碧生源牌减肥茶关节腔穿刺同意书

2021年2月1日发(作者：性上瘾)
重庆市
xxx
中医院

关节腔穿刺术知情同意书

患者姓名：
xxx
性别：
x
年龄：
x
岁

住址：
xxxxx
病历号（住院号）
：
x

床号
:x
床




疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有双
xx
疾病，需要行关节腔穿刺术。


关节腔穿刺时患者仰卧位或坐位，医师将对穿刺部位皮肤严格消毒后进行穿刺。根据
疾病的需要，
抽取关节腔积液，
协助诊断、
缓解症状或通过关节腔内注射药物达到治疗目的。

手术潜在风险和对策


医生告知我如下关节腔穿刺术可能发生的风险，有些 不常见的风险可能没有在此列出。
具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，
医生告诉我可 与我的医生讨论有关我手术的
具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.
我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.
我理解任何所用药 物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
休克，甚至危及生命。

3.
我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1)

局部出血、血肿。

2)

伤口感染。

3)

穿刺不成功。

4)

损伤局部神经。

5)

关节腔内出血及感染。

4
．我理解医护人员将密切观察我的病情变化，尽量避免和减少上述情况，一旦发生上述不
良反 应，医护人员将会积极采取对应措施，需要我及家属的协助配合。我理解穿刺结束后，
穿刺局部采用纱布 覆盖，穿刺局部
3
天内尽量不接触水。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

















































































































































































































































一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

?

我的医生已经告知我将要进行的手术方式、
此次手术及术后可能发生的并 发症和风
险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

?

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

?

我并未得到手术百分之百成功的许诺。

?

我授权医师对手术切除的病变器官、
组织或标本进行处置，
包括病理学检查、
细胞学检查和医疗废物处理等。