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脱敏肽急性胃肠炎新建 病历模版

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 07:53

穿山龙的功效与作用-妈富隆的作用

2021年2月1日发(作者:妇科门诊)




创作编号:
GB88783BT9125XW
创作者:

凤呜大王
*





























































































合疗证号



























































住院号:










姓名:
XXX
性别:男

年龄
36




婚姻状况:已婚


籍贯:陕西、蓝田










职业:农民

























户口地址:蓝田县九间房乡油房坪
1


工作单位及地址:





















永久通讯处:





蓝田县九间房乡
油房坪
1


入院日期:
2011.5.26























病史叙述者:本人,可靠

















呕吐、腹泻
2
天,加重伴发热
1
天。

2
天前进食不洁食物后出现恶心、
呕吐,呕吐
3
次,
非喷射性,呕吐物
为为内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐出现腹痛,
脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛 引起腹泻,腹泻后腹痛减轻,为黄色不成形
稀水样便。每日
3

5
次 ,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,
纳差,头昏。在村卫生室给予输液
1
天(具体用药不详)
,呕吐较前减轻,
腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温
38.6
℃,以急性
胃肠炎收住。发病以来,精神食欲差,无皮肤干燥,无口感,口渴 。





























既 往体健,无急慢性传染病史,无高血压,糖尿病史,无结核病接触
史,无食物、药物过敏史。生于本地, 无外地及疫区长期居住史,生有
1

1
女,配偶及子女均体健。家族中无急慢 性传染病史及遗传病病史。



体格检查:

体温
38.6
℃,脉搏
80/min
,呼吸
17/min
。血压
120

80mmHg
。发育正常,营养中等,急性病容。神志清楚,精神差,自动 体
位,查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。头
颅端正无异常。眼睑 无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应灵敏,耳无脓
性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味,唇稍发绀 ,扁桃体无肿大,咽
部无血,伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未
触 及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰,叩诊音清,两肺未闻及干湿性
罗音。心前区无隆起。剑突下未见 心尖搏动,未触及细震颤。心界不大,
心尖搏动位于左侧锁骨中线第
5
肋间右侧
0.5
㎝处,波动范围约
1.5cm
,心

90

/min
,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘
下未及,脾未触及。左 上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击
痛。全腹未触及包块,无反跳痛,无移动性浊音。肛门 、外生殖器未查。
脊柱、四肢无畸形,运动无障碍,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无
浮肿 ,肱二头


































姓名:

合疗证号:


科别









病床:





住院号






肌腱、肱 三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁
辛斯基征阴性。

辅助检查:

血常规:
WBC 4.2
×
10
9

L

L1.5
×
10
9

L

M 0.4
×
10
9

L

HB 122g

L






























初步诊断:




































急性胃肠炎



























































































































姓名:


合疗证号:科别









病床:


住院号




















病程记录(一)

2011.5.26
患者李均强,男,
36
岁,农民,已婚。以“呕吐、腹 泻
2
天,加重伴
发热
1
天。
”之主诉入院,入院前
2
天进食不洁食物后出现恶心、呕吐,呕

3
次,非喷射性,呕吐物为为内容 物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐
后自觉轻松,逐渐出现腹痛,脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻 ,腹
泻后腹痛减轻,为黄色不成形稀水样便。每日
3

5
次,无里急 后重感,无
粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。在村卫生室给予输液
1
天(具< br>体用药不详)

呕吐较前减轻,
腹泻未见好转,
为进一步检查及治疗来 我院。
门诊测体温
38.6
℃,以急性胃肠炎收住。

















体格检查:

体温
38.6℃,
脉搏
80/min

呼吸
17/min

血压
120

80mmHg

发育正常,营养中等,急性病容。神志 清楚,精神差,自动体位,查体合
作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。头颅端正无 异

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