伊分子叶黄素明目液急性胃肠炎新建-病历模版

2021年2月1日发(作者：梧桐根)
蓝

田

县

张

家

坪

卫

生

院

住



院



病




历























































合疗证号



























































住院号：










姓名：
XXX
性别：男

年龄
36
岁



婚姻状况：已婚


籍贯：陕西、蓝田










职业：农民

























户口地址：蓝田县九间房乡油房坪
1
组

工作单位及地址：





















永久通讯处：





蓝田县九间房乡
油房坪
1
组

入院日期：
2011.5.26























病史叙述者：本人，可靠

















呕吐、腹泻
2
天，加重伴发热
1
天。

2
天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐
3
次，非喷射性，呕吐物为为
内容物，无咖 啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，
程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后 腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日
3
—
5
次，无里急后重感，无粘液、 脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫
生室给予输液
1
天（具体用药不详）
，呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步
检查及治疗来我院。门诊测体温
38.6
℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食
欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴。







































既往体健，无急慢性传染 病史，无高血压，糖尿病史，无结核病接触史，无
食物、药物过敏史。生于本地，无外地及疫区长期居住 史，生有
1
儿
1
女，配偶
及子女均体健。家族中无急慢性传染病史及 遗传病病史。



体格检查：

体温
38.6< br>℃，
脉搏
80/min
，
呼吸
17/min
。
血压
120
∕
80mmHg
。
发育正常，营养中等，急性病容。神 志清楚，精神差，自动体位，查体合作。巩
膜及全身皮肤未见黄染及出血点，
浅表淋巴无肿大。
头颅端正无异常。
眼睑无浮
肿。两侧瞳孔等大同圆，对光反应灵敏，耳无脓性分泌物。 鼻通气良好。口腔无
特殊气味，唇稍发绀，扁桃体无肿大，咽部无血，伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称，节律规则。未触及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清晰，叩
诊音清，两肺未闻及 干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动，未触及
细震颤。心界不大，心尖搏动位于左侧锁骨中 线第
5
肋间右侧
0.5
㎝处，波动范
围约
1.5cm
，
心率
90
次
/min
，
心律齐，
各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。
腹平软，
肝肋缘下未及，脾未触及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。 双肾区无叩击
痛。全腹未触及包块，无反跳痛，无移动性浊音。肛门、外生殖器未查。脊柱、
四 肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾，双下肢无浮肿，肱二头

蓝

田

县

张

家

坪

卫

生

院

病




程



记



录

姓名：

合疗证号：


科别

内







病床：





住院号






肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征、克 尼格征、布鲁辛斯基
征阴性。

辅助检查：

血常规：
WBC 4.2
×
10
9
／
L





































































































L1.5
×
10
9
／
L

M 0.4
×
10
9
／
L




初步诊断：










急性胃肠炎



























HB 122g
／
L


郭凤群