裹保鲜膜减肥(完整版)急性胃肠炎病历(修订版)

2021年2月1日发(作者：如何快速降低转氨酶)


医


院

住

院

病

案

内


科

：


床
















































住院号：

姓


名：




















性


别：


女




















病案号：

年


龄：
52
岁






















婚


况：


已婚



职


业：农民























出生地：


XX

民


族：汉

























国


籍：


中国

家庭住址或单位：







邮


编：
402260
入院时间：
/8/30 1Am













病史采集时间：
/8/30 1Am



病史陈述者：患者
























可靠程度：可靠











发病季节：处暑后

问


诊：

主


诉：腹痛，解黄色稀水样大便
30
分钟。

现病史：患者于入院前
30
分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄 色稀水
样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩
背部疼痛、无转移
,
无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气， 无里急后重、
肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治 ，故来
我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，
解黄色稀水样大便
6
次
,
非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物
2
次，量约
120g/
次。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等 传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。
头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、 内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大
病史提供。

过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。

其他情况：生于本地，小学文化，农民，未 到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它
不良嗜好。
23
岁结婚，育一女一子 ，爱人及儿女均体健，月经史
14
岁
传染病及遗传病史。
























-
1
-
＋
＋
4
?6
50
岁，家族中无
28
?
30

体





格





检





查

T36.5
o
c











P86
次
/
分










R26
次
/
分










BP 128/80mmHg
发育正 常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答
切题。舌淡红，苔 厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹
及瘀点、瘀斑。全身浅表 淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无
充血，双侧瞳孔等大等圆居中， 直径约
0.3cm
，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳
突无压痛。鼻外 观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无
充血，双侧扁桃体无肿 大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。
胸廓无畸形，肋间隙无增宽及 变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发
感，
语颤无增强及减弱，< br>叩诊呈清音，
肺下界和肝浊音界正常，
双肺呼吸音清晰，
未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧
1
厘米处，未扪及震颤，心率
86
次
/
分，律
齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征 。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动
波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区 无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣
音
10
—
14
次
/
分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病
理征未引出。

辅助检查：随机血糖：
7.3mmol/L
；血分析示：
WBC13.6
×
10
9
/L
，
RBC
：
3.95
×10
/L
,
Hb
：
117
g
/L ,HCT :345L/L
；
PLT
：
323
×10
/L,L
：
20.8
％，
M
：
4.9
％，
G
：74.3
％；大便常规
+
隐血示：
黄色水样便，镜检
WBC0< br>一
2/HP,
未找到虫卵
,
隐血
:
阳性；电解质：< br>K
3.41mmol/L,
CL
-
112mmol/L
。
入院诊断：

中医诊断：泄泻

食滞肠胃

西医诊断：急性胃肠炎



首次病程记录

.
＋
12
9

年
8
月
30
日
10Am
，女，
52岁，农民，因“腹痛，解黄色稀水样大便
30
分钟。
”于年
8
月
30
日
1Am
入院。病史特
点如下：

1
、

老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史；

2
、于入院前
30
分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样 大便，
伴恶心、
呕吐，
粪便内有少量未消化食物，
便后疼痛有所缓解，
疼痛无阵发性加剧，
无肩背部疼痛、
无转移
,
无粘液脓血，无其它不适。患 者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。
自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差 ，小便正常，解黄色稀水样大便
6
次
,
非喷射状呕吐非
咖啡色样胃内 容物
2
次，量约
120g/
次。

3
、查体：T36.5
o
c
，
P86
次
/
分，
R 25
次
/
分，
BP120/80mmHg
，舌红，苔腻，脉滑。心肺 未见异
常。腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音
10
—
14
次
/
分。生理反射存在，病理征
未引出。

4
、辅 助检查：随机血糖：
7.3mmol/L
；血分析示：
WBC13.6
×10
9
/L
，
RBC
：
3.95
×10
/L
,

Hb
：
117
g
/L ,HCT:34 5L/L
；
PLT
：
323
×10
/L,L
：20.8
％，
M
：
4.9
％，
G
：
7 4.3
％；大便常规
+
隐血示：
黄色水样便，镜检
WBC0
一
2/HP,
未找到虫卵
,
隐血
:
阳性；电解质：
K
3.41mmol/L,
CL
-
112mmol/L
。

综上所述，入院诊断：

中医诊断：泄泻—食滞肠胃


＋
＋
＋
12
9
诊断依据：
因进食不洁饮食而出现腹痛，
恶心、
呕吐，
不思饮食，
大便稀溏，
精神差。
舌红，
苔腻 ，
脉滑。

辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食 不化，则浊气上逆，胃
失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差 。舌苔、脉象为食滞
肠胃之征。

鉴别诊断：痢疾：二者均表现为大便次数增多，粪质 稀薄，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次
数增多，粪便稀溏，甚至泄出如水样为主症。痢疾以腹痛， 里急后重，便下赤白粘液为主症。泄泻亦可
有腹痛，
但多与肠鸣腹胀同时出现，
其痛便 后即减；
而痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，
其痛便后不
.