早泄自疗神经内科病历考核

2021年2月1日发(作者：压迫性荨麻疹)
神经内科标准病历考核

第一部分

脑梗死

一、病例：

主诉及现病史：患者，男性，
46
岁。主因
“ 头晕、行走不稳
4
天”
（不准）
于
2011
年
1< br>月
12
日
9:00
以“脑梗死”收入院。患者入院前
4
天，无明显诱因突发头晕，伴旋转感，走
路不稳，头痛恶心，声音嘶哑，吞咽困难。无耳鸣，复视，肢 体无力，意识障碍，肢
体抽搐，二便失禁，发热等。于当地医院查头颅
CT
及
MRI
考虑“小脑梗死”
，给予
甘露醇、舒血宁等药物输液治疗，患者头痛缓解，现仍 头晕，进食差。

既往史：高血压
12
—
13
年，吸烟14
—
15
年

查体：神志清楚，声音嘶哑，双侧额纹对称，左 眼裂小，瞳孔左：右
=2.5:3.0
，光反应灵敏，
左侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，咽 反射双侧消失，左侧软腭稍下垂，右上肢痛觉减退，
左侧上下肢共济欠稳准。
入院当日给予吞咽 功能的饮水试验，
结果显示为
2
—
3
级。
2011
年
1
月
15
日，
患者左侧咽反射阴性。
给予吞咽功能的饮水 试验，
结果显示为
2
级。
2011
年
1
月
30
日，
患者咽反射左侧为阴性。
给予吞咽功能的饮水试验，
结果显示为1B
级。

辅助检查：颈超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）

MRI
：左侧小脑半球、小脑蚓部、延髓新发梗死

桥脑、双侧半卵圆形中心多发陈旧腔隙性脑梗死

轻度脑白质变性

诊断：脑梗死（左侧小脑半球、脑干）

高血压
3
级（极高危）

医嘱：一级护理，低盐低脂饮食

输液用药：甘露醇、甘油果糖、川青、克林澳、凯时、法莫替丁、必存、申捷、丁咯地
尔、舒血 宁

口服用药：波利维、立普妥、麻仁软胶囊、氨氯地平、叶酸、腺苷钴胺、奥拉西坦


二、设计考核：

（一）人物设置：被考核者：本科护生
A
















配合完成考核者：病人角色
B
、护士角色
C
、医生角色
D
（二）场景设置：

第一幕：
患者入院第二天，晨
9:00
B
躺在病床上，床旁桌上摆放有未动的早餐

考核点一：
A
能否发现患者进食障碍（临床护理能力——病情评估）

1
、
A
发现并询问
B
的感受：
A
考核通过（进入 考核点二）

2
、
A
未发现
B
的异常：
A
考核未通过（
B
主诉自己的不适：进入考核点二）

考核点二：A
能否对患者的吞咽障碍给予正确的评估
（临床护理能力——应用护理程序
开展临 床护理）

1
、

评
估的主动性

2
、

评
估方法的正确性

考核点三：
A
能否对患者的吞咽障碍给予正确的疾病指导
（临床护理能力——应用护理
程序开展临床 护理、支持和人际沟通能力、评判性临床思维能力）

1
、疾病指导的主动性

2
、疾病指导方法的正确性

3
、沟通艺术的应用


第二幕：
患者进食时

B
突然出现剧烈呛咳，误吸的发生

考核点四：
对误吸的紧急处置（评判性临床思维能力、支持和人际沟通能力）

1
、通知医生的方法

2
、医护配合是否合理

3
、两名护士的配合是否默契

4
、对误吸的病情观察
< br>经过抢救过后，
B
逐渐恢复（在操作过程中评估
A
的各项能力，如A
不能很好衔接，
则
C
将程序完成，进入下一环节）


第三幕：患者
B
头晕跌倒

考核点五：对跌倒的紧急处置
（评判性临床思维能力、支持和人际沟通能力）

1
、跌倒应急处理方法的正确与否