成都华西医院妇科肝胆外科技术操作规程

2021年2月1日发(作者：和平医院)
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医院肝胆外科技术操作规程

腹膜腔穿刺术

【

适应证

】




1
．诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血，或抽液作化
验和病理检查。




2
．大量腹水引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。




3
．行人工气腹作为诊断和治疗手段。




4
．腹腔内注射药物。



【

禁忌证

】

1
．严重肠胀气。

2
．妊娠。

3
．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。

4
．躁动、不能合作或肝昏迷先兆。



【

操




作

】

1
．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。

2
．取平卧位或斜卧位；如放腹水，背部先垫好腹带。

3
．穿刺点的选择：





（
1）脐和髂前上棘间连线外
1/3
和中
1/3
的交点为穿刺点；
放 腹水时通常选用左侧穿刺点。





（
2）脐和耻骨联合连线的中点上方
1cm
，偏左和右
1
～
1.5c m
处。





（
3
）若行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上取穿刺点。




4
．
常规消毒皮肤，
术者带无菌手套，
铺无菌孔巾，< br>并用
1%
～

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2%
普鲁卡因
2ml
作局麻，须深达腹膜。




5
．作诊断性抽液时，可用
17
～
18
号长针 头连接注射器，穿
刺针垂直刺入皮下在皮下潜行后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺
针，揉压针 孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。




6．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊
断性腹腔灌洗，
采用与诊断性腹 腔穿刺相同的穿刺方法，
把有侧孔的
塑料管尾端连接一盛有
500
～
1000ml
无菌生理盐水的输液瓶，
使生理
盐水缓缓流入腹腔，当液体流完或病人感 觉腹胀时，把瓶放正，转至
床下，
使腹内灌洗液借虹吸作用流回输液瓶中；
灌洗后取瓶 中液体作
检验；拔出穿刺针，局部碘酒消毒后，盖无菌纱布，用胶布固定。




7
．
腹腔放液减压时，
用胸腔穿刺的长针外连一长的 消毒橡皮
管，用血管钳夹住橡皮管，
从穿刺点自下向上斜行徐徐刺入，进入腹
腔后腹水 自然流出，
再接乳胶管放液于容器内；
放液不宜过多、
过快，
一般每次不超过
3000ml
；放液完毕拔出穿刺针，用力按压局部，碘
酒消毒后盖上无菌纱布，用胶 布固定，缚紧腹带。




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中心静脉压测量



【

适应证

】

1
．测量中心静脉压。

2
．利用其进行输液或静脉高营养（
TPN
）。



【

禁忌证

】

1
．出血素质。

2
．穿刺或切开部位感染。



【

操




作

】

1
．颈内静脉插管术：





（
1
）常用的有前入路、后入路、中间入路、高位及超高位
入路等 途径。中间入路的插管技术如下：置病人于头低脚高仰卧位
（
15
～
30 T rendelenburg
氏位），使静脉充盈并减少空气栓塞的发
生。去除枕头，肩下垫一布 卷使头颈后仰，头转向对侧。





（
2）穿刺点首选右侧颈内静脉，因为右侧肺尖及胸膜顶低
于左侧，不会损伤胸导管，且右侧颈内静脉到 右房的距离最短，几
乎呈一直线。





（< br>3
）确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨构成的三角，
先顶角处为穿刺点，
常规消毒局麻后，
先用一个
20
或
21
号针头
（与
10ml
注射器相连接）进行定位穿刺。针头与皮肤呈
45
°角，针头沿
胸锁 乳突肌锁骨头内缘，方向指向同侧乳头。边进针，边抽吸。持
续保持空针内负压；试穿成功后，再按此穿 刺方向及深度进行正式
插管穿刺。一般多用
Seldinger
导丝法。


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（
4
）穿刺及插管成功后将导管与输液装 置相接，缝合固定
导管，无菌敷料复盖穿刺点。

2
．锁骨下静脉插管术：





（
1
）病人仰卧，头低脚高
15
～
30
Trendelenburg
氏位，头
转向对侧。





（
2
）
于锁骨中
1/3
段同外
1/3
段交界处下
1cm
处进行穿刺，
针头与胸部平面平行，方向对着同侧 胸锁关节，进入锁骨与第一肋
骨之间。





（
3
）穿刺成功后，经针头放引导钢丝，其它步骤同颈内静
脉穿刺。



【

并发症

】

1
．血、气胸，锁骨下静脉穿刺发生率高于颈内静脉。

2
．导管置于静脉外，输入液体进入纵隔或胸膜腔。

3
．颈内静脉 或颈总动脉损伤出血，形成颈部血肿；如两侧穿刺均形
成血肿，可压迫气管造成上呼吸道梗阻。

4
．严重损伤颈总动脉或锁骨下动脉可造成纵隔血肿、心包填塞。

5
．损伤左侧胸导管，造成乳糜胸。

6
．操作过程或导管接头脱落造成空气栓塞、肺梗塞。

7
．血栓形成，上肢静脉回流受阻。

8
．导管置入过深，进入右房或右室，引起心律紊乱。

9
．全身及 局部感染，特别是经导管输入营养液更易发生，严重者可
发展为败血症。


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【

导管的管理及并发症预防

】

1
．置管时的操作及对导管的护理应遵守无菌操作原则。

2
．插管 成功后常规拍胸部
X
光片以除外血、气胸等并发症，并明确
导管的位置，发现问题应及 时处理。

3
．
颈部双侧血肿者应注意病人的呼吸情况，
必要时建立 人工气道
（气
管内插管或气管切开）。

4
．输液及测中心静脉压时避免导管对大气开放。

5
．
每
24h
更换穿刺部位敷料，
发现局部有红肿或全身有感染的表现
时应拔除导管 ，并截取导管的顶端做细菌学培养。中心静脉保留的
时间长短同感染的发生率有密切关系，在病情允许的 情况下应尽早
去除导管；通常留置时间为一周左右；如仍需要，可在其它部位重
放一新的导管。



【

中心静脉压的测定

】

1
．经换能器监测仪测定。

2
．经玻璃水柱 测定中心静脉压，这是最简便的一种测压方法，无需
复杂昂贵的仪器；如果操作正确，可测得准确的压力 数值。将有刻
度数字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心静脉导管连接，柱内充满
输液液体；将水 柱零点同右房水平对齐，水柱向中心静脉开放；水
柱逐渐下降，其平面随呼吸上下波动；当水柱停止下降 ，在呼气终
末时读得的数值即为中心静脉压的值
（
cmH2O
）
；< br>如有终末正压
（
PEEP
）
则按一定比例减去一定数值（约每
4cmH2O PEEP=1mmHg
）。


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体表肿块穿刺取样活检术



【

适应证

】





体表可扪及的任何异常肿块，
都可做穿刺活检；
如乳腺肿块、< br>淋巴结等均可穿刺。



【

禁忌证

】




1
．凝血机制障碍。




2
．非炎性肿块局部有感染。




3
．穿刺有可能损伤重要结构。





【

术前准备

】




1
．穿刺部位皮肤准备。




2
．器械准备


消毒的穿刺针及
20
～
30ml
注射器、碘酒、酒
精、局麻药及标本处理器皿等；穿刺针分为粗针和细针两类；粗针 有
Vim
～
Silverman
针、
Tru-cut
针、< br>Jamshidi
针；
细针有
22
～
23
号
Chiba
针、
20
～
23
号腰穿针、
7
～
8
号普通注射针。





【

操




作

】




1
．粗针穿刺：





（
1
）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，
检查穿刺针。< br>




（
2
）穿刺点用
2
％普鲁卡因作局部浸润麻醉。





（
3
）术者左手拇指和食指固定肿块。





（
4
）将穿刺针刺入达肿块表面，将切割 针芯刺入肿块
1.5
～
2cm
，然后推进套管针使之达到或超过切割针尖端， 两针一起反复旋

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转后拔出。





（
5
）除去套管针，将切割针前端叶片间或取物槽内的肿块组< br>织取出，用
10
％福尔马林液固定，送组织学检查。




2
．细针穿刺：





（
1
）碘酒、酒精消毒穿刺局部皮肤及术者左手拇指和食指，
检查穿刺针。





（
2
）术者左手拇指与食指固定肿块，将穿刺针刺入达肿块表
面。





（
3
）连接
20
～30ml
注射器，用力持续抽吸，穿刺针在肿块
内向不同方向快速进退（约
1cm
范围）数次。





（
4
） 常压下拔针，取下针头，注射器抽满空气后用力将穿刺
物推注于玻片上，不待干燥，立即用
95
％酒精固定
5
～
10min
，送细
胞病理学检查；囊性病变 则将抽出液置试管离心后，取沉渣检查。


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胃插管术





【

适应证

】




1
．胃扩张，幽门狭窄及食物中毒等。




2
．钡剂检查或手术治疗前的准备。




3
．昏迷、极度厌食者插管行营养治疗。




4
．口腔及喉手术需保持手术部位清洁者。




5
．胃液检查。





【

禁忌证

】




1
．严重的食道静脉曲张。




2
．腐蚀性胃炎。




3
．鼻腔阻塞。




4
．食管或贲门狭窄或梗阻。




5
．严重呼吸困难。





【

术前准备

】




1
．训练病人插管时的配合动作，以保证插管顺利进行。




2
．器械准备，备消毒胃管、弯盘、钳子或镊子、
10ml
注射
器 、纱布、治疗巾、石蜡油、棉签、胶布、夹子及听诊器。




3
．检查胃管是否通畅，长度标记是否清晰。




4
．
插管前先检查鼻腔通气情况，
选择通气顺利一侧鼻孔插管。





【

操





作

】




1
．病人取坐位或卧位。




2
．用石蜡油润滑胃管前段，左手持纱布托住胃管，右手持镊

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子夹住胃管前段，沿一侧鼻孔缓慢插入到咽喉部 （
14
～
16cm
），嘱病
人作吞咽动作，同时将胃管送下，插入深 度为
45
～
55cm
（相当于病
人发际到剑突的长度），然后用胶布 固定胃管于鼻翼处。




3
．检查胃管是否在胃内：





（
1
）胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插入胃
内。





（
2
）
用注射器向胃管内注入空 气，
同时置听诊器于胃部听诊，
如有气过水声，表示胃管已插入胃内。





（
3
）将胃管末端置于盛水碗内应无气体逸出，若出 现连续气
泡且与呼吸相一致，表示误入气管内。




4
．证实胃管在胃内后，将胃管末端折叠用纱布包好，用夹子
夹住，置病人枕旁备用。


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气管切开术





【

适应证

】




1
．各种原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困难。




2
．各种原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工
呼吸。




3
．某些咽喉、口腔、下颌及颈部手术前，为方便操作或预 防
血液及分泌物下咽，可先行气管切开术。





【

术前准备

】




1
．严重呼吸困难者，准备气管插管，若气管切开过程中出现
呼吸停止时立即插管， 或气管切开前先插管，以免术中出现意外。




2
． 器械准备，气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉
签、
2
％普鲁卡因、
1%
地卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气
等。





【

操




作

】




1
．体位：





（
1
）患 者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持
正中位，使气管向前突出。





（
2
）不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需 垫高，头
向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，作切口后再
后仰。




2
．术野常规消毒。




3
．
2
％普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上

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切迹作颈前正中皮 下浸润麻醉，
气管两侧也可注射少量麻醉剂；
若病
人已昏迷或紧急情况下，可不予麻醉 。




4
．切口：术者用左手拇指，中指固定喉部， 食指按喉结以定
中线；
自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上作颈前正中切口，
切开皮肤、
皮下及颈浅筋膜。




5
．
分离气 管前软组织，
用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨
及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴 露气管；甲状腺峡部通
常位于
2
和
3
气管环前壁，若甲状腺峡部较大 ，影响手术操作，则沿
甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，
然后用甲状腺拉钩，
将 甲状
腺峡部向上牵引，即暴露气管；将气管前筋膜稍加分离，气管环即清
晰可见
（注意 分离过程中始终保持气管居中，
且经常用手指触及气管
位置，以免损伤邻近重要组织）。




6
．确认气管：





（
1
）视诊，分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。





（
2
）触诊，手指可触及有弹性的气管环。





（
3
）穿刺，用空针穿刺可抽到气体。




7
．切开气管，切开气管前，气管内注入
1
％地卡因
0 .5ml
，
以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于第
2
～
3
环正中自下向上挑
开前壁；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。




8
．插入套管，气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳
撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套
管；若分泌物较多立即用接有吸引器 的导尿管自套管内抽吸。


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9
．切口处理：





（
1
）分别检查气管前壁两侧切口缘是否内翻，尤其是小孩；
若内翻应用蚊齿钳向外挑起。





（
2
）仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。





（
3
）固定气管套管，系带打死结。





（
4
）皮肤切口中端缝合
1
～
2
针。





（
5
）正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤
口。




10
．术后注意病人呼吸情况及有无皮下气肿、气胸、纵膈 气
肿等，若发生并发症应作相应处理。


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静脉切开术





【

适应证

】




1
．急需输液、输血，而静脉穿刺有困难。




2
．需要长时间输液，估计静脉穿刺不能维持过久。




3
．作某些特殊检查者，如心导管、中心静脉压测定以及深静
脉营养导管。





【

禁忌证

】




1
．下腔静脉及下肢静脉栓塞。




2
．切开部位有感染灶。





【

操


作

】




1
．病人仰卧，选好切开部位；临床上，多采用内踝上方的大
隐静脉。




2
．皮肤常规消毒：打开静脉切开包，戴无菌手套，检查包内
器械，铺无菌巾。




3
．以
2%
普鲁卡因
2ml作局部浸润麻醉，在所选的静脉切开
处作横行皮肤切口，约
1.5
～
2c m
；用小弯钳沿血管方向分离皮下组
织，将静脉分离显露
1
～
2cm
；用小弯针在静脉下面引两根丝线，并
将远端一根丝线结扎静脉，
而近端丝线暂不结扎 ；
牵引提起远端结扎
线，用小剪刀在结扎线上方将静脉剪一小斜口，将已接好注射器（内
有注射盐水），
排净空气的塑料管或平针头插入静脉切口，回抽见血
后，再缓缓注入盐水；后 结扎静脉近端丝线，并固定在插入的塑料管
或针头上；观察输液是否通畅，局部有无肿胀及血管有无穿破 现象，

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如有漏液，
应加线结扎；
缝合 切口并将缝合线固定在插入的塑料管上，
防止拉脱，
覆盖无菌纱布，
胶布固定，
必要时用绷带及夹板固定肢体。


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脓肿切开引流术





【

适应证

】




1
．浅表脓肿已有明显波动。




2
．深部脓肿经穿刺证实有脓液。




3
．口底蜂窝组织炎、手部感染及其他特殊部位的脓肿，应于
脓液尚未聚成明显脓肿 前施行手术。





【

禁忌证

】





结核性冷脓肿无混合性感染。





【

术前准备

】




1
．洗净局部皮肤，需要时应剃毛。




2
．
器械准备：
脓肿切开引流包、
手套、
治疗盘
（碘酒、< br>酒精、
棉签、局部麻醉药等）。





【

操





作

】




1
．局部皮肤常规消毒、戴手套和铺无菌巾。




2
．浅部脓肿：





（
1
）一般不用麻醉。





（
2
）用尖刀刺入脓腔中央，向两端延长切口，如脓肿不大，
切口最好达脓腔边缘。





（
3
）切开脓腔后，以手指伸 入其中，如有间隔组织，可轻轻
地将其分开，使成单一的空腔，以利排脓；如脓腔大，可在脓肿两侧处切开作对口引流。





（
4
）松松填入湿盐水纱布或碘仿纱布，或凡士林纱布，并用

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