胃肠彩超检查急性胃肠炎病历(韦美丽)

2021年2月1日发(作者：治疗湿疹的最好办法)
平

果

中

山

医

院

病程记录


姓名：
韦美丽


科别：
内科




床号：
401
房
1
床





住院号：
160816
2016
年
8
月16
日
14
时
30
分

首次病程记录

患者韦美丽，女性，
53
岁。因腹痛、腹泻
1
天于
2016
年
8
月
16
日
14
时
30
分自行入院。

一、病例特点：

1
、患者中年女性，以腹痛、腹泻为主要症状，伴呕吐，有食用街边
快餐及饮用冷冻水 等不洁饮食史。

2、
患者
1
天前出现阵发性上腹部绞痛，
无放射痛，
解水样大便< br>6
次，
伴恶心，呕吐
6-8
次，为胃内容物及水样物，无呕血及黑便。 伴头晕、
全身无力。无头痛，无出汗，无发热。无胸闷、心悸，小便正常。无抽
搐，无意识不清 ，无尿便失禁。精神一般。曾外院门诊就诊，给予口服
药物（具体不详）治疗后仍有恶心、呕吐，伴有腹 泻、腹胀，无发热。

3
、既往体健。未发现药物、食物过敏史。

4
、
体格检查：
T
：
37.1

0
C
，
P
：
80
次
/
分，
R
：< br>20
次
/
分，
BP
：
130/70mmHg
。
神志清楚，无脱水貌，查体合作。瞳孔等大等圆，直径约
3.00mm
，对光
反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率
80
次
/
分，律齐，< br>无杂音。腹软，脐周部正中压痛，无反跳痛，麦氏点无压痛。肠鸣音稍
亢进，约
7-8< br>次
/
分。生理反射存在，病理反射未引出。

5
、辅助检查：血常规：
WBC 17.8
×
10
9
/L
，
N 83.9
％。


便常规：
WBC
：
8-10/HPF
，无粘液及脓血。












平

果

中

山

医

院

病程记录


姓名：
韦美丽


科别：
内科




床号：
401
房
1
床





住院号：
160816

1
二、初步诊断：


急性胃肠炎

三、诊断依据：

1
、患者中年女性，以腹痛、腹泻伴有呕吐为主要症状，有不洁饮食史。

2
、体格检查：
T
：
37.1
C
，
BP
：< br>130/70mmHg
。神志清楚，无脱水貌，体
查合作。腹软，脐周部正中压痛，无反 跳痛，肠鸣音稍亢进，约
7-8
次
/
分。

3
、辅助检查：血常规：
WBC 17.8
×
10
9
/L
，
N 83.9
％。


便常规：
WBC
：
8-10/HPF
。

四、鉴别诊断：

1
、

急性胰腺炎：两病均有腹痛症状， 但急性胰腺炎者腹痛更剧
烈，
以左上腹为主，
伴有呕吐，
发热。
大多 数有暴饮暴食史，
一般无腹泻症状。必要时查血、尿淀粉酶及腹部
CT
明确病
情。

2
、

急性阑尾炎：
部分急性阑尾炎者可以腹痛、< br>腹泻为首发表现，
但腹痛以右下腹为主，或者伴有转移性右下腹痛。该患者腹
痛以脐周正 中为主，无转移性右下腹痛，麦氏点无压痛。暂
不支持急性阑尾炎，密切观察病情，
必要时请外 科会诊及行
相关检查明确。

3
、

急性细菌性痢疾：细菌 性痢疾可以腹痛、腹泻伴有恶心、呕
吐为表现，但多伴有脓血便、粘液便及发热等表现，患者无
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