涿州男科医院ICU护理查房记录

2021年2月1日发(作者：吃了伟哥后的效果图)
ICU
中医护理查房记录

查房时间

2018
、
02
、
01
地点

ICU
主持人

刘爽

参加人员

杨馥羽、张爽、安超、付艳、王月、
责任护士

付艳

于迪、孙冬云、左欣宇、宋曼莉、
何婉露


姓名

梁凤仁

床号

ICU-2
男

年龄

53
护理级别

重症监护

入院时间

01
、
30
患




者

性别

基本情况

诊断

西医诊断：小脑出血、多发腔隙性脑梗塞、慢性
支气管炎伴肺气肿

中医诊断：中风—中经络（肝阳上亢）

查房目的：

1
、检查责任护士对所分管病人掌握情况。

2
、检查责任护士提出的护理问题是否正确，护理措施是否得当。

3
、指导下级护士确定新的护理计划。

4
、提高护理人员的理论及业务水平。

5
、提高中医辩证施护质量。

6
、检查中医护理方案落实情况

查房内容：

责任护士付 艳汇报病史：患者梁凤仁、男、
53
岁，患者
3
小时
前生气后出现头 晕，伴恶心、呕吐少量白色粘液，五咖啡色物，伴汗
出，周身冰冷，来院就诊，门诊行
CT及心电图检查后以“脑出血”
为诊断收入院。入院后
T
：
36
℃
P
：
50
次
/
分
R
：
23
次
/
分
BP
：
194/87m mHg
，患者昏睡，语声笨拙不清，双侧瞳孔等大正圆直径约
3mm
，对光反射正常， 颈软，舌居中。双上肢肌力正常，双下肢肌力
5
级，双下肢无水肿
.
。舌红苔 、苔黄、脉弱。证属中风
-
中经络（肝
阳上亢）
。遵医嘱给予重症监护、心电 血压血氧监护、禁食水、留置
导尿、低流量吸氧、气垫床，口腔护理，会阴护理、给予降颅压、营
养脑细胞、抑酸保护胃黏膜、解痉平喘、抗炎化痰、促醒等对症治疗
并完善相关辅助检查。
既 往脑出血病史
8
年，
遗留言语及四肢活动笨
拙，慢性支气管炎病史，痛风病史 ，否认冠心病及糖尿病史，未检测
血压，长期大量饮酒及吸烟史，否认药物过敏史。现入院第
3
天，测
T
：
36.5
℃
P
：
70
次
/
分
R
：
21
次
/
分
BP
：
112/63m mHg
，患者无头晕
头痛，偶有咳嗽，无胸闷气短，无恶心呕吐，心电血压血氧监护中，
收缩压波动在
90-110mmhg
，
留置导尿管通常，
尿量
13 50ml.
双下肢无
水肿，
绝对卧床，
持续低流量吸氧。
辅助检查：
随机血糖：
6.6mmol/L
心电图示：窦性心律，心率
49
次< br>/
分
.
头
CT
示：左侧小脑出血，脑内
多发腔梗塞灶 及软化灶，脑白质疏松。

护理诊断：

1
、

恐惧、焦虑：担心疾病有关

2
、

知识缺乏：与不了解相关知识有关

3
、

睡眠形态紊乱：与坏境改变有关

4
、

自理缺陷：与左侧肢体活动不灵有关

5
、

排尿异常：与疾病卧床限制有关

护理措施：