恩替卡韦片副作用(急性胃肠炎)病历模板

2021年2月1日发(作者：怎么吃可以减肥)
成都本草堂康复医院










病历记录

科室
:
内科



姓名：袁关雅



性别：女



床号：
20
床





年龄：
61
岁




住院号
: 00631



首

次

病

程

记

录

2014-07-08 15:30
患者袁关雅，女

，
61
岁，因
“
腹痛、恶心、腹 泻
10
小时
”
于
2014-07-08 14:50
入院，其病例特点归纳如下：

1.
老年女性；

2.
起病急，病程短；

3.
患者因昨夜进食
“凉拌菜 ”
于今日凌晨
4
点开始出现腹痛、
腹胀、
恶心症状，
疼痛为 持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。上午
7
点，患者开
始出现腹 泻症状，
共解黄色稀便
4
次，
便中少许粘液，
无脓血便及黑便。药店购药服
用后症状无明显缓解，为进一步检查治疗，遂来我院就诊，门诊收治入院。


患病以来纳眠差，小便正常，无明显消瘦。

4.
既往 有慢性胃炎病史
3
年，长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸，进食后加重，
未行正规检查治 疗。
10+
年前因阑尾炎行阑尾切除术。

5.
查体：
T
：
36.6
℃
P
：
76
次
/
分
R
：
22
次
/
分
BP
：
112/70mmHg
，
神志清楚，
精神差，步入病房，自 主体位，查体合作。咽无充血，咽反射正常。胸廓对称无畸
形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。双肺呼 吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区
无隆起，心率
76
次
/
分，律齐 ，心音强弱相等，未闻病理性杂音。腹平坦，右下腹可
见一长约
10cm
手术瘢痕。< br>腹软，
中上腹剑突下及脐周压痛明显，
肠鸣音约
7-8
次
/< br>分，
墨菲氏征（
-
）。移动性浊音（
-
）
,
肝肾区无叩击痛。肛门与直肠及外生殖器未查。
脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在。双下肢无水肿 ，无静脉曲张。神经系统
生理反射存在，病理反射未引出。

5.
诊断及诊断依据：


1
）
慢性胃炎急性 加重：
患者既往有慢性胃炎病史
3
年，
此次因进食
“凉拌菜”
后出现腹痛、恶心症状，查体：中上腹剑突下压痛，故诊断。








2
）急性肠炎：患者因进食“凉拌菜”后出现腹泻、腹痛症状，查体：脐周

成都本草堂康复医院










病历记录

科室
:
内科



姓名：袁关雅



性别：女



床号：
20
床





年龄：
61
岁




住院号
: 00631


压痛明显，肠鸣音约
7-8
次
/
分。故诊断。

6.
鉴别诊断


急性胰腺炎


患者急性起病， 以腹痛、呕吐为主要症状，查体中上腹剑突下
及脐周压痛明显，该病多以暴饮暴食为发病诱因，以持续性 剧烈腹痛为主要表现，
腹胀明显，查体可见肠鸣音减弱或消失，该患者症状及体征不支持，可进一步行淀
粉酶检查以明确。

7.
诊疗计划：





予以头孢噻肟及左氧氟沙星抗炎；
奥美拉唑抑酸护胃；
山莨菪碱及颠茄片止痛；
蒙脱石散止泻；气滞胃痛颗粒对症；谷氨酰胺肠溶胶囊调节肠道功能等对症治 疗。





























































主管医师：