舒神遗尿贴急性胃肠炎首次病程记录

2021年2月1日发(作者：治疗脱发最好的医院)
2012
年
05
月
31
日
09:50
首次病程记录

***,
女
,33
岁
,
因“腹痛
7
小时”于
2012
年
05
月
31
日
09:50
入院，病史自述，可靠。

病例特点：
1.
中年女性，急性起病。

2.
患者
7
小时前无明显诱因出现上腹部持续性隐痛，阵发性加剧
,
能忍受，
有嗳气，反酸，恶心，欲吐，无放射痛，黄疸，吞咽困难，腹胀，呕血
,
黑便 ，粘液脓
血便，胸闷，心前区不适，腹部烧灼样不适，双下肢红肿，就诊于当地医院
(
具体诊治
不详
),
病情无明显缓解
,
病来有乏力，食欲减退，无明显 餐后痛及饥饿痛
,
夜间痛醒现象。
于今日就诊于我院作腹部
B
超示肝
,
胆
,
脾未见异常
,
胰腺显示不清
,
血常 规示
WBC13.02
×
109/l,RBC5.52
×
1012/ l,HGB120g/l,PLT273
×
109/l,N86.01
﹪
.
3.
体查：
T36.2
℃
,P60< br>次
/
分
,R20
次
/
分
,BP107/67 mmHg,
一般情况可
,
急性痛
苦病容
,
神清合作
,
精神萎靡
,
扶入病房
,
全身皮肤粘膜无黄染
,
浅 表淋巴结未扪及
,
心肺无
特殊
,
腹软
,
上腹部压痛
,
无反跳痛及肌紧张
,
肝脾未扪及
,
双下肢不肿
,
神经系统查无特殊
.
4.
辅查
:2 012
年
05
月
31
日我院作腹部
B
超示肝
,
胆
,
脾未见异常
,
胰腺显示不清
,
血常规示
WBC13.02
×
109/l,RBC5.52
×
1012 /l,HGB120g/l,PLT273
×
109/l,N86.01
﹪
.
拟诊讨论
（诊断依据及鉴别诊断）：

腹痛原因
:1.
急 性胃炎
2.
急性胰腺炎
?
患者有腹痛
,
有嗳气，
反 酸，恶心，欲吐，体查
:
上腹部压痛
,
结合腹部
B
超示肝< br>,
胆
,
脾未见异常
,
胰腺显示不清
,
血常规 示
WBC13.02
×
109/l,N86.01
﹪
.
拟作 胃镜及上腹部
CT,
血淀粉酶及脂肪酶明确
.
鉴别诊断
:1.
急性胆囊炎

患者有上腹痛，无放射痛及呕吐，拟结合腹部
B
超可除外
.
2.
心肌梗死

患者有上腹痛，无胸痛及心前区不适，暂不考虑此病，必要时作心电图及心肌酶学检查明确。

3.
消化性溃疡并穿孔患 者上腹痛，无明显餐后痛及饥饿痛
,
夜间痛醒现象
,
放射
痛及呕吐， 暂不考虑此病。拟作立位腹平片明确
.
诊疗计划：
1.
暂禁食
,
禁饮
,
观察腹痛情况
.
2.
予奥美拉唑抑酸
,
补液支持
,
头孢噻肟钠
,
乳酸环丙沙星 抗感染
,
双氯芬酸钠盐
酸利多卡因止痛
.
3.
拟作三大常规
,
血生化及上腹部
CT
等检查
,
密观病情变化
,
遵执
!
上级医师签名
:
医师签名
:***
2012< br>年
06
月
01
日
08
：
00 ***
主治医师查房记录


今随
***
主治医师 查房，
***
主治医师查看病人后详细询问病史及仔细体查后考虑
目前病史特点如下：
1.
中年女性，急性起病。
2.
患者因“腹痛
7
小时”于< br>2012
年
05