试管12天验血胃镜操作技巧要点

2021年2月1日发(作者：试管检查血小板凝聚率高)
胃镜操作技巧



1
持镜：左手置于胸前，左手持内镜 的操作部，保持操作部直立状态，以虎口及腕部的力量撑住内镜，仅以左手
握内镜操作部，不要抓持过紧 ，抓持过紧会影响操作的灵活性；以左手的拇指和中指及无名指调节大小旋钮，两
的稳定性，以防止图像 晃动而影响观察（调整小旋钮时视野的晃动幅度很大，可以用旋转镜身替代）；左手中指
给气，左手食指 控制吸引按钮，同时控制冻结图像以及解除冻结；为了防止过度送气，可以仅仅用食指控制两个
在吸引按 钮上。





右手持软管部，控制内镜的进退 ，同时可以辅助旋转镜身，当左手旋转操作部时，右手不可握持过紧，否
旋转；当右旋镜身时左手无法再 向右旋转时，可以用右手向左推镜身在体外的软管部或者右旋镜身的软管部，在
辅助右旋；同样手柄放平 或者无法左旋时，可以用右手向右上拉镜身在体外的软管部或者左旋镜身的软管部，可
辅助左旋；如果要 向左右方向旋转，也可暂时用右手旋转。







右手抓持镜身应不小于
15cm
，以
20
～
30 cm
为宜；其优点有二：首先，胃镜插入食管前，握持胃镜软管
换位置；抓持过短会导致内镜刚 刚进入食道时，右手已经抵住口垫，不得不倒手换镜，这样会使刚刚进入食道的
来；握持较长的软管部的 另一个优点是，即使在口腔或咽部存在未能预料的抵抗，因为内镜自身具有弯曲度和弹
被检者带来痛苦和 危险的发生。

我们在动旋钮之前，
一定要明白自己的镜身的位置：
是否发生 过旋转以及旋转了多少度，
旋钮的上下左右
常状态没有发生任何旋转或者翻转时的运动方向。发 生了旋转或者翻转后的情况就要具体问题具体分析了。当然
up
的时候都由上方向下移动，镜身 先端部上弯曲；
Left
时候图像由左向右移动。镜身先端部向左弯曲。






循腔进镜有
2
个技巧：
A< br>、尽可能沿小弯侧前进，痛苦小，到达幽门镜身短；
B
、前进时右手把镜身轻微
减少镜身与咽后壁的会厌和悬雍垂的接触，患者不适反应小。






咽部到食管入口的操作：胃镜通过舌根后即可看到会厌软骨，偶尔可见声带，食管 入口通常处于关闭状态
杓状会



厌襞中的两个小角软骨之间的后 方，参见下图），因为患者一般取左侧卧位，内镜先端部多数自然从
应以左侧梨状隐窝为目标推动内镜前 进，从左侧楔状结节的背侧间隙开始向中央
(
顺时针方向
)
边旋转边轻轻插入
管入口。插入食管入口的过程中，手下会感知到轻微阻力，通过食管入口的时候，可以看到直行的毛细血 管，这
向就是我们的进镜方向，内镜先端部通过食管入口后术者会有
“
落空感
”
。






以下四幅图片就 是内镜从口腔到咽部所看到的示意图，
c
图箭头所指为会厌，
d
图线条所指由 上至下依次
梨状窝、楔结节。














< br>注意：
我们以左侧梨状隐窝为进镜方向，
但是并不是真正的进入梨状窝，
只是内 镜稍向杓状会厌襞的左侧
杓状会厌襞中的小角软骨与楔状软骨之间的楔结节
)
，
内镜先端部最终抵住的部位是楔结节，
然后稍稍右旋的同时
很容易的进入食管了；如果内镜真 的进入梨状窝就会没有视野，而且有一定的风险，梨状窝和食管下段的穿孔（
作）占全部穿孔的
50%
；因此内镜通过咽部时不可过度用力，直接向前推进内镜也是危险的，且不易成功，应该
时轻轻的向右旋转（左手操作手柄顺时针旋转），右旋之前可以轻轻
down
。有的操作者习惯 通过咽部的时候抬
这样的操作和右旋的结果是一样的，
都是使内镜的先端部轻微右旋。
总结起来就是：
左手先慢慢
up
，
看到梨状窝
左手轻轻
do wn
，镜身前端抵住楔结节，并有略微右旋的动作（在右侧进镜时稍左旋即可进入），同时右手轻轻——
对于通过由于病变引起的狭窄的食管的时候，也可以用此方法，将镜身先端部指向管腔，向前推 进的过程中
候可以一边旋转镜身一边向前推进内镜，往往可以顺利的通过狭窄部，而且比较安全。因为简 单的向前推进的过
仅仅是一个点，而旋转推进的时候可以将原来集中于一点的力量分散开来，因此比较安 全，而且旋转推进的力量
力量大，而且可以使镜身的先端部自己寻找最容易扩张的进镜方向。




胃肠镜操作与诊断


1
。食管三个生理性狭窄区




成人平均
25
厘米
,
直径
=2
厘米




生理性狭窄区


距门齿距离



（
1
）食管入口处（
C6
水平）

16-17
厘米


（
2
）主
A
弓处及左主支气管横跨食管前壁处

26-27
厘米


（
3
）食管穿膈处（
C11
水平）

40-45
厘米



2
。心脏引起食管 压迫一般距门齿
35
厘米，相当于右心房部位。食管调搏也将电极插至此
处。


3.
齿状线（
Z
线）


食管与胃连 接处粘膜有一不规则的白色界线，是食管与胃的分界线。门齿至齿状线一般为
40
厘米左右，< br>〈
38
厘米可能食管上移，有食管裂孔疝的可能。


4.
胃分区法


两条假想线：
（
1
） 食管与胃小弯交界区划一水平线，上为胃底，贲门、下为胃体。
（
2
）胃
角切 迹水平：下为胃窦、幽门。上为胃体（大小弯）分为上中下三部分。


5.
电子胃镜的主体结构


控制柄：上下，左右控制钮各一（< br>↓up:
上；
↑down:
下；
↓left:
左；
↑ rigt:
右）
、注气（水）开头，
吸引开头，活检孔，固定图象（
1
）及照象（
2
）钮。控制上下的角度钮在内侧，控制左右
的角度钮在外侧。上下角度 钮内侧为上下角度钮

固定期钮，左右角度钮外侧为左右角度钮
固定钮。注气开头在下 ，为中央正常时向外
“
漏气
”
，中指阻止气体外逸即向胃内注气，阻住
且压下为注水，吸引开头按下为吸引作用（红色）
。活检孔较吸引孔大，吸引胃内大量颗粒
较 大的胃内容物时可以将吸引器管从连接处取下接入活检孔吸引胃内容物，
以减少通气通水
管道的 异物阻塞，也可用此法清洁活检孔。


6.
胃镜及附件消毒


消毒液：
2
％戊二醛，
HBsAg(+)
者消毒
2
小时以

上。消毒的物品：胃镜、牙托、托盘、
、活
检钳、刷子、 注射针、圈套器、探条式扩张条、导丝。所有消毒后的物品都要在使用前用清
水冲洗以免消毒液引起粘膜 损伤、有消毒液引起发热的报道。


7.
胃镜操作原则



适当充气，见腔进镜，准确定位，熟练使用角度钮，注意盲区（胃底、贲门口胃 侧、十二
指肠降段）
，仔细观察病灶，远近结合，全面观察。


8.
胃镜操作要领

⑴插镜方法：摆好病人体位，向病人说明如何配合， 取得病人合作，争取一次插管成功（反
复刺激使插管一次较一次更困难）
，插管时在
2 5cm
处持镜，前端向上弯曲约
15°
，沿咽后
壁滑入食管，
恶心时 食管狭窄部开放顺势插下，
不可强行插入以免引起梨状窝血肿或其它损
伤。

⑵入食管后边进镜边充气，
部分气体先入胃内，
进入胃内即可观察扩张的胃腔，
可以 节省时
间。进食管时粗略观察大的病变，无进镜禁忌（如重度的食管
V
曲张有活动性出 血、使管
腔明显狭窄胃镜难以通过者，食管占位病变使管腔明显狭窄等）
，细小病变退镜时观察 及处
理。

⑶入幽门时镜头勿接触胃粘膜，
减少胃窦刺激。


















⑷
入降段的方法：内镜靠近十二指肠上角，大角度钮
up
至底，小角度钮< br>rigth
至底
/
旋转镜身
→
出现降段后循腔进

镜。






















⑸观察十二
指肠球部，先看前壁、大、小弯侧，最后边滑出边看后壁。





⑹胃镜和肠镜的不同
活检视野：胃镜为左
2/3
视野，肠镜为左下
2/3
视野有效。


9.
胃镜插入方法

⑴盲插：不看显示器图象，先将内镜大角度钮轻微向下旋，使胃镜前 端轻度高前弯（
15°
左
右）
，右手持在镜身
25cm
处， 轻柔缓慢插入（有轻微阻力）
，插入食管入口处轻巧往前沿咽
后壁推入少许能看到食管后即可循 腔进镜。
因为食管在气管后，
千万别将胃镜前端弯曲过度
而易入气管或进镜时用力过猛 损伤梨状窝引起血肿等迸发症。进入食管时有一个较小的阻
力，担心损伤不敢进镜而反复刺激咽反射将使 进镜越来越困难，所以尽量一次插镜成功。

⑵看显示器图象进镜

此方 法适合初学者及患者呕吐反射差，安全，将胃镜沿舌后根插入食管入口处可见：气管、
会厌、
及 关闭的食管入口处
（食管开放时关闭极快）
，
对准食管入口处待其开放时快速插入。< br>
⑶以上两种方法为左侧卧位进镜，特别难插镜的病人可采取俯卧位，使口腔、咽后壁、
食管
入口几乎成一直线，有时效果好，入食管后转为左侧卧位
.

10.
胃镜观察顺序


（
1
）食管（上中下）
：进镜时粗略观察有无
V
曲张、溃疡、狭窄、肿物等，如要进一步活
检、内镜 下治疗可待退镜时处理。













（
2
）胃体：进入胃内直下
一般即可看到胃体大弯侧
4--6
条规则、平行皱襞，是胃体大弯侧标志。此处粘液湖较多；
息肉、溃疡、糜烂等病变发生率极少。（
3
）胃窦：可见圆锥形胃窦，半月形胃角，胃角是
胃窦定位的标志物。胃角标志 小弯侧，对应为大弯侧。屏幕左、右分别为前、后壁。胃窦圆
锥
形
顶
部
可
见
开
合
状
态
交
替
的
幽
门。























（
4
）幽门：贴近幽门口，开放时
准确较快插入球 腔，
观察球腔四壁，
球腔短而小，
进退动作要缓慢。
球腔分前后壁、
大小弯，
十
二
指
肠
上
角
是
球
腔< br>入
降
的
转
折
点。






























（
5
）降段：环
形皱襞，可见十二指肠乳头。入降段方法为镜头靠近十二指肠上角，大角度钮
up
至底，小
角
度
钮
rigth
至
底
+/
镜
身
轻
度
顺
时
旋
转
/
推
进
少
许
可
。

（
6
）

观
察
贲
门
方
法


















胃窦部倒镜观察：
动作同入降段，倒镜后外拉
/
旋转可远近、 全方位观察。胃底倒镜观察法：退镜到
55cm
时，旋转
+
倒镜可观察。

11.
胃镜操作
“
循腔进镜
”
如何找腔

⑴胃镜操作最好单手操作（左手操作操作柄，右手进镜、退镜及旋转镜身）

⑵了解 胃腔的整体形态做到心中有数，如贲门直下可见胃体大弯侧皱襞，沿此皱襞
“
向上，
向 右
”
可以找到腔，直到幽门。入球腔后
“
向下
”
可找到降段 。

⑶无腔时结合退镜及角度钮，大量胃液潴留时吸引液体，适当充气使视野四壁清楚。


12.
胃底、胃底穹隆部及底体交界区观察法











退镜至
50-55cm
时左、
右旋转镜身，加反转镜头可观察。


13.
进球腔的方法

首先找到胃窦，
充分打气使胃腔 充分扩张，
靠近幽门待舒张时及时插入球腔，
进入球腔后一
般先入降段，看清降段后缓 慢退镜观察球腔。防止镜身自动
“
滑出
”
球腔的方法为：①右手持
镜 身固定②镜身垂直人体纵轴以使镜身无法滑出。


14.
胃镜检查时充气的指标。

食管少量充气能看清四壁即可。
胃体中等扩张能看清胃四壁即可。
入球腔后轻度打少量气能
观察即可。
胃内退镜时不能 抽气，观察胃底、
穹隆部时须在观察胃体基础上加注少量气，待
看清胃内退至贲门口时吸去胃内 大部分气体、
以防检查后腹胀。
食管一般观察清一段，
吸气、
退镜、然后反复 。


15.
胃粘膜活检


禁忌：
（
1
）凝血功能差者。
（
2
）胃血管瘤（质软）


方法：


（
1
）对准病灶部位，钳伸出
2-3
厘米，不宜过长。


（
2
）垂直活检部位。


（
3）直径＞
2
厘米溃疡取病变周边，勿钳取溃疡底面以防穿孔，小而浅的溃疡、息肉、糜烂、隆起，则对准病灶钳取，勿取坏死组织。活检后渗血较多者喷
8mg%
去甲肾上腺素。


（
4
）活检数量：疑癌
4-8
块、溃疡2-4
块、炎症
1-2
块、
HP
检查胃窦处一块（科研除外）< br>

（
5
）充分暴露病灶，注意胃镜与肠镜活检有效视野的不同。



活检部位临床应用




治疗前病人胃窦 单点取材可取得
96
。
2%
的准确性。对残存低浓度的
HP
检测失败的最
主要原因在取材点误差，
HP
定植上移现象，即当治疗后胃窦阴性时，胃 体可阳性。因此，
对治疗后病人进行
HP
诊断时应同时取胃窦和胃体
（小弯或 胃角）
标本。
胃窦一般取小弯侧
靠近幽门自处。


17.
消化道异物

经验：
异物较大无法通过食管下段或入口处狭 窄处时可以试用手突然击打患者腹部使之开放
而顺势拔出。

例一：
12< br>岁女孩，不慎将缝纫机针吞入胃内，胸腹平片示胃区异物（缝纫针）
，见针刺入胃
壁（较 浅）
，用活检钳钳住从胃壁内拔出，将针放在胃腔内顺着针方向钳住，循腔随胃镜一
同拔出，特 别注意在食管中段勿损伤主
A
弓压痕处，动作要稍快而轻巧。胃内异物千万别
放在胃窦 区钳取，
因胃窦蠕动快且向下蠕动，
异物容易入球腔及十二指肠，
异物一旦入十二指肠即迅速向前推动，
无法用内镜方法取出。
长条形异物出食管时异物与食管纵轴一定尽量
平行，否则会损伤（划伤）食管。

例二

假牙吞入胃内，腹平片 胃区末见异物，仔细询问病史患者诉吞下假牙后上腹不适，胸
骨后异物感，
可能异物并末吞入胃 内，
胸片示异物停留在食管中段二狭窄处，
内镜下将异物
取出。

例三

下颌关节因外伤损伤，下颌无法活动的患者，
61
岁，女性， 取异物前
5
天因进食枣核
后上胸骨后梗阻感，胸片示相当于
C6
水平
1×
3cm
异物（食管内）
。异物与气管无瘘道。处
理：
食 管入口处异物取出时，
小心别掉入气管内引起窒息。
因枣核入胃内可以消化或从肠道
安 全排出，所以将异物往前推入胃内即解决问题。



例四：某女，45
岁，因进食鱼骨后
“
咽喉
”
部吞咽疼痛
1
天，于
2001
年
7
月
12
日下午
4
时就 诊。食管入口处见大块绿色韭菜，钳出后露出鱼剌，约
0.3×
2cm
两端尖的鱼剌< br>,
向上的
一端剌入食管粘膜内
,
周边水肿
,
钳住鱼剌 下
1/3
往下推拨出鱼剌
,
拨出鱼剌后鱼剌随食管蠕动
入胃内
,
因为鱼剌比较尖而胃内能消化
,
所以没有必要一定将异物取出
.
食管入口处异物有掉
入气管的危险
.
韭菜系患者被鱼剌卡住后故意吞入以图将鱼剌带下 而增加异物及加重鱼剌剌
入深度
.

18.
结肠镜操作要领


（
1
）插入肛门


（
2
）进镜原则


a :
循腔进镜：有腔有阻力时可进镜，阻力较大时可退镜后进镜（反复进退）
。


b:
少注多吸：注气以肠腔微张开为宜。第一减少病人术后腹胀；第二进镜易找腔（ 因镜腔角
度变小）
。


c:
变换体位：肝曲、脾曲难 过时取平卧位、助手压迫中腹部固定横结肠。有时肝曲难过可
取右侧卧位。

d
：肠袢时能进镜但视野（肠镜前端）不前进，致使肠镜无法插到回盲部。解决办法为松解
肠袢，①反复退镜后进镜，抖动镜身进镜（过肝曲大弯时也可抖镜进镜）
。②助手压中下腹
固定 肠道。③钩拉法。


e:
找腔不能单纯靠上下、左右角度钮，应结合退镜 更易找到肠腔，特别是反复旋转角度钮未
找到肠腔时配合缓慢退镜有助找腔。
（找腔
=
角度钮
+
退镜
+
旋转镜身，前二者用）


d:
直肠壶腹部倒镜观察法：

退镜至壶腹部（半月瓣或肛门
15cm
左右）旋转上下钮至底，反转镜头后稍向向前 进少许
镜身即可扑看见镜身，缓慢退镜观察壶腹部下段肛柱病变，有病变可活检，
如直肠癌、< br>直肠
息肉等。


e:
肠镜检查时，转弯时可边抽气边轻微 退镜，这样能使充分扩张的肠管
“
短缩
”
而达到进镜的
目的。使用钩 拉法的动作要轻柔、适量、对于肠道有明显溃疡、炎症的病人非常谨慎操作，
以防穿孔。转时无法找到腔 时，可缓慢滑镜
3---4cm
，但要求看到肠粘膜，以及滑镜时阻力
较少，病人没有 剧烈疼痛等。往往滑行一段后可找到腔。尽可能循腔

进镜。


19.
过肝曲的方法

贴近肝曲入口处，松解肠袢（反复进镜或抖镜进镜 ）
，外拉镜身可见前端前进。停止前进时
同时少量吸气。
右侧卧位变为平卧位。
消瘦者横结肠游动性更大，
助手压迫脐周以固定横结
肠
.

20.
高频电切除的原理

高频电流（＞
300KHZ
）
、产生热效应，组织凝固坏死，切割止血（无神经效应，对心肌、
人体无害）
。

电凝电流：间歇减幅波，使蛋白变性凝固而达到止血。

电切电流：
连续等高下弦波、
单位面积中电流密度大，
局部组织瞬间达到高温使组织水分蒸
发坏死 而达到切割效果。


21.
正常食管、胃粘膜象


（
1
）食管：粘膜光滑、淡红、纵行网状血管（上下）
、中段树枝 状。


（
2
）贲门口：收缩与开放交替状态


（
3
）胃底：粘膜皱襞多，打气不消失，粘液湖多。


（
4
）胃体：大弯则
4-6
条粗大、规则、相互排列的皱襞。


（
5
）胃角：胃体、胃窦的分界线，呈半月形、变形一般有病变。


（
6
）胃窦：粘膜光滑、环形蠕动、向幽门方向推进。


（
7
）幽门：圆形、交替收缩与开放、不圆则有病变。幽门收缩开放不良提 示括约肌功能障
碍。


（
8
）十二指肠：正常球腔粘膜绒毛状、降段右见环形粘膜、十二指肠乳头。


22.
食管
V
曲张分级法


分度

直径

曲张
V
形态

范围


轻度

〈
3mm
直行或纡回、紫兰色曲张
V
占据下
1/3

中度

3-6mm
蛇行纡回、隆起

不超过中下段


重度

>6mm
串珠状隆起、部分阻塞食管腔

可达食管上段



23.
返流性食管炎


食管下段粘膜充血、质脆、触之易出血，表面有糜烂及溃疡。一般分为三度：


轻度：红色条纹或红斑累及食管下
1/3
。


中度：糜 烂〈
1/2
食管周围或已累及上段或溃疡〈
1/3
食管周围。


重度：


1
级：糜烂〉
1/2
食管 周围或已累及中上段或溃疡〈
1/3
食管周围。


2
级：溃疡〉
1/3
食管周围。


重度并发症：狭窄、缩短、
Barett
食管。


24.
霉菌性食管炎


早期表现稍高于粘膜的白斑，周围粘膜充 血，无溃疡形成。多发性的白斑、粘膜充血、水肿
显著、继而融合成片状或结节状并出现食管溃疡、食管 狭窄、粘膜质脆。


t
食管


指食管下段 的复层鳞状上皮被单层柱状上皮替代、
是食管癌的一种癌前病变。
全周型：
齿状
线以上
2
厘米，出现酷似胃粘膜样上皮、可见充血、水肿、糜烂、溃疡。病理为单层柱状上皮。













岛型：

在齿状线以上的食管下段可见稍突起的斑片状
红色粘膜与粉红色的磷 状上皮形成明显的界线，可单发或多发。


26.
早期食管癌




癌肿仅锓及粘膜及粘膜下层者称早期食管癌。分为隆起型、平坦型、 凹陷型。表现为局
限性糜烂、粘膜发红、白色稍隆起斑，隆起小结节。


27.
中晚期食管癌


癌肿侵及固有肌层、或超过固有肌层者、 直径＞
3
厘米者称为中晚期食管癌。肿块型：肿瘤
组
织
呈
息
肉
样
凸
入
食
管
腔
内
、
病
变
界
限
清
楚
、
周
围
粘
膜
浸
润
不
显
著。






















溃疡型：溃疡基底部污秽、表面高
低
不
平
、
有
出
血
及
糜
烂
、
溃
疡
边
缘
不
整
齐
并
有
小
岛
状
结
节
隆
起。
















肿块浸润型：肿块型食管癌周围粘膜有广泛浸
润、
病灶处有出血及坏死、
肿瘤境界 不清楚。



















溃