初乳康急性胃肠炎病历

2021年2月1日发(作者：南瓜子治疗前列腺炎)



医


院

住

院

病

案

内


科

:

床
















































住院号
:
姓


名
:



















性


别
:

女




















病案号
:
年


龄
:
５２岁






















婚


况
:

已婚



职


业
:
农民























出生地
:

Ｘ
X

民


族
:
汉

























国


籍
:

中国

家庭住址或单位
:






邮


编
:4
０
2
２
60
入院时间
:/8/30 1Am














病史采集时间
:/8/30

1
Ａ
m




病史陈述者
:
患者
























可靠程度
:
可靠











发病季节
:
处暑后

问


诊
:
主


诉
:
腹痛
,
解黄色稀水样大便
3
０
分钟。

现病史
:
患者于入院前
30
分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞 痛
,
解黄色稀水样
大便
,
伴恶心、呕吐
,
粪便内有 少量未消化食物
,
便后疼痛有所缓解
,
疼痛无阵发性加剧
,
无肩背部疼
痛、无转移
,
无粘液脓血
,
无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢 体酸痛、反酸、嗳气
,
无里急后重、肛门灼
热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何 治疗
,
上述症状无缓解。患者为得到诊治
,
故来我院
,
门< br>诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来
,
精神食欲差
,
未进食,
睡眠差
,
小便正常
,
解黄色稀水样大
便６次
,
非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物
2
次
,
量约１
20ｇ
/
次。

既往史
:
既往体健
,
否认 肝炎、结核等传染病史
,
无外伤、手术史
,
无输血史
,
无职 业病史。头颅五
官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重 大病史提
供。

过敏史
:
否认药物、食物、金属等过敏。

其她情况
:
生于本地
,
小学文化
,
农民
,
未到过疫区
,
未接触过疫水
,
不吸烟、
饮酒。
无其 它不良嗜好、
23
岁结婚
,
育一女一子
,
爱人及儿女均体健
,
月经史
14
岁岁
,
家族中无传染病及遗传病史。

体





格





检





查


＋
+

T
３
6
、
5
ｃ












P86
次
/
分










R26
次
/
分










BP 12
８
/
８０
m
ｍ
Hg
发育正常
,营养中等
,
步入病房
,
自动体位
,
急性病容
,
痛苦貌
,
神志清楚
,
查体合作
,
对答切题。
舌淡红
,
苔厚腻
,
脉滑。全身皮肤温度、湿度正常
,
弹性 可
,
全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑、全身
浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无 畸形
,
无包块
,
无压痛
,
巩膜无黄染
,
结 膜无充血
,
双侧瞳孔等大等圆居
中
,
直径约０
.3
ｃ
m,
对光反射灵敏、双耳听力正常
,
外耳道无溢液
,
乳突 无压痛。鼻外观无畸形
,
无鼻阻
鼻扇
,
鼻腔通畅
,
无分泌物
,
副鼻窦区无压痛
,
口唇红润
,
咽无充血
,
双侧扁桃体无肿大。颈软
,
颈静脉无充
盈
,
肝颈静脉回流 征阴性
,
气管居中
,
甲状腺不大。胸廓无畸形
,
肋间隙无增 宽及变窄
,
双肺呼吸动度一
致
,
胸式呼吸为主
,
无 胸膜摩擦音及皮下捻发感
,
语颤无增强及减弱
,
叩诊呈清音
,
肺下界与肝浊音界正
常
,
双肺呼吸音清晰
,
未闻及干湿罗音、心前 区无隆起
,
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧
1
厘米
处
,
未扪及震颤
,
心率
8
６次
/
分
,
律齐
,
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征、腹平
,
未见 腹壁静脉显露及肠型蠕动波
,
全腹软
,
中上腹、脐周压痛
,
无反跳痛
,
肝脾未扪及
,
肝肾区无叩痛
,
移
动性浊 音阴性。
肠鸣音１
0
—
14
次／分。
脊柱四肢未见畸形,
四肢活动自如。
肛门直肠外生殖器未查。
生理反射存在
,
病理 征未引出、

辅助检查
:
随机血糖
:7
、
３ｍm
ｏ
l
／
L;
血分析示
:W
Ｂ
C13
。
6
×
1
０
9
/L,
Ｒ
BC:3 .9
５×1０
/L
,

Ｈ
b:117
g
/L ,HCT:345L/
Ｌ
;
Ｐ
LT:323
×１
0
/L,L:20
、
8%,
Ｍ
:4
、
9
％
,G:74.
３
%;
大便常规
+
隐血示
:
黄
色水样便
,
镜检
W
ＢＣ０一
2/HP,
未找到虫卵
,
隐血
:
阳性
;< br>电解质
:
K
3
、
41mmo
ｌ
/L,
CL
112mmol
／
L
。

入院诊断
:
中医诊断
:
泄泻

食滞肠胃

西医诊断
:
急性胃肠炎

首次病程记录

年
8
月３
0
日
10
Ａ
m
,女
,
５
2
岁
,
农民
,
因“腹痛
,
解黄色稀水样大便
30
分钟。

于年
8
月
30
日１Ａ
m
入院。病史特点如
下
:

＋
＋
—
ｏ
１
2
9

1
、

老年女性
,
起病急
,
病程短
,
有进食不洁饮食史
;
２、于入院前３０
分钟因进食不洁食物后出现中上 腹、脐周持续性绞痛
,
解黄色稀水样大便
,
伴恶心、呕吐
,
粪便内有少量未消化食物
,
便后疼痛有所缓解
,
疼痛无阵发性加剧
,
无肩背部疼痛、无
转移
,
无粘液脓血
,
无其它不适。患者为 得到诊治
,
故来我院
,
门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患
病以来
,
精神食欲差
,
未进食
,
睡眠差
,
小便正 常
,
解黄色稀水样大便
6
次
,
非喷射状呕吐非咖啡色样胃< br>内容物２次
,
量约
120g/
次。

3
、< br>查体
:
Ｔ
36
。
5
o
c,P8
６次 ／分
,R
２
5
次
/
分
,
ＢＰ
12 0/
８
0mmHg,
舌红
,
苔腻
,
脉滑。
心肺未见异常、
腹平
,
全腹软
,
中上腹、脐周压痛
,
无反跳痛
,
肠鸣音
10-
１４次
/
分。生理反射存在,
病理征未引出、

４、辅助检查
:
随机血糖
:7、
3m
ｍ
ol
／
L;
血分析示
:WBC
１
3
、
6
×
10
9
/L,
RB
Ｃ
:
３、９
5
×1０
/L
,

Hb:11
７
g
/
Ｌ

,HC
Ｔ
:3
４
5L/L;PLT:
３
23
×10
／
L,L :2
０
.
８
%,M:4
。
9
％
,
Ｇ
:
７
4.3
％
;
大便常规
+
隐
血示
:
黄色水样便
,
镜检Ｗ
BC0
一２／Ｈ
P,< br>未找到虫卵
,
隐血
:
阳性
;
电解质
:
K
３。
4
１
mmol/L,
CL
-
112mｍ
ol/L
。

综上所述
,
入院诊断
:
中医诊断
:
泄泻—食滞肠胃


＋
+
12
9
诊断依据
:
因进食不洁饮食而出现腹痛
,
恶心、
呕吐
,
不思饮食
,
大便稀溏
,
精神差。
舌红
,
苔腻
,
脉滑。

辩证分析
:
患者饮食不节,
宿食内停
,
阻滞肠胃
,
传导失常
,
故腹痛< br>;
宿食不化
,
则浊气上逆
,
胃失与降
,
故恶 心呕吐
,
本病波及于脾
,
脾之运化功能失职
,
故见不思饮食
,
精神差。舌苔、脉象为食滞肠胃之征、

鉴别诊断
:
痢疾
:
二者均表现为大便次数增多
,
粪质稀薄
,
且病变部位均在 肠间
,
但泄泻以排便次数增
多
,
粪便稀溏
,
甚至泄 出如水样为主症。痢疾以腹痛
,
里急后重
,
便下赤白粘液为主症。泄泻亦可有 腹痛
,
但多与肠鸣腹胀同时出现
,
其痛便后即减
;
而痢疾之 腹痛就是与里急后重同时出现
,
其痛便后不减、二者
不难分辨、

西医诊断
:
急性胃肠炎




诊断依据
:
①老年女性
,
病程短
,
起病急
,
有进食 不洁饮食史。②有中上
腹、
脐周持续性绞痛
,
解黄色稀水样大便
,< br>伴恶心、
呕吐
,
粪便内有少量未消化食物
,
便后疼痛有所缓解 得
临床表现、③查体
:
中上腹、脐周压痛
,
无反跳痛
,肠鸣音１
0
—
1
４次
/
分。


诊疗计划
: