姚贝娜癌症溶栓适应症

2021年2月1日发(作者：脑血管病医院)
脑梗塞溶栓治疗的适应症


抢救缺血半暗带是急性脑梗死现代治 疗的主要目标。尽管在急性脑梗死早期，病变中心部位很快即出
现坏死，若及时恢复血流和改善脑组织代 谢则可避免缺血半暗带组织发生坏死。缺血半暗带和中心坏死区
是一个动态的病理生理过程，随着缺血程 度的加重时间的延长，中心坏死区逐渐扩大，缺血半暗带区逐渐
缩小。
大部分缺血半暗带仅存在 数小时，
80-90%
的急性脑梗死是由血栓栓塞性闭塞所致，
因此溶解血栓、
尽快再通闭塞的脑血管、
恢复或改善缺血区的灌注是急性脑梗死的根本性治疗方一法。
自1996
年
FDA
批
准以来，静脉溶栓治疗已经成为缺血性脑卒中的常规 治疗。

1
，常规的溶栓指征和病例选择


1.1
急性缺血性脑血管病
(
常见如脑血栓、脑栓塞和静脉窦血栓
)
以及心 肌梗

死、下肢血栓、肺栓塞等可行溶栓治疗。


1.2< br>《中国脑血管病防治指南》中溶栓治疗的选择建议
:(1)
对经过严格选择的

发病
3
小时以内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗，首选重组组织型纤 溶酶原激活剂
(
rt
PA
)
，
无条件采用
rt PA
时，
可用尿激酶替代
;(2)
发病
3
－
6小时的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激
酶溶栓治疗，但选择患者应该更严格
;(3)
对发病
3
－
6
小时的急性缺血性脑卒中患者，在有经验和有条件的单位，
可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究
;
（
4
）
基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当
放宽。
(5)
超过时间窗溶栓多 不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患
者应禁止溶栓治疗。


1.3
缺血性脑卒中患者
rtPA
治疗的选择标准:(1)
神经功能缺损由缺血性脑卒

中引起，无颅内出血史。
(2)< br>神经体征不能自然恢复。
(3)
血压控制于收缩压
<185mmHg
， 舒张压
<110
mmHg
。

(4)
神经体征较严重且不是 孤立性的。
(5)
体检时无活动性出血或急性创伤
(
如骨折
)
的证据。
(6)
未口服抗凝药，如口服抗凝药国际标准化比值
(INR)
应
<1.5
。
(7)
排除蛛网膜下腔出血
(SAH),
最近< br>48
小
时内如进行肝素治疗，
aPTT
应在正常范围。
(8)
症状出现
3
小时内进行治疗。
(9)
血小板计数
>100
×
l0
9/L
。

(10)
最近
3
个月无头部创伤和脑卒中病史。
(1l)
排除血糖浓度
<40mg/dl
或
>400mg/dl
。
(12)
最近
3
个月无心肌梗死。< br>(13)
无发作后遗留神经功能缺损的癫痫。
(14)
最近
21
天无胃肠道或泌尿道出血。
(15)
CT
排除多个脑叶梗死
(
低 密度范围
>1/3
大脑半球
)
。
(16)
最近
l4
天无重大手术，
患者家属理解治疗
的可能危险性和益处。
(17)
最 近
7
天无不可压迫部位的动脉穿刺。
(18)
头颅
CT
提示 陈旧性腔梗或白质疏
松并非溶栓的禁忌条件。


1.4
禁忌 证或不适用证
(1)
昏迷或眼固定偏向一侧的严重阻塞患者
:(2)
症状轻微 的卒中患者。
(3)
前
6
周内有过卒中的患者
;(4)
任何 已经存在的神经功能缺损
(
美国国家卫生研究所卒中量表
>22),(5)
伴 有颅内
出血、蛛网膜下腔出血、动静脉畸形、动脉瘤、颅内肿瘤者
;(6)
收缩压>185mmHg
，或舒张压
>1l0mm
Hg,(7)
脓毒性栓塞.(8)
最近
30
天内有心肌梗死。
(9)
凝血功能障碍者。< br>
2
．近年来关于时间窗和溶栓病例选择的讨论


2 .1
溶栓治疗
3
小时时间窗
:2004
年
9
月美国 胸科医师协会
(ACCP)
推出第七

届
ACCP
抗栓和溶 栓指南，其修改的主要建议包括对非心脏相关的脑卒中患者，强调溶栓药物组织型纤溶
酶原激活剂
(t-PA
)
仅适用于发作
3
小时内的患者。


2.2
溶栓治疗
6
小时时间窗
:
一项对几项大规模
rtPA
溶栓试验
(NINDS,ECASS,
ECASS
d)
的汇总分
析显示，
6
小时内溶栓治疗有效，脑出血发生率仅比
3
小时 略高。其他也有类似小量的研究，如德国海德
尔堡大学的
Kuelkens
等研究了< br>133
例急性幕上脑缺血
.
研究人员根据
MRI
上存在
PWI-DWI
(DWI:
弥
散加权
MRI,
PWI:
灌注加权
MRI)
不一致区指导静脉溶栓治疗，
对于经过选择的发病后
3- 6
小时的卒中患
者是有益的，其颅内出血率和死亡率并无增高。美国卒中学会
2005
年
2
月第
30
届会议上有报道在
MRI
检查协助下 可延长
t-PA
治疗时间窗至发病

后
6
小时。


2.3
参考影像学协助溶栓病例的选择
:
自
200 3
年以来，脑血管病的神经影像学研究取得了突破性的进
展，除
CT
和
MRI
外，又出现
DWI,
PWI,
磁共振血管造影
(MRA)
、张力磁共振等一系列新技术，这些新
技术的应用使脑血管病的诊断更加精细、无创。
PWI
能及时显示脑内血流灌注减低区，
DWI
则能在超早
期
(最早在发病后
30
分钟
)
显示异常高信号。通过
DWI, PWI
技术和正电子发射断层摄影
(PET)
技术可以
发现缺血后迅速形 成的脑组织梗死核心，周围被低氧但有潜在挽救可能的组织环绕。


对于怀疑 可能有急性脑卒中的患者，考虑能否进行溶栓治疗时，结合首次
CT
或
M
R
1
灌注量以及磁
共振血管造影
(MRA)
或
CT
血 管造影
(CTA)
来进行评估。


既往研究指出，
PWI- DWI
之间是治疗时间窗或半暗带区域的客观影像学依

据，其将不匹配的
D WI
及
PWI
称作不匹配
(mismatch)
区域，即影像学上的 半暗

带。此区虽然血液供应少，但是其细胞功能在血液供应改善之后有可能恢复。过去一般认 为脑缺血区中央
的
DWI
异常区为坏死核心区，超早期溶栓治疗对中央的坏死区的细胞 可能无改善的可能，但是对半暗带
区的血液供应改善后
.
有可能挽救或减轻半暗带区的 部分神经细胞，使半暗带区缩小。但是近年来在临床实
践中发现，
有些病例在溶栓血流再通后，
病灶中央的
DWI
高
1A
号区居然明显减少甚至消失，因此提示D
WI
的高信号异常区不全部是坏死区，而可能包含了部分半暗带区。新的缺血性半暗带的
Mismatch
分四
个区域
:
良性低灌注区、
灌注异常区 、
弥散异常区、
核心坏死区，
其中灌注异常区、
弥散异常区为半暗带区，这样加宽了溶栓治疗的选择。


不过，
MRI
检查多模 式的
PWI/DWI/MRA
耗时较长，影响了医生对其选择，因此检查速度快的
CT
灌
注及
CTA
的研究成为近年来的目标，并试图通过计算预测组织细胞寿命的 新指标来确定半暗带。


临床和病理生理研究表明，
不同个体可因脑 组织的缺血时间不同、
患者的基础疾病情况、
闭塞血管的大
小、有无侧支循环、脑组织 对缺氧的耐受等的不同，使缺血半暗带的演变不同，造成治疗时间窗的个体化。
目前的神经影像学的技术 ，使临床医生有可能根据病理生理学的变化来选择溶栓治疗的病例，而不仅仅是
距发病儿小时的时间窗的 机械规定。


2.4
关于短暂性脑缺血发作
(TIA)的治疗
:
近年来提出急性缺血性脑血管综合征
(AICS)
的概念，包括 了
TIA
及急性脑梗死。
TIA
属于缺血性脑血管病，
但是对其观点 有不断的改变，
近年来有提出将
TIA
称为
“
症
状持续短暂 的脑梗死
(cerebral
infarction
with
transient
signs,
C1TS)

在
2004
年
6
月第
5
届世界脑卒中会议上，
Easton
代表
TIA
工作组向各国与会代表倡议采用新的
TI
A
定义 ，因为既往的定义将部分脑梗死包括在内。大部分
TIA
患者神经症状在
I
小 时内恢复，且多数症状
持续不超过
30
分钟，症状持续时间延长者应接受神经影像检查 ，检查发现有梗死者，不应再诊断为
TIA
。

TIA
是短暂发作的 神经功能障碍，由局灶性脑和视网膜缺血引起，典型的
TIA
临床症状持续不超过
1< br>小
时，且无脑梗死依据。其诊断主要根据脑组织为短暂缺血抑或已为梗死。有意见指出，少数患者 症状持续
2
小时，若影像学检查无梗死病灶，仍可诊断为
TIA
。


对
TIA
患者应尽早诊断和治疗，也需急诊检查和治疗。但是此新的
TIA
定义的提议并未纳入正式疾病
分类中，对新的定义也有持不同意见者。


DWI
的改变意味着细胞水肿的发生，
TIA
患者的
DWI
出现异常，说明
TIA
有可能已经转化为梗死。
P
WI代表局部脑血流的影像，
TIA
患者
PWI
异常信号可在影像学上很早出 现。
有人提出卒中后
30
分钟，
P
WI
即可显像，而此时< br>DWI
尚无异常，表示有可逆性脑缺血损伤存在。若
TIA
症状持续在
1
小时以上，
其
CT
或
MRI
检查显示梗死灶的可能性会增 大。


因此在
TIA
治疗方面，
有人认为发作期治 疗和急性脑梗死相同，
包括可选用溶栓治疗。
有人认为持续
3
0
分钟 至
1
小时的
TIA
应按卒中积极治疗，
频繁发作的
TIA< br>也应积极溶栓治疗
;
但是临床上约有
20%
的
T
IA
在症状完全缓解后，
MRI
下可见到小的缺血性病灶，
实质上已经是一次腔隙 性脑梗死，
如果系小血管所
致，则不必考虑溶栓。因此应在早期进行细致的检查，对于频繁发作 的
TIA
，如考虑到大动脉狭窄或动脉
一动脉性栓塞为病因，提议应选择积极介人治疗 或溶栓
.
而对于发作较少的
TIA
，如
1
周内仅发作
1
次
(30
分钟以内
)
，可选择抗凝或抗血小板聚集治疗以预防瘫 痪的发生。


应注意的是，假设首次发作
TIA
与第二次发 作之间的间隔为
6
小时，但第二次以后的发作未能完全恢
复，已达
30
分钟以上，提示脑内可能有局部病灶超过
6
小时
.
倘若此时溶栓，易造成出 血。


在《中国脑血管病防治指南》中常见脑血管病的诊断和治疗中，
TIA
的治疗

推荐为
:
控制危险因素、药物
(
抗血小板聚集、抗凝、降纤药物)
治疗和
TIA
的外科治疗。溶栓治疗应更谨慎
的选择。

3
缺血性脑血管病的溶栓治疗方法
:

缺血半暗带存在的概 念是现代缺血性卒中治疗方法的基础。
尽管梗死组织的中心区无法挽救，
但如果血
流能 够重建，代谢恢复正常，则邻近的有功能障碍的组织仍可挽救。溶栓药物使纤溶酶原转换为纤溶酶，
后者 可将血管内血栓中的纤维蛋白链裂解，从而使血凝块溶解，恢复脑血流。常用的溶栓药物有链激酶
(S< br>K),
尿激酶
(UK)
、组织型纤溶酶原激活剂
(tPA)
和 重组组织型纤溶酶原激活剂
(rtPA)
。

静脉
rtPA
治疗是目前推一被
FDA
批准的治疗急性缺血性卒中的方法，不过我国
“
九五
”
和
“
十五
”
国家脑血
管病攻关课题均证实尿激酶 静脉溶栓有效。


3.1
静脉溶栓治疗
:
美国FDA
于
1996
年、加拿大保健机构于
1999
年批准
rtPA
用干临床治疗急性缺
血性卒。有报道
rtPA
不仅是一个溶栓药物 ，同时对血管内皮细胞也有保护作用。
rtPA
静脉溶栓治疗的研
究显示，该药比其他 药物危险性更小，疗效更好。一项研究结果表明，溶栓药物加阿司匹林比单独应用溶
栓药物的死亡率高。
rtPA
静脉溶栓治疗越早
(
如
90
分钟内
)，可能获得的转归越好。静脉
rtPA
溶栓治疗
的主要危险是有症状脑出血，发生 率在
rtPA
组为
6.4%
，在安慰剂组为
0.6%,

2003
年，美国卒中学会卒中委员会公布的《缺血性卒中患者的早期处理指南》中列出了缺血 性卒中患
者
rtPA
治疗的选择标准和治疗方案
:rtPA
0.9 mg/kg(
最大剂
}90mg)
，
先静脉推注
10%(
约
1
分钟
)
，
其
余剂量静滴
(
约
6 0
分钟
)
。


静脉
rtPA
溶栓 治疗的患者应送入
ICU
或卒中单元监护，定期进行神经功能评估和测量血压，最初
2
小时内
1
次
/15
分钟，
之后的
6
小时< br>1
次
/30
分钟，再以后
1
次
/1
小时，< br>直至开始治疗后
24
小时。
如果
患者出现严重头痛、急性高血压、恶心 或呕吐，应立即停药
(
如果仍在静滴
rtPA)
，紧急进行
CT扫描。如
果收缩压
>180mmHg
或舒张压
>l
00mmH g
，
应增加测血压的频率，
并给予降压药使血压维持在或低于
这一水平。鼻胃 管、留置尿管或动脉内测压导管应延期放置。


其他可用于急性缺血性卒中治 疗的静脉溶栓药物包括瑞替普酶
(reteplase)
尿激酶、乙酸化纤溶酶原链
激 酶激活复合物
(anistreplase)
和葡激酶，但这些药物尚未进行过广泛的评价。需 注意的是，链激酶应用
于冠心病，但不应用于脑血管病。


3.2< br>动脉溶栓
:
局部的动脉溶栓治疗即将一根微导管放入动脉阻塞栓子的前方或后方，然后注 入溶栓药
物。既往尿激酶是最常用的研究药物，而最近
tPA
和前尿激酶成为主要的研 究药物。动脉溶栓的再通率比
静脉溶栓要高，大约
40%
的患者经过动脉溶栓治疗后动 脉完全再通。此外，动脉溶栓用药剂量小、局部浓
度高、全身反应少。

动脉溶栓适应证为
:(1)
急性持续性神经功能损害，表现为颅内外大血管阻塞
: (2)
发病时间在
6
小时以
内，椎基底动脉系统可适当延长
;(3) CT
排除脑出血或脑血管畸形。


动脉溶栓的治疗方法
:< br>通过数字减影血管造影
(DSA)
介入技术，
使介入导管进人到大脑动脉的血栓 部位，
将溶栓药物注入血栓。
动脉溶栓治疗尚未得到
FDA
批准，
不 过很多医生将目前可用的溶栓药物
(rtPA)
用于
动脉治疗，临床显示对基底动脉闭 塞时间较长的患者也可能有益。