韩式隆鼻术肠梗阻护理计划

2021年2月1日发(作者：金复康口服液)

附表
2:
中央广播电视大学护理专业护理计划

科别：普外科

病室：
2
床号：
3
病案号：
080714
入院时间：
2008-07-12-10Am


一
.
一般资料



姓名：王

斌

性别：男

年龄：
28
民族：汉

籍贯：甘肃

白银



婚姻：已婚

职业：教师

信仰：无

文化程度：大学

资料来源：患者自述




入院方式：扶入病房

可靠程度：可靠

病历记录日期：
2008-07-12-10Am


入院诊断：粘连性肠梗阻



二、病人健康状况和问题



（一）入院原因和经过



1
．主诉：腹痛、腹胀、呕吐伴停止排气排便一天。



2
．现病史：患者于入院前一天出现无明显诱因的腹中部疼痛，疼痛呈阵发性绞痛，并
出现呕吐 ，呕吐物为胃内容物。腹胀较明显。同时肛门停止排气排便。起病后，患者不思饮
食，精神及休息均差。

（二）现在身体状况

1
．饮食、饮水情况：未进食水

2
．大小便情况：大便未解，小便量少，色黄

3
．睡眠情况：较差，

4
．自理程度：不能自理（完全补偿系统）



（三）既往身体状况

1
．既往病史：一年前在本院有急性阑尾炎手术史。

2
．家族史：否认家族有各类传染病及遗传病史；亦无此类疾病史。

3
．过敏史：无

4
．月经生育史
:
无

5
．嗜好：无烟酒等不良嗜好。



（四）心理社会状况



1
．人格类型：（请在相应的选项上划“√”）



独立√
/
依赖

紧张√
/
松弛

主动√
/
被动

内向
/
外向√



2
．精神情绪状态：精神较紧张，但情绪相对稳定。



3
．对疾病和健康的认识：对本病的诱因及预后有一定的认知。



4
．医疗费用支付形式：城镇职工医疗保险



5
．适应能力（病人角色）：



6
．住院顾虑：是否需要手术治疗

7
．主要药物治疗（原则与药物 名称）：纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用抗生素
防治感染。


三、体格检查（主要阳性体征）
视诊：未见明显肠型和蠕动波。触诊：腹中部压痛明
显，可 触及条索装的团块。叩诊：移浊弱阳性。听诊：肠鸣音亢进，有气过水声及金属音。

四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查

1
：
血液检查：< br>白总分明显升高；
血红蛋白、
红细胞比容均升高，
提示脱水，
血液浓缩 。

2
：血气分析、血清电解质：酸碱失衡、电解质紊乱。

3
：
X
线检查：肠管积气，可见液平面。

五、目前主要治疗及护理

(
一
)
基础治疗：包括胃肠减压 ，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，应用抗生素防治感
染。

(
二
)
解除梗阻：有手术治疗和非手术治疗

护理要点

1.
评估重点：详细了解患者的各种情况，尤其是腹部手术史。

2.
病人及其家属对疾病的认识，对手术有无思想准备。

3.
连续观察病人的症状与体征。

4.
做好胃肠减压的护理。

5.
病人手术名称、伤口情况及引流液的色、量、质。病人术后有何不适、心理反应。

6.
病人术后恢复情况，
有无并发症，并对可能出现的相应症状与体征进行观察与评估 。

7.
病人及家属是否已得到肠梗阻疾病的健康指导。

六、护理计划单

日期

2008-07-
12-11Am




护理诊断

诊断依据

相关因素

1.
疼痛；

1.
患者因
2.
体液不
足

3.
腹胀

4.
有病情
肠梗阻会
引起腹痛
腹胀等特
殊不适。
1.
肠腔梗
阻。

2.
呕吐、
肠
腔积液，

3.
肠内液
体和气体
预期目标

1.
疼痛、
腹
胀减轻；

2.
水、电解
质紊乱和酸
碱失衡得以
纠正。

护理措施

1.
胃肠减压

措施依据

1.
胃肠减
评价

1.
腹痛、
腹胀减
轻；

2.
体液维
持平衡；

3.
肠梗阻
签名

王
丽
萍

2.
注意休息；

压、解痉可
3.
水和营养
物质支持
;
维
持体液平衡

4.
保持合理
使腹痛腹胀
减轻。

2.
良好的身
体状况是耐
变化可能

2.
大量体







5.
知识缺
乏

6.
潜在并
发症：腹
腔感染、
肠瘘

液聚集于肠腔、加
之不能进
食、呕吐
患者会严
重体液不
足

3.
本病如
果治疗不
及时肠坏
死。

4.
本病术
后可有腹
腔感染、
肠瘘等风
险。

潴留。

4.
与非手
术治疗无
效

5.< br>缺乏疾
病治疗和
3.
积极手
术，没有发
生手术并发
症 。

4.
熟知本病
的治疗和护
的体位
;
5.
积极术前
准备。

6.
抗生素应
用

7.
术后认真
护理

8.
进行相关
知识的健康
教育

受手术的前
提。

3.
积极手术
是解除病痛
解除。

4.
没有发
生潜在并
发症

的有效办法

5.
了解本
4.
术后认真
护理可减少
手术并发症

5.
健康教育
对本病的预
防至关重要

病的预防
知识

护理知识。

理知识

6.
手术后
并发症











六、护理计划单

护理
日期

诊断

3/6
知
识
缺乏

缺
乏
肠
梗
阻
的
与
缺
乏
正
确
的
1
、
患者能够复 述有
患者能够实施部分自
我护理计划。

3/6
焦虑
< br>患
者
言
行
中
透
与对环境、
医护
疾< br>病
预
后
不
了
解有关。

5/6
疼痛

肛
门
停
止
排
气
排便。

与
术
后
切
口
疼
痛有关

1
、
通过手术治疗缓
解病人疼痛；
2
、能够
应用放松术有效的缓解切口疼痛。

1
、给予采取舒适的体位，用枕头
支撑，使患者处于半卧 位。半卧位可使
腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性。
2
、根据医嘱给予抗生素以控制 炎症，
改善病情。
3
、指导掌握放松术，以减
轻疼痛。
4
、 在诊断未明确前禁用止痛
剂。
5
、术后切口疼痛不能忍受，影响
休息者，遵医 嘱可给予止痛剂。
6
、鼓
励患者术后早期活动，以减少炎症粘
连。
7
、避免用力咳嗽增加腹压使切口
疼痛，
如有咳嗽，
可用手按压保护切口，以减轻疼痛。
8
、观察切口情况，发现
应用半卧位可松驰
腹肌；
抗生素的应用
以防切口感染；
早期
下床活动以促
进
肠
功能恢 复正常。

王
燕
红

患者疼痛减轻、
并能
应用放松术缓解切
口疼痛。

1
天内患者焦虑情
绪得到缓解。

1
、评估患者的需要及缺 乏哪能自
了解患者存在的健
康保健缺陷及误区，
放矢。

让患者熟悉环境，
了
做到胸中有数。

患
者能够复述部分< br>自我护理的知识并
能够实施部分自我
护理。

患者的焦虑情绪得
到缓解。

诊断依据

相关因素

预期目标

护理措施

措施依据

评价

名

王
燕
红

签
自我护理知识。

健康指导有关。

关自我护理的知识；
2
、
我护理方面的知 识；
2
、根据患者的了
发放宣传小手册。

1
、向患者介绍 环境、以及大夫和
解程度向患者讲解相关疾病的知识；
3
、
做到健康教育有的
露出焦虑情绪。

人员不熟悉，
对
护士、病友；
2
、向患者介绍治疗方案。

解治疗方案和预后，
王
燕
红