要求

附 件
1-2
：
《
5
岁以下儿童死因登记报告副卡》及填写要求






死亡医学证


明书存根


编号


死者姓名





编号

死者姓名

性别
1
男
2
女
9
不明

如果是女性，其属于哪种情况：
1.
死前一年内没有怀孕
2.
死时怀孕
3.
死时
未怀孕，但死前
42
天内曾怀孕
4.
死时未怀孕，但死前
43
天至一年内曾怀
孕
5.
不清楚死前一年内是否曾怀孕

民族

主要职业及工种

身份证号码



居民死亡医学证明书



居民死亡医学证明书







编号

死者姓名

性别
1
男
2
女
9
不明




居民死亡殡葬证











编号

死者姓名

性别
1
男
2
女
9
不明




性别
1
男
2
女
9
不明


身份证编号



户口所在地

省

市

区
(
县
)
街道
(
乡
)
生前常住地址

省

市

区
(
县
)
街道
(
乡
)




实足年龄

民族

身份证号码





实足年龄

民族

身份证号码


实足年龄



婚姻状况
1
未婚
2
已婚
3
丧偶
4
离婚
9
不详


户口所在地



文化程度


1
大学及以上


2
中学

3
小学


4
文盲或半文盲


9
不详





生前工作单位




出生日期

年

月

日

死亡时间

年

月

日




实足年龄


生前常住地址



死亡地点

1
医院病房
2
急诊室
3
家中
4
赴医院途中
5
外地及其它
9
不详




可以联系的家属姓名

联系电话





家属住址或工作单位

第
死亡原因


第

致死的主要疾病诊断
(
请填写具体病名，
勿填症状
发病到死亡的时间间隔

一
二

体征
)

联

死亡日期

联

Ⅰ
*
(a)
直接导致死亡的疾病或情况：



(b)
引起
(a)
的疾病或情况：


年

月

日

(c)
引起
(b)
的疾病或情况：


家属姓名

(d)
引起
(c)
的疾病或情况：



及联系处



Ⅱ
*
其它疾病诊断
(
促进死亡，但与导致死亡无


关的其它重要情况
)
：



医生签字



死者生前上述疾

1
省级医院
2
地市级医院
3
县区级医院

病最高诊断单位：

4
卫生院
5
村卫生室
6
未就诊
9
其它及不详


医疗单位盖章



死者生前上述疾病最高诊断依据：

1
尸检
2
病理
3
手术
4
临床
+
理化
5
临床
6
死后推断
9
不详


年

月

日



住院号

医师签名




医疗单位盖章



填报日期

年

月

日


填报日期



根本死亡原因：
ICD
编码：



年

月

日



备注：






死亡医学证明书背面样式：


户口所在地




生前常住地址




死亡原因


死亡日期

年

月

日

第
家属姓名

三
及联系处

联


医生签字


医疗单位盖章




年

月

日


派出所盖章




年

月

日


填报日期

年

月

日




户口所在地




生前常住地址




死亡原因


死亡日期

年

月

日

第
家属姓名

四
及联系处

联

医生签字

户籍民警盖章



年

月

日


医疗单位盖章


年

月

日



派出所盖章


年

月

日



填报日期

年

月

日






































说

明


此联由出证机关保存。

调

查

记

录

死者生前病史及症状体征：





被调查者姓
名

与死者的关系

联系地址或工作单位





调查者

签名

调查日期


年

月

日

电话号码

说

明


此联由户口登记机关保存。


说

明


1.
持此证到火葬场办理尸体
火化手续。

2.
此证无医生签字、
医疗单位
和派出所盖章无效。




死因

推断

填

写

说

明

1.
若为女性死者，
在死亡时或之前一年的时间里是否怀孕这一问题对孕产妇死亡率
的测算非常重要。

2.
主要职业及工种：尽可能同时填写职业和主要从事的工作。如：工人、农民、干
部、学生、 军人、服务行业等；还可详细填写工种，如：车工、钳工、电工、纺织
工等。

3.
常住户口地址：应按户口簿上登记的住址填写完整，包括住处的具体门牌号码。

4.
实足年龄：按照周岁填写。如为婴儿，可填写实际存活的月、日、小时。

5.
死亡地点：医疗机构病房含村卫生室。在相应的项目前打√。

6.致死的主要疾病诊断可分两部分报告：在第Ⅰ部分（
a
）中填写最后造成死亡的
那 个疾病诊断或损伤、中毒的临床表现，如肺心病、脑出血、颅骨骨折（不要填写
呼吸、循环衰竭等情况） ；（
b
）中填写引起（
a
）的疾病或情况；如肺气肿、高血
压、损伤 中毒的外部原因（骑自行车与汽车相撞、跳楼自杀等）；（
c
）中填写引
起（
b
）的疾病或情况，如慢性支气管炎。在第Ⅱ部分中填写那些与第Ⅰ部分无关，
但促进了死亡的 其他疾病或情况。

7.
根本死亡原因
ICD
编码：按国际疾病分类 第十版（
ICD-10
）标准对死者根本死亡
原因进行编码，由报告单位填写。

8.
疾病的最高诊断单位：一般指死前主要疾病的最后诊断单位，也可填写在第Ⅰ部
分（
a
）中报告的疾病的最高一级诊断单位。如：省（市）医院包括相当于省级及
以 上的各类医院，其他依此类推。