成都男性中风病例模板

2021年2月1日发(作者：什么是白头粉刺)
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·医院住院病历

姓名：















科室：












床号：












住院号：

入

院

记

录


姓

名：

职

业：

性

别：

工作单位：

年

龄：

联系人：

民

族：

电

话：

婚

姻：

联系地址：

籍

贯：

病史陈述者：

住

址：

入院日期：

发病节气：

记录日期：

主

诉：右侧肢体活动不利
14
年，复发加重伴眩晕
20+
天

现病史：患者于入院前
14
年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状 缓解，
20+
天前
,
在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕 吐，站立不稳，站立时，向
患侧倾倒。
发作时不伴头痛，
不伴有意识障碍。
立 即送入成都市六人民医院，
经诊断
“脑梗死”
。
经住院用药（小牛血清去蛋白 注射液，血栓通，疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。出院
后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治 疗。于今日门诊以“脑梗死”收入我科。入院症见：
神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退， 语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔
厚腻

脉滑。

既往史：有 高血压病病史，服降压药物，现血压维持在
140/85mmHg
。
14
年前 患过患脑出血。
30
年前患过“结核病”
，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持
6.7mmol/l
—
8.7mmol/l
。否
认食物及药物过敏史 。否认乙肝等传染病病史。
30
年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。预防
接种史不详 。

个人史：出生于成都，居住环境可，否认疫区居住史，无烟酒嗜好。

婚育史：适龄结婚，育有
1
子，配偶，子女体健。

家族史：否认家族特殊遗传病史。

中医望、闻、切诊：患者神识清，精神可，形体适 中，右侧肢体无力伴，言语不晰
,
头晕，
舌淡红，苔厚腻

脉滑。

以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：




体

格

检

查

T
：
36.8
℃

，
P
：
84
次
/
分，
R
：
20
次< br>/
分，
BP:146/80 mmHg
患者神清，言语不晰，查体合作，发育 正常，形体中等，轮椅推入病房。皮肤及全身粘膜
无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。

头面部：头颅无畸形，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，左右瞳孔等大等圆，约
3mm
，对光< br>
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