寻麻疹图片-睡眠不足的症状
患者于五年前因配偶去世，情绪激动后出现胸闷不适，伴出冷汗，症状持续约
5
分钟， 当时
无放射性痛、无意识障碍、无头晕头痛、无恶心呕吐，症状自行缓解，患者未予重视，未及
时就诊。平时偶有胸闷发作，一般持续时间
3-5
分钟，均自行缓解，从未随访，也不治疗。< br>近一年患者出现活动后气急，患者曾于
2009-10-19
全身体检时发现：
：窦性心律，左
室肥厚，
T
波改变；
2
胸片：两肺纹理增多 ，亦未行治疗。近一周患者情绪波动后胸闷症状
频繁发作，入院前七天活动后出现胸闷，为心前区闷堵感 ，伴大汗淋漓，无放射痛，无明显
气促，症状持续约
15
分钟，当时来我院门诊就诊， 测血压
170/100mmHg
，查心电图示：窦
性心律，左室肥厚，
T波改变。考虑“高血压、冠心病”给予灯盏草静脉点滴及麝香保心丸
对症治疗，症状缓解。入院前三 天患者上述症状再次发作，伴头晕，无黑朦、晕厥，症状持
续
15
分钟左右，
当时赴第十人民医院就诊，
查心电图结果同上，
心肌酶谱正常，
给予
“丹参”
等治疗，患者胸闷症状仍时有发作，无明显气促，无发热、咳嗽，夜间尚能平卧，尿量无明
显变 化。今来本院急诊复诊，查头颅
CT
：基底节腔梗。急诊遂以“脑梗，高血压病”
收入
病房。
患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，二便正常，无近期体重下降。
患者，李鹤忠，男，
53
岁。
入院时间
:2010-07-13
。
主诉
:
发现肌酐升高
3
年，维持性血透
10
月，浮肿半 年。
现病史：患者
3
年前无明显诱因出现 泡沫尿、夜尿增多，一般
3-4
次，当时无关节疼痛，
无发热，无皮疹，无口腔溃疡， 无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无眼睑、双下肢水肿，
于长海医院检查，查尿蛋白阳性，血肌酐大于
300umol/L
，给予肾衰宁、开同等药物治疗。
以后复查肾功能指标进行性升高 ，同时发现血压高，血压最高时约为
180/100mmHg
，服用洛
丁新等治疗，血 压控制欠佳（
140-190/60-100mmHg
）
。
09.7
查肌酐
>600umol/L
，于长海医院
行“颈内静脉长期导管置入术”
，并开始维持性血液透析治疗。
09.11
月就近转我院血透室治
疗，维持每周
3
次血液透析，每次血透
4
小时，每次脱水
4KG
左右，后尿量逐 渐减少（具体
不详）
，同时应用益比奥纠正贫血。近半年患者饮食、饮水均不控制，透析间歇体 重增长
5
～
8kg
，给予增加透析剂量，但患者依从性仍差，并逐渐出现全身 浮肿、双下肢乏力，时有站立
不稳，经常跌倒。近
1
周上述症状加重，且伴咳嗽、咳白 色粘痰，无痰血，无发热，无恶心、
呕吐，无失语，无耳鸣，无二便失禁，无肢体偏瘫，头晕。为进一步 诊治，门诊拟“慢性肾
衰竭”收入病房。
患者自发病以来，
一般 情况差，
精神差，
食欲尚可，
睡眠欠佳，
大便秘结，
小便量约
150ml/24
小时，否认近期体重明显减轻。
15年前体检发现血糖增高，
在外院明确诊断为
“
2
型糖尿病”
，< br>初始口服降糖药物治疗，
近
10
年因血糖控制不佳，应用胰岛素治疗。近
5
年视力进行性下降，现仅有光感。患者平时不
注意饮食控制，自规律性血透后，患者经常暴 饮暴食，更不注意血糖控制，胰岛素应用极不
规范（或少用，甚至不用）
，血糖波动大，最高时 为血糖
50mmol/L
，低时
2mmol/L
。
09.9
因
尿储留予长期留置导尿。
09.10
月前“脑梗”住院，未遗留后遗症。否认“心脏 病”史。否认
肝炎、血吸虫、伤寒等其他传染病史。否认食物过敏史，否认青霉素类、链霉素类等药物过
敏史。否认输血史。否认外伤史。随社会预防接种。
【主诉】
持续头晕
7
小时伴视物旋转、恶心、呕吐。
【现病史】
患者入院前
7
小时在冷水冲头后突然出现头晕、耳鸣，出冷汗，伴视物旋转，反
复恶心、呕吐
8
次，非喷射性，均为胃内容物，无明显头痛，无意识障碍，无黑朦、耳聋，< br>无两便失禁、四肢抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫，无腹泻、腹痛，无呕血、黑便，遂呼
叫120
送入本院急诊。当时测血压
183/92mmHg
，查快速肌钙蛋白
I
0.01ng/ml
快速葡萄糖
20.0mmol/L
↑
快测定尿素
4.98mmol/L
快测定肌酐
70.00umol/L
快测定尿酸
342.00umol/L
快肌酸激酶
112.00U/L
快速钾
3.6mmol/L
快速钠
138.0mmol/L
快速氯
104.0mmol/L
快速
CK-MB
8.0U/L
，血常规：血常规白细胞
6.4
×
10^9/L
红细胞
4.63
×
10^12/L
血红蛋白
146g/L
，
血气分析：
PH 7.39 PCO2 36.00mmHg PO2 82.00mmHg HCO3- 21.00mmol/L
↓
tCO2
23.00mmol/L
↓
SBE -3.00mmol/L SBC 22.00mmol/L
↑
ABE -2.00mmol/L
↓
sO2 96.00%
。复
测血糖
14.0mmol/L
。头颅CT
：
1.
轻度脑萎缩
2.
双侧筛窦轻度炎症。心电图：窦性心 律
完全
性右束支传导阻滞。给予消心痛、法莫替丁等治疗并予留观，留观期间患者曾 呕咖啡色液体
1
次，约
20ml
，查呕吐物隐血试验
(
化学 法
) ++
。现患者仍觉头晕不适，故急诊拟
“头晕待查：
高血压、糖尿病？ 上消化道出血”收入病房。
主诉
:
咳嗽、咳痰
4
年，再发
1
天伴气急。
现病史：患者< br>4
年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于
3
月。入院前
1
天傍晚无明显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，
但无夜间阵发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无
恶心 、呕吐。无咯血、痰血，无盗汗、乏力。即来我院急诊就诊，测血压
220/90mmHg
，查
胸片：
1.
两肺纹理增多
2.
主动脉硬化。
心电图：
1.
窦性心律
2.I
°房室传导阻滞
3.
左室高电压，
拟 “支气管炎”予头孢呋辛抗感染、氨溴索曲坦、喘定平喘及吸氧治疗，患者自觉气急无好
转，又予消心痛 扩冠，甲强龙平喘治疗，患者症状仍无好转。今为进一步诊治，急诊拟“肺
部感染”收入病房。
患者自发病以来，一般情况可，精神稳定，食欲尚可，睡眠欠佳，二便 正常。否认近期体
重减轻。
咳嗽、咳痰半月伴发热
4
天。
【现病史】
患者 于半月前（
2010.6.24
）无明显诱因出现咳嗽、咳痰，初症状不明显，患者未
引起重视，后咳嗽、咳痰症状渐加重，痰为黄粘痰，有时不易咳出，初时无畏寒、发热，无
盗汗、咯血、 乏力，无胸闷、心悸，无气促，无胸痛、刺激性咳嗽，无消瘦，在家口服“头
孢类”及“川贝”等药物， 症状无缓解。入院前
1
周来我院急诊求治，测体温
37.4
℃，查血
常规：
白细胞
9.9
×
10^9/L
红细胞
4.71
×
10^12/L
血红蛋白
131g/L
红细胞压积
0.431
红细
胞平均体积
91.5fl
平均血红蛋白量
27.8pg
平均血红蛋白浓度
304.2g/L
↓
血小板
193
×
10^9/L
淋巴细胞比率
21.5%
中值细胞比率
6.1%
中性细胞比率
72.4%
C
反应蛋白
35mg/L
↑。胸片：两肺支气管炎改变 ，心影增大，予“头孢美唑”抗感染治疗
2
天，症状无
明显缓解，复测体温
3 7.8
℃，改用“克林霉素”抗感染治疗
3
天，体温退至正常，但咳嗽、
咳痰 症状仍明显，再次改用“磷霉素”抗感染治疗
3
天，疗效仍欠佳。今为进一步诊治，门
诊拟“肺部感染“收入病房。
患者自发病以来，一般情况可 ，精神欠佳，食欲欠佳，睡眠可，二便正常。否认近期体重
减轻。
【既往史】
既往往否认有慢性咳嗽、
咳痰史。
有
“高血压”
病史
41
年，
最高血压
170/100mmHg
左右，平素服用“赖诺普利”
，血压控 制于
140/90mmHg
左右。今年
5
月因左侧下肢不适于
第十人 民医院诊断“腰
4
椎间盘滑脱”
，予以口服药物治疗（具体不详）
，症状好转 。
7
年前
偶有胸闷、心悸症状，于我院急诊诊断“冠心病
永久性房 颤”
，长期服用“倍他乐克”治疗，
症状发作时加用地高辛。
1985
年于外 院诊断“甲亢”
，服药
4
年后控制良好。否认糖尿病史。
否认食物过敏史，否 认青霉素、链霉素等药物过敏史。否认认肝炎、血吸虫、伤寒等传染病
史。否认外伤、输血史。
随社会预防接种。
近
1
月患者无明显诱因出现头晕、乏 力、嗜睡，感后颈部牵拉不适，曾于
4.27
在我院门诊就
诊，测血压
150 /90mmHg
，头颅
CT
：右侧基底节、双侧半卵圆中心腔梗，予血栓通、脑复康< br>等治疗
12
天，
症状好转。
此后也偶有头晕不适，
门诊给予拜 阿司匹林、
培元通脑等口服药物
治疗。本次于入院前
1
天夜间如厕时突然出现 头晕，无头痛，无视物旋转，无耳鸣，无二便
失禁，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫，无言语不利，无昏迷、 无意识障碍，无胸闷、心悸，遂
来我院急诊求治，当时神清，测血压
220/120mmHg< br>，四肢肌力正常，病理征（
-
）
，予甘油果
糖、硝酸异山梨脂扩血管等 治疗，患者头晕稍缓解。入院当天中午午休后起床再次出现头晕
症状，仍无恶心、呕吐，无头痛，遂来我 院门诊复诊，测血压
210/120mmHg
，今为进一步诊
治，门诊拟“脑梗塞”收 入病房。
主诉
:
口干、多饮、多尿
1
月伴消瘦，加重一周。
现病史：患者于入院前
1
月起，无明显诱因下出现反复口干
、多饮 （每日约
1
热水瓶）
、
消瘦（近一月减轻约
6kg
）
，尿量较前稍有增多，具体量未测。感乏力，当时无明显纳亢、多
食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、 四肢感觉异常、双手震颤等症状。
6
月
3
日来我院糖尿
病专科就诊， 查空腹血糖
13.5mmol/L
，餐后
2
小时血糖
26.3mmo l/L
，尿酮体
++
，尿蛋白
-
。
同时测血压
14 0/100mmHg
，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅
控制饮食 。近
1
周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，
无尿 频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心
悸，无恶心、呕吐 ，无意识不清等症状。故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白
9.4
，
C-
肽
3.17ng/ml
胰岛素
59.61pmol/L
，血粘度正常，总胆红素
20.1umol/L
↑
直接胆红素
7.4umol/L
↑
谷丙转氨酶
41U/L
谷草转氨酶
31U/L
碱性磷酸酶
83U/L
总蛋白
79.1g/L
白
蛋白
50.1g/L
球蛋白
29.0g/L
白球比值
1.7
总胆汁酸
1.7umol/L
谷氨酰转肽酶
67U/L
↑
尿素
7.7mmol/L
↑
肌酐
69umol/L
尿酸
382umol/L
葡萄糖
19.1mmol/L
果糖胺
417umol/L
↑
总胆固醇
5.8mmol/L
↑
甘油三酯
2.6mmol/L
↑
高密度脂蛋白胆固醇
0.84mmol/L
↓
低
密度脂蛋白胆固醇
3.79mmol/L
↑
载脂蛋白
A
1.0g/L
↓
载脂蛋白
B
1.4g/L
↑
脂蛋白
(a)
25.0mg/L
，下肢动脉彩超：双侧下肢动脉内膜毛糙。颈动脉彩超：两侧颈动脉血流通畅。腹
部彩超：脂肪肝，测 血压
120/90mmHg
，今为进一步治疗，门诊拟“
2
型糖尿病、高血压 ”
收入病房。
【主诉】
反复胸闷、气促
5
年，再发
1
周伴双下肢水肿。
【现病史】
患者近
5
年来出现反复胸闷、气促，以劳累或活动后多 发，无胸痛，无心悸，无
恶心、呕吐，无端坐呼吸，无夜间呼吸困难，无咯粉红色泡沫样痰等，曾就诊于 第十人民医
院，目前诊断为“冠心病”
，并予
SSS
型心脏起搏器安置术，具 体诊治经过不详。但患者胸
闷、
气促频繁发作，
多次在外院门诊就诊及住院治疗，多次查心电图：
房颤，
明确诊断为
“冠
心病、房颤”
，给予“地 高辛、异乐定、捷赐瑞”等口服药物治疗，病程中患者时有间歇性双
下肢浮肿，服用“速尿、安体舒通” 后浮肿可消退。本次于入院前
1
周患者又出现胸闷、气
促，无胸痛或肩背部放射痛，无 端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无咯血，无大汗淋漓，
无意识障碍，无咳嗽、咳痰、发热等，病初未 予重视，但上述症状逐渐加重，并出现双下肢
水肿，尿量减少，故昨于家属陪同下至仁和医院急诊内科就 诊，胸部
CT
：右上肺纤维化、
钙化灶，两下肺感染，左下肺占位性病变不除外，心影 增大，起搏器安置中，右侧叶间胸膜
结节状增厚，
双侧胸腔积液伴胸膜增厚；
血常规、
电解质、
心肌酶谱：
正常，
脑利钠肽：
277pg/ml
，
随机血糖：
7.4mmol/L
，肾功能：尿素
7.2mmol/L
，肌酐
125umol/L
，心电图：窦律，室内传
导阻滞，
T
波倒 置，
ST-T
异常，左心室肥大，予“头孢西丁、银杏达莫”等静滴，患者症状
稍有好 转，今来我院内科就诊，未予特殊处理，直接拟诊为“冠心病、肺部感染”收入我科
病房以进一步诊治。
主诉
:
口干、多饮、多尿
1
月伴消瘦，加重一周。
现病史：患者于入院前
1
月起，无明显诱因下出现反复口干
、多饮 （每日约
1
热水瓶）
、
消瘦（近一月减轻约
6kg
）
，尿量较前稍有增多，具体量未测。感乏力，当时无明显纳亢、多
食、心慌、怕热、多汗、情绪易激、 四肢感觉异常、双手震颤等症状。
6
月
3
日来我院糖尿
病专科就诊， 查空腹血糖
13.5mmol/L
，餐后
2
小时血糖
26.3mmo l/L
，尿酮体
++
，尿蛋白
-
。
同时测血压
14 0/100mmHg
，本拟“高血压、糖尿病”予以药物治疗，但患者未遵从治疗，仅
控制饮食 。近
1
周患者自觉上述症状明显加重，双下肢明显乏力，无麻木、疼痛，无浮肿，
无尿 频、尿急、尿痛、肉眼血尿、泡沫尿，无夜尿增多，无头昏，无视物模糊，无胸闷、心
悸，无恶心、呕吐 ，无意识不清等症状。故患者再次来我院门诊就诊，查糖化血红蛋白
9.4
，
C-
肽
3.17ng/ml
胰岛素
59.61pmol/L
，血粘度正常，总胆红素
20.1umol/L
↑
直接胆红素
7.4umol/L
↑
谷丙转氨酶
41U/L
谷草转氨酶
31U/L
碱性磷酸酶
83U/L
总蛋白
79.1g/L
白
蛋白
50.1g/L
球蛋白
29.0g/L
白球比值
1.7
总胆汁酸
1.7umol/L
谷氨酰转肽酶
67U/L
↑
尿素
7.7mmol/L
↑
肌酐
69umol/L
尿酸
382umol/L
葡萄糖
19.1mmol/L
果糖胺
417umol/L
↑
总胆固醇
5.8mmol/L
↑
甘油三酯
2.6mmol/L
↑
高密度脂蛋白胆固醇
0.84mmol/L
↓
低
密度脂蛋白胆固醇
3.79mmol/L
↑
载脂蛋白
A
1.0g/L
↓
载脂蛋白
B
1.4g/L
↑
脂蛋白
(a)
25.0mg/L
，下肢动脉彩超：双侧下肢动脉内膜毛糙。颈动脉彩超：两侧颈动脉血流通畅。腹
部彩超：脂肪肝，测 血压
120/90mmHg
，今为进一步治疗，门诊拟“
2
型糖尿病、高血压 ”
收入病房。
脑梗：
患者于入院前
2
天无明显诱因出现头晕、双下肢乏力，行走不稳，伴视物旋转，尤其在体位
改变时症状明显加重，无恶 心、呕吐，无意识障碍、黑朦、耳鸣、耳聋，无两便失禁、四肢
抽搐，无胸闷、心悸，无肢体偏瘫。
慢支：
患者
4
年余前始出现咳嗽、咳痰，多于冬 春季发作，每年发病时间小于
3
月。入院前
1
天傍
晚无明显诱因咳嗽 、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵
发性呼吸困难，稍有胸闷，无畏 寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。
无咯血、痰血，无盗汗、乏力。即来我院急 诊就诊。
坠积性肺炎：
入院前
3
天家属发现 患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，无明显畏寒发热，无明显胸
闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难 、粉红色泡沫痰，无明显意识障碍，无刺激性咳嗽、痰中
带血，无午后低热、夜间盗汗，家属曾在家中自 行用吸痰器吸出少量白色粘痰，无黄脓痰、
腥臭痰，患者症状呈缓慢进行性加重，遂于今日来本院门诊求 治，门诊直接以“肺部感染，
脑梗后遗症”收入病房。
【主诉】反复咳、痰
3
年，再发伴气喘
1
天
【现 病史】患者
3
年前开始每于秋冬季节或天气变化时，易出现反复咳嗽，咳痰，咳白痰，
无气喘，无胸闷、胸痛、咯血、刺激性干咳、盗汗，每年累计超过
3
个月，病初多于附近地段医院及我院内科门急诊随访，予抗感染、止咳化痰治疗后症状可缓解。曾明确诊断为“慢
性支气管 炎急性发作”
。昨日患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为少许白色脓痰，不易咳出，伴有
气喘，夜间 气喘有所加重，静息状态下即有气喘，不能平卧，有胸闷、双下肢浮肿，无发热、
畏寒、盗汗，无胸痛、 心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无意识障碍，无咯血、痰中带
血，无咳粉红色泡沫状痰，无腹痛、 腹胀、腹泻。至同济医院就诊，查胸片：右下肺炎症，
血常规：白细胞
12.2
×
10^9/L
，中性细胞比率
68.2%。予以“喘定、速尿、硝酸甘油、西地
兰、头孢唑肟”抗感染、扩冠、利尿、改善心室率等治疗后症 状稍有缓解，为求进一步诊治，
遂拟诊为“慢性支气管炎急性发作”收住入我科。
急性胰腺炎：
【主诉】
中上腹胀痛不适伴恶心
1
天。
【现病史】
患者 于入院前
1
天晚餐少量饮酒后出现腹部不适，
初不适部位为中下腹偏右，
渐< br>至中上腹部，以胀痛为主，为持续性，伴恶心欲吐，并出现尿色加深呈深茶水样，伴胸闷、
心悸， 无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无呕吐，无胸痛、气促不适，无呕血、便血，无肛
门停止排气排便，未 及时就诊，自服“丹参滴丸”后症状未见好转，至入院当日晨急诊于临
汾地段医院，当时查血常规示“< br>WBC8.7
×
10^9/l
，
N81.1
％”
，< br>FPG9.06mmol/l
，
EKG
示“窦
律，左前分支传导阻滞”
，并查血淀粉酶（结果未出）
，予抗生素（具体不详）静滴后患者腹
部不适症状明显缓 解，至下午血淀粉酶示
879U/L
，考虑“急性胰腺炎”
，建议患者住院治疗，为求进一步诊治，
患者于今日下午转诊我院急诊内科，
未予特殊处理，
直接拟“急性胰腺炎”
收治入我科病房。否认既往类似发作史。否认发病前进食油腻食物及暴饮暴食史。< br>
追问病史，患者
6
年前于铁路医院行“胆囊 切除术”
，同年，于长海医院行“胰头良性肿
瘤切除术”
，术后未再复发。
发病以来，
神清，
精神可，
食欲可，
夜眠欠佳，
尿色加深，
大便如常，
近
1
年体重减轻
7～
8
公斤。
脑梗：
患者于入院前
2
天无明显诱因出现头晕、双下肢乏力，行走不稳，伴视物旋转，尤其在体位
改变时症状明显 加重，无恶心、呕吐，无意识障碍、黑朦、耳鸣、耳聋，无两便失禁、四肢
抽搐，无胸闷、心悸，无肢体 偏瘫。
慢支：
患者
4
年余前始出现咳嗽、咳 痰，多于冬春季发作，每年发病时间小于
3
月。入院前
1
天傍
晚无明 显诱因咳嗽、咳痰再次发作，痰量中等，为黄脓痰，不易咳出，伴气急，但无夜间阵
发性呼吸困难，稍有 胸闷，无畏寒、发热，无胸痛，无心悸，无头晕、头痛，无恶心、呕吐。
无咯血、痰血，无盗汗、乏力。 即来我院急诊就诊。
坠积性肺炎：
入院前
3
天家属发现患者咳嗽，痰多，痰液白色粘稠不易吸出，无明显畏寒发热，无明显胸
闷、气促，无夜间阵发 性呼吸困难、粉红色泡沫痰，无明显意识障碍，无刺激性咳嗽、痰中
带血，无午后低热、夜间盗汗，家属 曾在家中自行用吸痰器吸出少量白色粘痰，无黄脓痰、
腥臭痰，患者症状呈缓慢进行性加重，遂于今日来 本院门诊求治，门诊直接以“肺部感染，
脑梗后遗症”收入病房。
呼吸系统
示例
1
：
慢喘支、
COPD
发病过程
患者 于
10
余年前开始，
常无明显诱因下出现反复咳嗽、
咳痰，
喘息，< br>痰多为白色泡沫状，
每年发作无明显季节性，病初症状较轻，多在附近医院及我院门急诊诊治，拟 诊为“慢性支
气管炎”
，予抗炎等治疗后症状可好转。近
3-4
年来，患者上 述症状发作频繁，且发作时多伴
有胸闷，心悸，乏力，并有活动后气急，间歇性双下肢浮肿，无胸痛、咯 血、痰血、盗汗、
头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。多次在我科住 院诊
治，经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，慢
性肺源性心脏病”
。末次住院时间为
2005.9.26-2005.10.14
。住 院期间查胸片（
85328
）
：慢支
合并感染，肺气肿，左下及左膈面胸膜幕 状粘连。复查胸片（
85328
）
：慢支，肺气肿，两上
肺陈旧性
T B
，左下及左膈面胸膜幕状粘连
。经抗炎（头孢哌酮，环丙沙星）解痉平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治疗后症状好转出院，出院诊断为：慢
性喘息性 支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿。本次入院前
3
天起患者无明显诱因下咳嗽、
咳痰 、喘息症状加重，咳白色粘痰，无发热，意识障碍，胸闷，心悸，少尿，于今日来我院
内科急诊诊治，急 诊拟为“慢喘支急性发作期，肺气肿”
，未作处理，收入我科进一步诊治。
示例
2
：慢支、冠心病
患者6
－
7
年前起，常无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，喘息，症状好发于季节变化时， 每
年发作
1
－
2
次，全年病程累积
2
－
3
个月，无胸痛，盗汗，咳粉红色泡沫痰，意识障碍，平
日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治，< br>经抗炎、
解痉平喘等治疗后症状可好转，
诊断为
COPD
（具体诊治不 详）
。
本次入院前
6
天起患者无明显诱因下咳嗽，
咳痰，
喘 息加重，
咳白色泡沫
痰，咳痰畅，伴活动后气促，动则加剧，活动后可缓解。少尿，夜间平卧位 休息，偶感胸闷，
心悸，无发热，盗汗，刺激性呛咳，痰血，咳粉红色泡沫痰，胸痛，意识障碍，于11.26
来
我院内科急诊诊治，查胸片（
17
）两肺间质性炎症，心影 增大，心衰不除外，左侧胸腔少量
积液？两上肺陈旧性肺结核，血常规：白细胞
10.6*10^9/L
血红蛋白
113g/L
血小板
246*10^9/L
中性细胞比率
88.4%
，微量血糖
13.7mmol/L
，未予处理，拟诊“
COPD
急性
发作”收入我科。
示例
5
：肺癌患者
患者于去年
7
月份无明显诱因 下始出现右下胸背部疼痛，疼痛为持续性，多为烧灼样或针刺
样疼痛，与呼吸及体位变动无关，无肩背部 反射痛，自觉右上肢抬举时疼痛常可加重，疼痛
剧烈时常无法正常饮食及入睡，初就诊于多家医院，未予 明确诊断，予外用止痛药膏等后无
明显缓解，逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力，不能从事一般体力活动 ，咳嗽症状较轻，痰
少，无发热、痰血，无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适，
2004
年
11
月患者因上述
症状加重就诊于我院外科门诊，胸片示：右下肺块影，右 侧胸腔积液待排，右肺底积液？
CT
示：
右下侧胸壁及肋骨转移
（建议临床进 一步查原发灶）
，
右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不
张；考虑“肺癌可能？”
，未予特殊处理，立即建议患者专科医院进一步诊治，故患者转诊肺
科医院，于
11
月
10
日拟“肺癌？”收治入院，期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上
皮细胞，倾 向腺癌可能大”
；胸水肿瘤标志物示“
SF528.23ng/ml
，
CA2 11 25.6ng/ml
”
；骨
ECT
示“右后第
8
肋异 常”
；胸部
CT
示“右侧胸膜及第
9
肋骨恶性肿瘤”
；予胸 腔闭式引流并其
中注射“辛洛尔”局部治疗后，予
NP-T1
化疗（盖诺
50 mgd1
、
8
，
DDP70mgd1
、
2
）化疗后
无明显不适出院，出院明确诊断为“右肺腺癌
T4N2Mo
Ⅲ
b
期”
，此后合并于
04
年
12
月
16
日、
05
年
1
月
19
日、
05
年
5
月10
日
4
次于该院行
NP-T2
、
NP-T3
及
HI-T4
化疗后病情稳定
予以出院，出院仍维持第一次诊断；但出院后患者上述症 状仍较明显，
6
月
21
日因患者要求
再次化疗并减轻疼痛入住于静安 区中心医院，期间查
CT
示“右胸膜增厚伴包裹性积液”
，血
常规示“
WBC6.1
×
10^9/l
，
N76.6
％，
HB12 3g/l
”
，予局部热疗及
5-LHP
化疗后无明显不良反
应，于
7
月
15
日出院。
随后患者又先后多次在我科住院诊治，行第
6
及第
7
次化疗术及无水
酒精肋间神经破坏术，
末 次出院诊断为：
右肺腺癌
T4N2M1
Ⅳ期，
高血压病
3
级
（极高危组）
。
【本次入院录】
本次患者近一周来无明 显诱因下出现右侧胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰畅，服
用美施康定片（早
30mg，晚
30mg
）后症状无好转，同时出现夜眠欠佳，家属发现患者有胡言
乱语表现 ，无胸闷，心悸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，发热，恶心，呕吐，故
于
11.28
来我院内科门诊诊治，未予处理，拟诊“右侧肺癌”收入我科。
示例
7.
支气管扩张
【主诉】
反复咳嗽、咯痰
30
余年，气喘
4
年，加重
20
天伴胸痛。
【现病史】
患者于
31
岁时开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽，
咳痰 ，
多为干咳，
偶
伴有黄脓痰及白沫痰，病初无气喘，常伴有痰中带血，偶有咯血，基本 每年均有发作，累计
超过
3
月，曾于地段医院及胸科医院就诊，明确诊断为“支气管扩 张”
（具体不详）
，经抗炎、
止咳及止血等对症治疗后症状可好转，
近
4
～
5
年来患者未再出现咯血及痰血，
但其余症状较
前加重，并出现活动后气喘，
每次发作以反复咳嗽、
咳黄脓痰为主，
此次入院前
2 0
患者受凉
后上述症状加重，痰为黄脓性，量多，易咳出，午饭后痰多尤为明显，伴有双侧脸颊 部明显
潮红，活动后气喘，胸痛，为持续性，与咳嗽及呼吸关系不大，无咯血、盗汗及乏力，无畏
寒、发热，无刺激性干咳，病初于
12
月
27
日就诊于临汾地段医院，查胸 片示：右侧肺炎；
予“左氧氟沙星”
“克林霉素”
“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无 效，此后又多次于彭浦地
段医院及我院门诊就诊，
（
1.13
）
我院 胸片
（
209
）
示
“右肺中叶综合症，
左下肺不张？”，
（
1.18
）
肺部
CT
“左肺下叶、右肺中叶支扩伴 感染”
，期间间歇使用“来立信”
“利君易舒”等对症治
疗多天仍无明显好转，为求进 一步诊治，于入院当日再次就诊于我院急诊内科，未予特殊处
理，直接拟“支气管扩张并感染”收治入我 科病房。
示例
1
：解黑便入院
【主诉】
黑便
3
天，
7-8
次，总量约
500g
。
【现病史】
患者
3
天前无解黑色大便，不成形，糊状，一日
2-3
次，每次量约
50-80g
，无头
晕，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐 等不适，自认为服用隔夜食物所致，未及时就诊。昨日开
始患者精神萎软，乏力，纳差伴恶心，未吐，无 胸闷、胸痛，无心悸，无呼吸困难，无大汗
淋漓，无腹痛、腹胀。无发热，无反酸、嗳气。今日来我院内 科急诊，查粪隐血：阳性＋＋
＋＋，血常规：白细胞
11.4
×
10^9/L
，中性细胞比率
79.4
％，血红蛋白
69g/L
。急诊未予特殊< br>处理，直接拟“上消化道出血、原因待查”收住病房进一步诊治。
本次发病以来，患者神志清楚，精神软，进食少，小便如常，夜眠欠佳，否认近期进行性消瘦病史。
（此次病程中无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无喷射性呕吐，无呕咖啡色液体，无
胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓，无呼吸困难。
）－》可提到前面阴性体征。
否认既往有类似发病史，否认慢性胃病史，平素偶有嗳气，无规律性上腹痛，无腹 胀、双
下肢浮肿，肝区疼痛，尿少，食欲不振。无泛酸，无恶心、呕吐。否认近期服用非甾体类消
炎药。否认肝炎、肝硬化病史。
【主诉】
解黑便
2
天
2
次伴呕吐。
【现病史】患者于入院前一天午餐后无明显诱因下出现中
上腹不 适，并于下午
2
时及
4
时左右分别出现恶心、呕吐
1
次，每 次呕吐物均为进食食物，
呕吐后自觉腹部不适稍有缓解，自述末次呕吐后漱口时咯出少量鲜血，至当日晚 间
8
时左右
患者自觉便意明显，随即解黑色水样便
1
次，量约
250ml
，未及时就诊，至今晨患者再次解
柏油样成形便
1
次，量约250g
，稍有心悸、头晕、四肢发软无力，未再出现恶心、呕吐，无
少尿、出冷汗及黑矇 ，无腹痛、腹胀，故于今日上午在家人陪同下来我院内科急诊就诊，测
血压
90/40mmHg
，急查血常规：血红蛋白
152g/L
。予“奥克针”静推、
“法莫替丁”< br>“林格氏
液”及“
706
代血浆”静滴后患者未解出现黑便及呕吐，头晕及心悸 症状有所好转，为求进
一步诊治，
急诊拟
“上消化道出血原因待查”
收治入我 科病房。
近期非甾体类消炎药物服用
史。否认既往有类似呕血、黑便史。
追问病史，患者职业为司机，平时饮食不规律，近
2
－
3
年有反复中 上腹隐痛不适，多见于饥饿时，进食后即能缓解，常有嗳气，时有泛酸，无进
食早饱感，无进食哽噎感及 吞咽困难。不规则服用“猴菇菌片”
，从未查
GF
或
GI
等检查及< br>正规诊治。
本次发病以来，患者神志清楚，精神可，胃纳科，夜眠欠佳，小便如常，否 认近
期进行性消瘦病史。
示例
8
：急性胰腺炎：
【主诉】
中上腹胀痛不适伴恶心
1
天。
【现病史】
患者于入院前< br>1
天晚餐少量饮酒后出现腹
部不适，初不适部位为中下腹偏右，渐至中上腹部，以胀痛为 主，为持续性，伴恶心欲吐，
并出现尿色加深呈深茶水样，伴胸闷、心悸，无腰背部放射痛，无畏寒、发 热，无呕吐，无
胸痛、气促不适，无呕血、便血，无肛门停止排气排便，未及时就诊，自服“丹参滴丸” 后
症状未见好转，至入院当日晨急诊于临汾地段医院，当时查血常规示“
WBC8.7
×
10^9/l
，
N81.1
％”
，
FPG9.06mmo l/l
，
EKG
示
“窦律，
左前分支传导阻滞”
，
并查血淀粉酶
（结果未出）
，
予抗生素（具体不详）静滴后患者腹部不适症状明显缓解 ，至下午血淀粉酶示
879U/L
，考虑
“急性胰腺炎”
，建议患者住院治疗 ，为求进一步诊治，患者于今日下午转诊我院急诊内科，
未予特殊处理，直接拟“急性胰腺炎”收治入我 科病房。否认既往类似发作史。否认发病前
进食油腻食物及暴饮暴食史。
追问病史， 患者
6
年前于铁路医院行“胆囊切除术”
，同年，
于长海医院行“胰头良性肿 瘤切除术”
，术后未再复发。
发病以来，神清，精神可，食欲可，
夜眠欠佳 ，尿色加深，大便如常，近
1
年体重减轻
7
～
8
公斤。鉴别 诊断：
1
、胆石症：
本
病多在脂餐后发作，起病急骤， 为右上腹疼痛，向肩背部放射，可伴寒战、发热、黄疸、恶
心、呕吐，血象可明显升高，尿胆红素阳性，
B
超提示胆总管扩大及胆石影，可有胰酶的升
高，胰酶多小于
3
倍以 下，患者既往有明确胆囊切除术史，且超声未提示类似改变，故不予
考虑。
2
、消化性溃疡急性穿孔
有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张， 肝浊音界
消失
,X
线透视见膈下有游离气体。本患者既往无溃疡病史。且无明显腹痛等 临床表现。胃镜
检查明确为残胃炎、吻合口炎，故不考虑该诊断。
3
、急性肠梗阻
本病腹痛多为阵发性，腹
胀，呕吐，肠鸣音亢进， 有气过水声，无排气，可见肠型。
X
线可见液气平面。本患者发病
过程及临床症状与此 不符，故除外本病。
示例
2
；
冠心病
（心肌梗 死型）
陈旧性广泛前壁心肌梗死
慢性心功能不全
心功能
IV
级
【主
诉】
反复胸闷、心 悸
4
年
,
加重
3
天伴双下肢浮肿
.
【现病史】
患者于
4
年前开始
,
无明显诱
因出现反复胸闷、心悸，伴心前区隐痛，活动后易发。病初休息可缓解
,
后症状逐渐加重，伴
有明显活动后气急，动则加重，休息可缓解。无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。同年因胸闷、
胸痛 至我院急诊就诊，
当时行心电图提示
“急性前壁心梗”
，
给予积极处理，后转至第一人民
医院行冠脉造影并植入人工支架，明确诊断为“冠心病（急性心肌梗塞）
”
(
具体不详
)
。近几
年患者胸闷、心悸发作频繁，伴有双下肢间歇性 浮肿，长期在外院及我院门诊随访。末次因
“胸闷、浮肿伴咳嗽、咳痰”在我院住院治疗
(20 04
年
10
月
9
日－
2004
年
10月
28
日
)
，住
院期间查心电图示：
“窦缓，陈旧性前 壁心梗”
；胸片（
81379
）
：
“两肺纹理增多
,
心影增大
主
动脉型”
；心超：
“左室前壁收缩运动减弱
,
左房扩大伴二尖瓣返流
(
轻
-
中
)
，左室扩大伴 主动脉
返流
(
轻
-
中
)
，
三尖瓣返流(
中
) EF 59%
”
；
Holter:
“窦律
,
房早
,
偶见未下传
,
室早
,
异常
Q
波
,
部分
ST
抬高”
。入院后给予强心
(
氨力农、地高辛
)
、利尿
(
速尿、安体舒通
)
、 扩血管
(
消心痛
)
、抗
炎
(
环丙沙星
)< br>、解痉平喘
(
喘定
)
、降压
(
赖诺普利
)< br>等治疗，患者病情好转后出院。出院诊断：
“
1.
冠心病
陈旧性广泛前壁心肌梗死
PTCA+
支架植入术后
慢性心功能不全
心功能Ⅳ级
2.
慢性喘息型支气管炎急性发作期
阻塞性肺气肿
肺心病
3.
高血压病
3
级
(
极髙危组
)
”。患
者出院后长期服用“地高辛、新亚丹硝、速尿”等药物控制病情，病情仍时有反复。本次于入院前三天，患者无明显诱因下出现胸闷、气急症状加重，伴有双下肢凹陷性浮肿。有夜间
阵发性呼 吸困难，有咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰。无发热、盗汗，无咳粉红色泡沫痰。
患者自行服用速尿等药 物未见明显缓解
,
今晨由家人急送至我院急诊，
急诊未作处理，
直接以
冠心病、心衰
收入我科进一步诊治。
示例
3
： 冠心病（缺血性心肌病型）患者于
20
余年前始无明显诱因下出现反复胸闷、心悸，
发 作无明显规律性，
偶伴有心前区针刺样疼痛，
初症状较轻，
胸痛持续不超过
1 0
分钟，
能自
行缓解，未予重视，近几年来患者上述症状较前加重，发作较前频繁，程 度有所加重，并出
现活动后气促，夜间喜高枕卧位，伴间歇性双下肢浮肿，多次
EKG
均提示“房颤、心肌缺
血”
，
UCG
示“心脏扩大”
（具体不详）< br>；既往曾多次于长征医院内科门诊及我院心内科住院
治疗，
明确诊断为
“冠心病
（缺血性心肌病型）
”
（具体不详）
，
长期服用
“麝香保心 丸”
“地
高辛”
“依苏”
等药物。
此次患者入院前
2
天晨起活动后突然出现双侧腰背部酸痛，
腰部活动
受限，胸闷、心悸症状加重，偶 有心前区针刺样疼痛，但持续
5
分钟后能自行缓解，伴活动
后气促，无尿少、夜间阵发 性呼吸困难、端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰等，无肩背部放射痛，
无下肢活动受限，自服“保心丸”等药物 后无缓解，为求进一步诊治，故于入院当日在家人
陪伴下就诊于我院急诊内科，
EKG
示“快房颤（
HR140bpm
）
，
V1
、
V2
异 常
Q
波，部分
ST-T
变化”
，未予特殊处理，直接拟“冠心病”收 治入我科病房。
示例
4
：冠心病
心衰
患者于
4
年前开始，无明显诱因下出现反复胸闷、心悸，病初休息后可缓解，但随着病情加< br>重，逐渐出现活动后气急，动则加重，休息可缓解，伴有间歇性双下肢浮肿。曾多次在我院
及地段 医院就诊，明确诊断为：
“冠心病、房颤”
，服用利尿、强心药物病情可缓解。
（具体 不
详）
。
近
2
年来患者胸闷、
心悸、
气急症状时有 反复，
曾多次在我院及长宁中心医院住院治疗。
既往心超检查提示：
“左房室增大伴轻 －中度二尖瓣返流，
主动脉瓣及瓣环钙化伴轻度主动脉
瓣狭窄及中度返流，右房增大伴轻度三尖 瓣返流，
EF53
％”
。末次于
2005.12.25
～
2 006.1.3
，
因胸闷、气急加重在我院心内科住院治疗，住院期间查心电图示：
“ 房颤（快室率
HR151
次
/
分）
，不完全性右束支传导阻滞，左室 高电压”
；胸片（
86372
）
：
“心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液，
右上肺陈旧性结核”
。
入院后给予强心
（地高辛）、
利尿
（速尿、
安体舒通）
、
扩血管（消心痛、欣康）
、改善心室重构（科素亚）
、抗炎（左氧氟沙星）
、化痰（沐舒坦、必
嗽平）
等治疗，
患者病情好转后出院。
出院诊断为：
“冠心病
（缺血性心肌病型）< br>
心律失常
快
房颤
心功能Ⅳ级
2.
慢性喘息型支气管炎急性发作期
阻塞性肺气肿”
。
出院后长期服用
“速
尿、安体舒通、科索亚、地高辛、欣康片”等药物控制病情。本次于入院前 半月（
03.16
）
，
患者无明显诱因下出现胸闷、心悸、气急症状加重，伴 有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液样，量
中等，不易咳出。气急症状在活动后明显，休息可缓解。夜间尚能平 卧，但偶有阵发性呼吸
困难和端坐呼吸，尿量可，无胸痛，无咯血或痰中带血，无盗汗、发热，无头晕、 允厥，无
双下肢浮肿等。由家属送至我院急诊，查血象未见明显异常。
EKG
提示：< br>“心房颤动；完全
性右束支传导阻滞；顺钟向转位”
。患者间歇性在我院急诊观察室给予 “利君易舒、喘定”等
药物对症治疗
8
天，病情缓解后返家，未住院治疗。
2 9
日下午，患者无明显诱因下胸闷、气
急症状再次加重，由家人直接送至我院急诊，急诊给予“ 利君易舒、喘定”静滴
2
天后，症
状仍未见明显缓解，为进一步诊治，拟“冠心病，心 衰”收入我科。
示例
5
：冠心病（心绞痛型）房颤
【主 诉】反复胸闷、心悸
3
周，加重
1
周伴中上腹胀痛不适。
【现病史】 患者于
3
周前开始每
于劳累或夜间出现反复胸闷、心悸，偶有心前区隐痛，伴左侧肩背 部反射痛，持续时间不超
过
5
分钟，休息后常能自行缓解，喜大口叹气，常感头晕、四 肢乏力，无明显活动后气促，
无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢间歇性浮肿及咯粉红色泡沫痰， 无黑朦、晕厥，
病初于
3
月
28
日就诊于我院急诊内科，
测
BP150/90mmHg
，
EKG
示
“快房颤”
，
予
“西地兰”
“生脉”对症治疗后胸闷、心悸缓解，但复查
EKG
仍提示“ 房颤”
，给予“地高辛片”口服
后返回至家中，此后，患者上述症状仍呈反复发作，并分别于< br>4
月
14
日及
4
月
17
日在我院
急 诊内科及长江地段医院就诊，查
EKG
均提示“快房颤，
ST-T
变化”，予“西地兰”
“倍他
乐克”
“硝酸异山梨酯”
等对症治疗后症状好转不 明显，
且近
1
周来出现中上腹胀痛不适，
与
进食无明显关系，伴反酸 、嗳气，夜间常有中上腹嘈杂不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，
为求进一步诊治，
故于入院 当日再次来我院急诊内科就诊，
未予特殊处理，
直接拟
“冠心病”
收治入病房 。
否认既往类似发作史，否认既往慢性房颤史；
内分泌系统
示例
1
：糖尿病
糖尿病并周围神经病变
【主诉】
口渴、多饮、多尿
5
年，加重
6
月。
【现病史】
患者
5
年前无明显诱因出现口渴、
多饮、多尿，伴体重下降。无心悸，无畏寒 、怕冷，无胸闷、胸痛，无大汗淋漓，无食欲改
变。
曾在我院内科门诊诊断为
“
2
型糖尿病”
，
予口服降糖药物
（拜糖平）
治疗，
不积极 监测，
偶然测得微量血糖
10mmol/L
。近
6
月来上述症状加重 ，每日饮水
1-2
升，时有皮肤瘙痒，无
针刺样感觉，双下肢乏力。无视物模糊，无头 晕、头痛，无肢体活动障碍，无视物旋转，无
呕吐。初起未引起重视，仍服用拜糖平
1# ti d
，血糖控制不详。前日来我院门诊测空腹血糖：
21.5mmol/L
。门诊未予特 殊处理，直接拟“
2
型糖尿病”收住病房进一步诊治。
（高血压、
冠心病相关写入现病史。查体注意足背搏动）
病程中无间歇性跛 行、肢端麻木、皮肤瘙痒、
泡沫尿、便秘、皮肤溃疡、静息性痛、视物模糊、视力下降、肢体偏瘫等。< br>
否认既往发生酮
症酸中毒及糖尿病高渗昏迷等。否认糖尿病家族史。
1
、
1
型糖尿病：
此病多见于青少年，
一般发病 较急，病情较重。三多一少症状明显，易并发酮症酸中毒。患者必须依赖胰岛素存
活，至晚期血浆中C
肽及胰岛素明显降低。胰岛细胞自身抗体和胰岛素自身抗体多为阳性。
本例无上述表现， 故排除之。
2
、低血糖昏迷
本病患者往往有糖尿病病史，有注射 胰岛素、
口服降糖药、进食过少等病史。起病较急，患者常有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现。实验室检查，尿糖（—）或（＋
)
尿酮（－）血糖降低往往低于
2. 8mmol/L
。血
气分析、血浆渗透压无异常。本患者入院时血糖明显升高，血气分析示酸中 毒，尿酮体＋＋
＋。与此不符，故排除之。
3
、非酮症高渗性昏迷
该病患者一般有明确糖尿病病史，临床表
现出典型多饮、多尿等表现外，亦可有乏力、纳差、嗜 睡等表现。查尿常规：酮体：－，
血
浆渗透压一般高于
310mmol/L
。血气一般无明显异常。而本患者入院后尿常规、血气分析等
均提示酮症酸中毒表现，故目前不 考虑本病。
4
、糖尿病酮症酸中毒
本病多发生于青少年，
多有糖尿病，感染、胰岛素治疗中断等病史。起病较慢，表现为厌食、恶心呕吐、口渴、多
尿昏睡等。 查体可见皮肤失水干燥，呼吸深快，脉搏细速，血压常下降。实验室检查可见尿
糖阳性＋＋＋，尿酮＋－ ＋＋＋
血糖常显著增高，多为
16.7
－
33.3mmol/L
血酮显著增高，
血钠降低或正常，
PH
降低，
CO2
结合力 降低，乳酸稍增高。血浆渗透压正常或稍高。本患
者有糖尿病病史，有神志欠清表现，但血糖明显降低， 肾功能未见异常。故目前不考虑本病
可能。
2.
脑出血
主诉
:
头晕伴右下肢麻木一天。
现病史：患者于入院前
1
天，无明显诱因下突然出现头晕，
伴有右下肢麻木、乏力，麻木以足底部明显。无头痛、恶心及 呕吐，无耳鸣、视物不清及视
物旋转，无言语不利、失语及流涎，无进食呛咳，无四肢抽搐、活动障碍， 无意识障碍、二
便失禁。病初患者未及时就诊，至入院当日下午，患者自觉头晕、下肢麻木、乏力症状未 见
好转，故由家人陪同至我院急诊，测血压
160/100mmHg
，查头颅
CT
示：
“左侧基底节脑出
血”
。急诊未予特殊处理，直接以“脑出血”收治 入院。
患者否认既往有高血压、糖尿病史。
但近一个月来，时有反复头晕、复视、视 物不清、耳鸣等症状发作，休息后略缓解。患者未
予重视，不曾就医。否认既往有类似发作史。
呼吸系统
示例
1
：
慢喘支、
COPD
发病过程
患者 于
10
余年前开始，
常无明显诱因下出现反复咳嗽、
咳痰，
喘息，< br>痰多为白色泡沫状，
每年发作无明显季节性，病初症状较轻，多在附近医院及我院门急诊诊治，拟 诊为“慢性支
气管炎”
，予抗炎等治疗后症状可好转。近
3-4
年来，患者上 述症状发作频繁，且发作时多伴
有胸闷，心悸，乏力，并有活动后气急，间歇性双下肢浮肿，无胸痛、咯 血、痰血、盗汗、
头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。多次在我科住 院诊
治，经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，慢
性肺源性心脏病”
。末次住院时间为
2005.9.26-2005.10.14
。住 院期间查胸片（
85328
）
：慢支
合并感染，肺气肿，左下及左膈面胸膜幕 状粘连。复查胸片（
85328
）
：慢支，肺气肿，两上
肺陈旧性
T B
，左下及左膈面胸膜幕状粘连
。经抗炎（头孢哌酮，环丙沙星）解痉平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治疗后症状好转出院，出院诊断为：慢
性喘息性 支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿。本次入院前
3
天起患者无明显诱因下咳嗽、
咳痰 、喘息症状加重，咳白色粘痰，无发热，意识障碍，胸闷，心悸，少尿，于今日来我院
内科急诊诊治，急 诊拟为“慢喘支急性发作期，肺气肿”
，未作处理，收入我科进一步诊治。
示例
2
：慢支、冠心病
患者6
－
7
年前起，常无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，喘息，症状好发于季节变化时， 每
年发作
1
－
2
次，全年病程累积
2
－
3
个月，无胸痛，盗汗，咳粉红色泡沫痰，意识障碍，平
日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治，< br>经抗炎、
解痉平喘等治疗后症状可好转，
诊断为
COPD
（具体诊治不 详）
。
本次入院前
6
天起患者无明显诱因下咳嗽，
咳痰，
喘 息加重，
咳白色泡沫
痰，咳痰畅，伴活动后气促，动则加剧，活动后可缓解。少尿，夜间平卧位 休息，偶感胸闷，
心悸，无发热，盗汗，刺激性呛咳，痰血，咳粉红色泡沫痰，胸痛，意识障碍，于11.26
来
我院内科急诊诊治，查胸片（
17
）两肺间质性炎症，心影 增大，心衰不除外，左侧胸腔少量
积液？两上肺陈旧性肺结核，血常规：白细胞
10.6*10^9/L
血红蛋白
113g/L
血小板
246*10^9/L
中性细胞比率
88.4%
，微量血糖
13.7mmol/L
，未予处理，拟诊“
COPD
急性
发作”收入我科。
示例
5
：肺癌患者
患者于去年
7
月份无明显诱因 下始出现右下胸背部疼痛，疼痛为持续性，多为烧灼样或针刺
样疼痛，与呼吸及体位变动无关，无肩背部 反射痛，自觉右上肢抬举时疼痛常可加重，疼痛
剧烈时常无法正常饮食及入睡，初就诊于多家医院，未予 明确诊断，予外用止痛药膏等后无
明显缓解，逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力，不能从事一般体力活动 ，咳嗽症状较轻，痰
少，无发热、痰血，无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适，
2004
年
11
月患者因上述
症状加重就诊于我院外科门诊，胸片示：右下肺块影，右 侧胸腔积液待排，右肺底积液？
CT
示：
右下侧胸壁及肋骨转移
（建议临床进 一步查原发灶）
，
右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不
张；考虑“肺癌可能？”
，未予特殊处理，立即建议患者专科医院进一步诊治，故患者转诊肺
科医院，于
11
月
10
日拟“肺癌？”收治入院，期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上
皮细胞，倾 向腺癌可能大”
；胸水肿瘤标志物示“
SF528.23ng/ml
，
CA2 11 25.6ng/ml
”
；骨
ECT
示“右后第
8
肋异 常”
；胸部
CT
示“右侧胸膜及第
9
肋骨恶性肿瘤”
；予胸 腔闭式引流并其
中注射“辛洛尔”局部治疗后，予
NP-T1
化疗（盖诺
50 mgd1
、
8
，
DDP70mgd1
、
2
）化疗后
无明显不适出院，出院明确诊断为“右肺腺癌
T4N2Mo
Ⅲ
b
期”
，此后合并于
04
年
12
月
16
日、
05
年
1
月
19
日、
05
年
5
月10
日
4
次于该院行
NP-T2
、
NP-T3
及
HI-T4
化疗后病情稳定
予以出院，出院仍维持第一次诊断；但出院后患者上述症 状仍较明显，
6
月
21
日因患者要求
再次化疗并减轻疼痛入住于静安 区中心医院，期间查
CT
示“右胸膜增厚伴包裹性积液”
，血
常规示“
WBC6.1
×
10^9/l
，
N76.6
％，
HB12 3g/l
”
，予局部热疗及
5-LHP
化疗后无明显不良反
应，于
7
月
15
日出院。
随后患者又先后多次在我科住院诊治，行第
6
及第
7
次化疗术及无水
酒精肋间神经破坏术，
末 次出院诊断为：
右肺腺癌
T4N2M1
Ⅳ期，
高血压病
3
级
（极高危组）
。
【本次入院录】
本次 患者近一周来无明显诱因下出现右侧胸痛，
伴有咳嗽，
咳白色泡沫痰，
咳痰畅，
服用美施康定片（早
30mg
，晚
30mg
）后症状无好转，同时出现夜眠 欠佳，家属发现患者有胡
言乱语表现，无胸闷，心悸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，发热，恶 心，呕吐，
故于
11.28
来我院内科门诊诊治，未予处理，拟诊“右侧肺癌”收入我 科。
示例
7.
支气管扩张
【主诉】
反复咳嗽、咯痰
30
余年，气喘
4
年， 加重
20
天伴胸痛。
【现病史】
患者于
31
岁时 开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽，
咳痰，
多为干咳，
偶
伴有黄脓痰及白 沫痰，病初无气喘，常伴有痰中带血，偶有咯血，基本每年均有发作，累计
超过
3
月， 曾于地段医院及胸科医院就诊，明确诊断为“支气管扩张”
（具体不详）
，经抗炎、
止 咳及止血等对症治疗后症状可好转，
近
4
～
5
年来患者未再出现咯血 及痰血，
但其余症状较
前加重，
并出现活动后气喘，
每次发作以反复咳嗽、< br>咳黄脓痰为主，
此次入院前
20
患者受凉
后上述症状加重，痰为黄脓性 ，量多，易咳出，午饭后痰多尤为明显，伴有双侧脸颊部明显
潮红，活动后气喘，胸痛，为持续性，与咳 嗽及呼吸关系不大，无咯血、盗汗及乏力，无畏
寒、发热，无刺激性干咳，病初于
12
月
27
日就诊于临汾地段医院，查胸片示：右侧肺炎；
予“左氧氟沙星”
“克 林霉素”
“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无效，此后又多次于彭浦地
段医院及我院门诊就诊，
（
1.13
）
我院胸片
（
209
）
示“右肺中叶综合症，
左下肺不张？”
，
（
1.18
）
肺 部
CT
“左肺下叶、右肺中叶支扩伴感染”
，期间间歇使用“来立信”
“利君 易舒”等对症治
疗多天仍无明显好转，为求进一步诊治，于入院当日再次就诊于我院急诊内科，未予特殊 处
理，直接拟“支气管扩张并感染”收治入我科病房。
初步诊断：
1
、慢性喘息型支气管炎急性发作期
阻塞性肺气肿
2
、高血压病
2
级（极高危组）
3
、
2
型糖尿病
双侧糖尿病足股骨远端截肢术后
4
、电解质紊乱（低钾血症）
5
、褥疮感染
6
、心律失常（频发房早，完全性右束支传导阻滞）
【主诉】
反复咳、痰、喘
1
年余，加重
3
天伴发热。
【现病史】
患者自
2009
年
2
月起多于受凉后 出现反复咳嗽，咳白色粘液痰，气喘，活动后
加重，无胸闷心悸、心前区疼痛、胸痛咯血、痰中带血丝、 尿少浮肿、腹痛腹泻、恶心呕吐
等症状，曾多次于我院内科住院治疗，末次住院
2010-5- 21
至
6-7
，查“心电图：快房颤
ST
变化，胸片：慢支炎
主动脉硬化”
，给予抗炎止咳平喘等治疗 后好转，出院诊断：
“
1.
慢性喘
息型支气管炎急性发作期
阻塞性肺气肿
2.
高血压病
2
级（很高危组）
3.2
型糖尿病
双侧
糖尿病足股骨远端截肢术后
4
、冠心病？心律失常（房颤）
5
、尿路感染”
。本次患 者入院
前
3
天无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘液，不易咳出，无痰血、刺 激性咳嗽，
无夜间盗汗、近期消瘦，无胸闷，初始无气促，无意识障碍，患者平时住养老院，未予以重< br>视。后症状逐渐加重，入院前
1
天患者出现明显气促，伴发热，最高体温
39< br>℃，家属遂呼叫
120
送患者至我院急诊求治，
查
“血常规：
白细胞
10.0
×
10^9/L
红细胞
4.29
×
10^12/L
血红
蛋白
108g/L
↓
红细胞压积
0.365
红细胞平均体积
85.1fl
↓
平均血红蛋白量
25.2pg
↓
平
均血红蛋白浓度
296.2g/L
↓
血小板
154
×
10^9/L
淋巴细胞比率
6.8%
↓
中值细胞比率
6.8%
中性细胞比率
85.0%
↑
嗜酸性细胞比率
1.20%
嗜碱性细胞比率
0.20%
，
快速葡萄糖
9.2mmol/L
↑
快
测
定
尿
素
3.58mmol/L
快
测
定
肌
酐
35.00umol/L
↓
快
测
定
尿
酸
222.00umol/L
快肌酸激酶
36.00U/L
↓
快速钾
3.1mmol/L
↓
快速钠
139.0mmol/L
快速氯
104.0mmol/L
快速
CK-MB 8.0U/L
，心电图：
1.
窦性心动过速（
115
次
/
分）< br>2.
频发房性早搏
3.
不完全性右束支传导阻滞”
，
给予“头孢呋辛、
氨溴索、
氨茶碱”
等治疗，
无效，
今急诊以
“肺
炎”收入病房。
患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，大、小便正常，无近期体重下降。
患者老年男性，有反复肺部感染病史，前次住院时曾用过泰能，故本次入院后直接选用四代
头孢（头 孢吡肟）并联合应用喹诺酮（左氧氟沙星）
633
孙喜宝
【主诉】
胃癌术后
9
年，上腹胀痛
11
月加重< br>7
天。
【现病史】
患者
2001-9-21在长征医院因“胃体腺癌”行“常规扩大根治性全胃切除
+
脾切
除
+空肠‘
9
’型代胃术”
，术后病理“胃体腺癌
II
级”
，出院后一般情况良好。未随访。
2006
年
7
月在社区妇科体检时发现盆腔 包块，后转长征医院住院治疗，当时
B
超提示“双侧卵巢
肿瘤”
，行“全子宫
+
双侧附件切除术”
，术后病理提示“双侧卵巢转移性腺癌”
，出院以后又< br>失访。入院前
11
个月，患者反复出现上腹部涨痛，进食后疼痛加重，伴恶心，大便变细 ，如
筷子样，偶有粘液血便，当时在第十人民医院住院治疗，腹部平片提示“粘连性肠梗阻”
， 肠
镜提示“直肠狭窄，回盲部肿块”
（此为患者口述，未见病史资料）
，给予对症治疗 ，并先后
化疗四次
(
用药不详）
，以后患者仍反复主诉上腹胀痛，并进行性加 重。于
2010-7-8
在第九医
院行“剖腹探查术
+
小肠升结肠端 侧吻合术
+
横结肠造瘘术”
。术后诊断“结直肠癌晚期腹腔
广泛转移”
，患者术后腹胀稍好转，无恶心呕吐，无发热，人工肛门排便正常。但头晕、乏力
明显，伴纳差，进行 性消瘦，入院前
7
天，患者再次出现上腹胀痛，进食后症状尤明显，伴
解粘冻样血便， 每天少则
2
次，多则
4~5
次，量少，仍无发热，遂于入院当天来我院门诊求
治，门诊未作特殊处理，直接以“直肠癌术后”收入病房。
患者发病以来神志清楚，精神软，步入病房，胃纳差，睡眠可，解粘冻样血便，小 便量
少，每天约
300ml
。近期体重下降约
5KG
。
1
、胃癌术后
RTxNx M1
（卵巢，直肠，腹腔）Ⅳ期
G-
腺癌
横结肠造瘘术后：
患者
9
年前在长征医院因“胃体腺癌”行“常规扩大根治性全胃切除
+
脾切除
+空肠‘
9
’型
代胃术”
，术后病理“胃体腺癌
II
级”
。
4
年前发现盆腔肿块，在长征医院行“全子宫
+
双侧附
件 切除术”
，术后病理提示
“双侧卵巢转移性腺癌”
。
入院前
11个月，
在第十人民医院住院治
疗，腹部平片提示“粘连性肠梗阻”
，肠镜提示“直 肠狭窄，回盲部肿块”
。于
2010-7-8
在第
九人民医院行“剖腹探查术
+
小肠升结肠端侧吻合术
+
横结肠造瘘术”
。术后诊断“结直肠癌< br>晚期腹腔广泛转移”
，根据上述病史特点本病诊断成立。
2
、肠梗阻？：
患者为胃癌晚期，曾行“胃癌根治术”
、
“全子宫
+
双侧附件切除术”
、
“剖腹探查术
+
小肠升结< br>肠端侧吻合术
+
横结肠造瘘术”
，并多次发生粘连性肠梗阻。本次因进行性上腹 部胀痛
11
个
月加重
7
天入院，故需考虑再次发生肠梗阻可能。入院 后完善腹部平片检查以协助诊断。
634
陆爱琴
【主诉】
维持性血透
10
年，头晕乏力
1
年加重
5
天。
【现病史】
患者
10
年前无明 显诱因下出现纳差、乏力，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，
无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉 眼血尿，无少尿、浮肿，无胸闷、气急，亦无恶心、
呕吐，后于外院就诊，查肌酐
:1000u mol/L
（具体不详）
，诊断为：慢性肾衰竭（
CKD-5
期）
。
于华山医院行
“动静脉内瘘成形术”
，
开始规律性血液透析治疗，
维 持每周
2
次血液透析，
每
次血透
5
小时，每次脱水
1.5KG
左右。
4
年后改为每周
3
次血液透析，每次脱水
1.5
～
3.0KG
左右，
后就近转我院血透室继续血透治疗，
同时 应用
“促红细胞生成素”
纠正贫血，
“罗钙全、
碳酸钙”纠正钙磷代谢。近一 年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在
50
～
70g/L
左右，曾予“科莫非”治疗，但出现过敏，口服“速立菲”胃肠道反应明显，停
用。
曾间断在 外院及我院输血治疗。
患者于入院前
5
天，
无明显诱因出现头晕乏力明显加重 ，
偶伴胸闷不适，无气急，无夜间阵发性呼吸困难，无耳鸣、视物旋转，无晕厥，无肢体偏瘫，
无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无黑便，今急诊以“
1.
慢性肾衰
2.
重度贫 血”收入病房。
患者发病以来神志清 楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，大便正常，小便
200ml/
日，无
近期体重下降。
.
慢性肾衰竭（
CKD-5
期）肾性贫血
尿毒症性心肌病？：
患者老年，女性，患者
10
年前无明显诱因下出现乏力，外院查肌酐
:1000umol/L
，开始血液透析治疗，慢性肾衰竭（
CKD-5
期）诊断明确。同时应用“促红细胞生成素”纠正贫 血，
“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢，近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查
血红蛋白在
50
～
70g/l
左右。
2010-8-3
血常 规：
红细胞
1.91
×
10^12/L
血红蛋白
48g/L
↓
，
故肾性贫血诊断明确 ，入院后可完善其他相关检查明确顽固性贫血原因。且患者偶伴胸闷不
适，既往胸片示心影增大，心电图 示左室高电压、
ST-T
变化，彩超示左房增大，故初步诊断
尿毒症性心肌病。
慢性肾衰竭（
CKD-5
期）肾性贫血：
a
、患者老年，女性，患者
10
年前无明显诱因下出现乏力，外院 查肌酐
:1000umol/L
，开
始血液透析治疗，慢性肾衰竭（
CKD- 5
期）诊断明确。
b
、同时患者应用“促 红细胞生成素”纠正贫血，
“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢，近一
年患者觉头晕、
乏 力明显，
专科门诊随访时多次查血红蛋白在
50
～
70g/l
左右。
2010-8-3
血常
规：
红细胞
1.91
×
10^12/L
血红蛋白
48g/L
↓
，故肾性贫血诊断明确。其次患者
1
月余前
于本院住院时曾出现解黑便，查粪常规：隐血
+++
。本次入院大便隐血（
+ -
）
，故是否存在消
化道肿瘤合并出血引起慢性失血也要考虑，因患者拒绝胃镜故无法 明确诊断。最后是否存在
血液系统疾病引起贫血也要考虑，如
MDS
：该病有病态造血 表现，需行骨髓穿刺明确，但患
者及家属拒绝，故也只能做临床拟诊。
心内科高文俊
【主诉】
反复胸闷、心悸、气促
4
年，再发
2
天伴头晕。
【现病史】
患者于
4
年前起，多于安静状态下出现胸闷、心悸，有 时伴有肩背部放射痛，每
次症状持续
10
－
15
分钟，含服“麝香保 心丸”后，症状可缓解，但具体发作频率患者描述不
详，发作时无头晕、黑曚、晕厥，无出冷汗。并伴有 活动后气促，爬梯至三楼即觉喘，当时
曾至曙光医院就诊，明确诊断为“冠心病、心绞痛”
，予 以中药治疗，具体诊治不详。经治疗
后，患者近
1
年余未有发作。但
2
年前起，患者无明显诱因下出现心悸、胸闷，当时至外院
就诊，查心电图示：房颤。予以住院治疗，在 住院期间转为窦律，具体用药不详。出院后常
服“缬沙坦、拜阿司匹林、来适可”等治疗。
20 09
年
6
月
13
日至
6
月
19
日 患者因再发房颤
在我科住院治疗，期间查心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞 。
血管彩超：两侧下肢静脉血流通畅。两侧颈动脉硬化伴分叉处斑块形成。双侧下肢深动脉硬
化 伴小斑块形成。心脏彩超：全心大（左房内径：
42mm
，左室舒张期内径：
57mm
）
，主动
脉瓣钙化，
二尖瓣轻度反流，
左室舒张功能减低，
EF
：
63
％。
予
“改善心室重构：
科素亚
（因< br>血压水平偏低而停用）
，抗凝：华法林，稳定斑块：舒降之，降糖：格华止、格列吡嗪、拜糖平，活血化瘀：血栓通，营养心肌：
FDP
，抗心律失常：可达龙（患者目前恢复窦律， 且有
双分支传导阻滞及
I
度房室传导阻滞，故停用）
”等治疗后患 者心律转为窦律，出院诊断为
“
1
、冠心病（缺血性心肌病型）
阵发性房颤
慢性心功能不全
心功能
II
级
2
、高血压病
2
级
（很高危组）
3
、
2
型糖尿病
4
、痛风
5
、急性上呼吸道感染”
。出院后患者上述症状未明
显发作。本次入院前
2
天 ，患者受凉后出现畏寒、发热，略有咳嗽、咳痰，伴有头晕、心悸
不适，有出冷汗，无胸闷、胸痛，无恶 心、呕吐，无黑曚、晕厥，无肢体发凉、麻木，无夜
间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，无双下肢浮肿等。自 搭脉搏微弱，血压测不出，于当天至我
院急诊内科就诊，测血压
90/60mmHg
， 查心电图：房颤（心室率
90
次
/
分）
，完全性右束支
传导 阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。肌酐
163umol/l
，心肌酶谱、
TNI
、电解质基本
正常；血常规：
WBC12.3
×
10^9/L
，
N79.4
％；
CRP70mg/L
；随机血糖
10.8mmo l/L
。予暂观、
床边心电监护，并予“氨曲南、甲氧苄啶、冠心宁”等治疗，现为进一步诊治 ，拟“冠心病、
急性支气管炎”收入病房。
患者有高血压病史
16
年，血压最高
150/105mmHg，近期服用“替米沙坦”治疗，血压
控制在
110/70mmHg
，
近< br>2
天因血压偏低停用。
发现有血糖升高
10
余年，
当时在外院 行
OGTT
试验明确诊断为
“
2
型糖尿病”
，平时服用“二 甲双胍
0.25 bid
、
瑞易宁
1
＃
qd
、
拜糖平
50mg
tid
”治疗，空腹血糖控制在< br>7mmol/L
左右，餐后血糖在
11mmol/L
左右。发现有“右束支传< br>导阻滞”
10
余年，起初无自觉症状。
患者自本次发病以来，精神欠佳，胃纳可，二便如常，夜眠欠佳。近期无明显消瘦。
【既往史】
平素身体健康状况一般。否认肝炎、结核、血吸虫、伤寒等传染病史。否 认青霉
素、磺胺类等药物及食物过敏史。
96
年发现“脾脏血管瘤”在中山医院行“脾 脏切除术”
，
后因“腹疝”再行手术治疗。否认其他手术外伤及输血史。随社会预防接种。有“ 脐疝”多
年，未行手术治疗。有痛风病史多年。否认有上消化道出血、脑血管意外、慢支等病史。
【个人史】
生于上海，否认疫水疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好。
【婚育史】
已婚已育，爱人原配，育有
2
子
3
女，均体健。
【家族史】
否认家族性遗传病史。
【体
格
检
查】
体温
36.7
℃
脉搏
86
次
/
分
呼吸
18
次
/
分
血压
91/78mmHg
。
神志清楚，精神 可，中等身材体型，营养一般，发育正常，自动体位，步入病房，应答切题，
查体合作，气平。全身皮肤 粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股
沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形 ，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，
双侧瞳孔等大等圆，直径约
3.5mm
，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔
无偏曲。扁桃体无肿大、充血。颈部无抵抗， 气管位置居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流
征阴性，甲状腺未触及肿大，振颤未触及，无血管杂音。双 侧胸廓无畸形，乳腺正常男性发
育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗 ，未闻及干湿性罗
音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率
94
次
/
分，律绝对不齐，第一心音强弱不
等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。有脉搏短绌，无毛细血 管搏动，无枪击音，无水冲脉。
腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛 ，无肌卫，未及异
常包块，肝、脾肋下未及，
Murphy's
征阴性。全腹叩诊呈鼓 音，肝、肾区无叩击痛，移动性
浊音阴性，肠鸣音约
4
次
/
分。外生 殖器未检。直肠及肛门未检。脊柱生理弯曲存在，无叩击
痛，活动度可。四肢关节活动自如，无畸形。四 肢肌力、肌张力正常，双侧病理症未引出。
双下肢不肿。
【辅
助
检
查】
心电图：
房颤
（心室率
90
次
/< br>分）
，
完全性右束支传导阻滞。
胸片：
支气管炎，
左侧胸膜增 厚。
肌酐
163umol/l
，心肌酶谱、
TNI、电解质基本正常；血常规：
WBC12.3
×
10^9/L
，
N79.4
％；
CRP70mg/L
；随机血糖
10.8mmol/L
。
初步诊断
1.
冠心病（缺血性心肌病型）
阵发性房颤
慢性心功能不全
心功能
II
级
2.
高血压病
2
级
很高危组
3.2
型糖尿病
4.
急性支气管炎
医师签名：陆瑾玥
2010-07-16 9:54:21
首次病程录
患者，高文俊，男，
75
岁。
入院时间
:2010-07-16 07:48
。
主诉
:
反复胸闷、心悸、气促
4
年，再发
2天伴头晕。
现病史：
患者于
4
年前起，多于安静状态下出现胸闷、心悸，有时伴有肩背部放射痛，
每次症状持续
10
－
15
分钟，含服“麝香保心丸”后，症状可缓解，但具体发作频率患者描述不详，发作时无头晕、黑曚、晕厥，无出冷汗。并伴有活动后气促，爬梯至三楼即觉喘，当
时曾至曙 光医院就诊，明确诊断为“冠心病、心绞痛”
，予以中药治疗，具体诊治不详。经治
疗后，患者 近
1
年余未有发作。但
2
年前起，患者无明显诱因下出现心悸、胸闷，当时至 外
院就诊，查心电图示：房颤。予以住院治疗，在住院期间转为窦律，具体用药不详。出院后
常 服“缬沙坦、拜阿司匹林、来适可”等治疗。
2009
年
6
月
13< br>日至
6
月
19
日患者因再发房
颤在我科住院治疗，
期 间查心电图：
窦性心律，
左前分支传导阻滞，
完全性右束支传导阻滞。
血管彩 超：两侧下肢静脉血流通畅。两侧颈动脉硬化伴分叉处斑块形成。双侧下肢深动脉硬
化伴小斑块形成。心 脏彩超：全心大（左房内径：
42mm
，左室舒张期内径：
57mm
）
，主动
脉瓣钙化，
二尖瓣轻度反流，
左室舒张功能减低，
EF
：< br>63
％。
予
“改善心室重构：
科素亚
（因
血压水平偏 低而停用）
，抗凝：华法林，稳定斑块：舒降之，降糖：格华止、格列吡嗪、拜糖
平，活血化瘀 ：血栓通，营养心肌：
FDP
，抗心律失常：可达龙（患者目前恢复窦律，且有
双分 支传导阻滞及
I
度房室传导阻滞，故停用）
”等治疗后患者心律转为窦律， 出院诊断为
“
1
、冠心病（缺血性心肌病型）
阵发性房颤
慢性心功能不全
心功能
II
级
2
、高血压病
2
级
（很高危组）
3
、
2
型糖尿病
4
、痛风
5
、急性上呼吸道感染”
。出院后患者上述症状未明
显发作。本次入院前
2
天 ，患者受凉后出现畏寒、发热，略有咳嗽、咳痰，伴有头晕、心悸
不适，有出冷汗，无胸闷、胸痛，无恶 心、呕吐，无黑曚、晕厥，无肢体发凉、麻木，无夜
间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，无双下肢浮肿等。自 搭脉搏微弱，血压测不出，于当天至我
院急诊内科就诊，测血压
90/60mmHg
， 查心电图：房颤（心室率
90
次
/
分）
，完全性右束支
传导 阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。肌酐
163umol/l
，心肌酶谱、
TNI
、电解质基本
正常；血常规：
WBC12.3
×
10^9/L
，
N79.4
％；
CRP70mg/L
；随机血糖
10.8mmo l/L
。予暂观、
床边心电监护，并予“氨曲南、甲氧苄啶、冠心宁”等治疗，现为进一步诊治 ，拟“冠心病、
急性支气管炎”收入病房。
患者有高血压病史
16
年，血压最高
150/105mmHg，近期服用“替米沙坦”治疗，血压
控制在
110/70mmHg
，
近< br>2
天因血压偏低停用。
发现有血糖升高
10
余年，
当时在外院 行
OGTT
试验明确诊断为
“
2
型糖尿病”
，平时服用“二 甲双胍
0.25 bid
、
瑞易宁
1
＃
qd
、
拜糖平
50mg
tid
”治疗，空腹血糖控制在< br>7mmol/L
左右，餐后血糖在
11mmol/L
左右。发现有“右束支传< br>导阻滞”
10
余年，起初无自觉症状。
患者自本次发病以来，精神欠佳，胃纳可，二便如常，夜眠欠佳。近期无明显消瘦。
平素身体健康状况一般。否认肝炎、结核、血吸虫、伤寒等 传染病史。否认青霉素、磺
胺类等药物及食物过敏史。
96
年发现
“脾脏血管 瘤”
在中山医院行
“脾脏切除术”
，
后因
“腹
疝”再行手术 治疗。否认其他手术外伤及输血史。随社会预防接种。有“脐疝”多年，未行
手术治疗。有痛风病史多年 。否认有上消化道出血、脑血管意外、慢支等病史。
查体：
体温
36.7
℃
脉搏
86
次
/
分
呼吸
18
次
/
分
血压
91/78mmHg
。
神清，
精神
可，中等 身材体型，营养一般，发育正常，自动体位，步入病房，应答切题，查体合作，气
平。无颈静脉怒张，肝 颈静脉回流征阴性。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，
心率
94
次
/
分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，
无腹壁静脉 曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，
肝、脾肋下未及，Murphy's
征阴性，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约
4
次< br>/
分。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理症未引出。双下肢不肿。
辅助检查
:
心电图：房颤（心室率
90
次
/分）
，完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，
左侧胸膜增厚。
肌酐
1 63umol/l
，
心肌酶谱、
TNI
、
电解质基本正常；
血常规：
WBC12.3
×
10^9/L
，
N79.4
％；
CRP70mg/L
；随机血糖
10.8mmol/L
。
【病
史
小
结】
①患者，高文俊，男，
75
岁。
②主
诉
:
反复胸闷、心悸、气促
4
年，再发
2
天伴头晕。
③查体
:
血压
91/78mmHg
。神清，精神可，中等 身材体型，营养一般，发育正常，自动体
位，步入病房，应答切题，查体合作，气平。无颈静脉怒张，肝 颈静脉回流征阴性。两肺呼
吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率
94
次
/
分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，无腹壁静脉 曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹
无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块，肝、脾肋下未及，Murphy's
征阴性，肝、肾区无
叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约
4次
/
分。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理症未引出。
双下肢不肿。
④辅助检查
:
心电图：房颤（心室率
90< br>次
/
分）
，
完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，
左侧胸 膜增厚。
肌酐
163umol/l
，
心肌酶谱、
TNI
、< br>电解质基本正常；
血常规：
WBC12.3
×
10^9/L
，
N79.4
％；
CRP70mg/L
；随机血糖
10.8mmol/ L
。
⑤既往史：有高血压、糖尿病、通风等病史。
【病
史
分
析】
一、
【诊断及诊断依据】
1
、冠心病（心绞痛型）
阵发性房颤
慢性心功能不全
心功能
II
级
患者为老年男性，存在糖尿病、高血压病、痛风等危险因素，本次因“反复胸闷、心悸、气促
4
年，再发
2
天伴头晕”入院。既往曾在外院及我院多次住院治疗， 查心脏彩超：全心
大（左房内径：
42mm
，左室舒张期内径：
57mm）
，主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度反流，左室
舒张功能减低，
EF
：
63
％。
明确诊断为此病。
本次患者因房颤再发伴头晕入院，
测血压偏低，
故目前暂不予可达龙转复治疗。心电图：房颤（心室率
90
次
/
分）
，完全性右束支传导阻滞。
患者现房颤病程未超过
1
周，故定为阵发性房颤。 患者现体力活动轻度受限，故心功能定为
II
级。
2
、高血压病
2
级
很高危组
患者有高血压病史
16
年，血压最高
150/105m mHg
，达
2
级水平。结合患者为老年男性，
存在高脂血症、糖尿病、冠心病 ，故定为很高危组。目前血压偏低，暂不予降压治疗，入院
后注意监测血压。
3
、
2
型糖尿病
发现有血糖升高
10
余年，
当时在外院行
OG TT
试验明确诊断为
“
2
型糖尿病”
，
平时服用
“ 二甲双胍
0.25 bid
、瑞易宁
1
＃
qd
、拜糖平
50mg tid
”治疗，空腹血糖控制在
7mmol /L
左
右，餐后血糖在
11mmol/L
左右。故维持原诊断，入院后注意监 测血糖。
4
、急性支气管炎
患者本次病程中有畏寒、发热，伴咳嗽、咳痰，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿 罗音。
查血常规示血象升高，行胸片提示支气管炎。根据上述，此诊断成立。
二、
【鉴别诊断】
1.
风湿性心脏病：
此病患者年轻时多有 风湿病史，病程较长。临床上亦可表现为胸闷、心悸、气促等，房颤
多见，尤其是二尖瓣狭窄。查体可在 各瓣膜区闻及病理性杂音。心超示单个或多个瓣膜结构
（包括瓣叶、瓣环、乳头肌）异常。该患者有阵发 性房颤，需与该病鉴别。但患者查体未闻
及杂音，且既往心超也不支持，故排除该诊断。
2.
甲亢性心脏病：
此病主要表现为心房颤动和心力衰竭，
多发生在老年患者，< br>长期患严重甲亢的青年患者也
可发生。在部分老年甲亢患者中，房颤可以作为本病的首发临床表现 ，而其他甲亢症状（如
怕热多汗、消瘦、紧张焦虑等）不典型，血清
FT3
、
FT4
、
TSH
等测定可协助诊治。该患者
有阵发性房颤、
室上速，
需与该病鉴别。
但患者
08
年在外院住院期间行甲功基本正常，
目前
该诊断依据不足。
三、
【诊疗计划】
CCU
护理常规
II
级
低盐低脂忌甜饮食
卫生宣教
复律：患者目前血压偏低，暂以控制感染纠正诱因为主。
降压、改善心室重构：科素亚（因患者目前血压偏低，暂停用）
抗血小板凝聚：拜阿司匹林。
稳定斑块：舒降之。
降糖：瑞易宁、拜糖平。
扩冠：欣康。
营养心肌：参麦。
抗感染：阿奇霉素、头孢呋辛。
完善相关检查：心超、甲功等。
医师签名：陆瑾玥
2010-07-16 11:35:38
病程录
患者即刻前床边心电监护提示心律转为窦律，心率
86
次< br>/
分，律齐，未见早搏。患者目前无
胸闷、心悸，无头晕等不适主诉，复测血压
101/70mmHg
，继观。
医师签名
陆瑾玥
2010-07-17 8:00:09
入院第二天病程录
目前患者头晕略改善，无明显胸闷、心悸，无发热，无咳嗽、咳痰 ，无气促等。胃纳、睡眠
尚可，小便正常，便秘。床边心电监护示：窦律，心率波动在
87-1 16
次
/
分，阵发性房颤。
查体：血压：
127/96mmHg。神清，精神可，气平。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。
两肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音 。心界不大，心率
93
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻
及病理性杂 音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，
Murphy's
征阴性，双下肢
不肿。
辅助检查
07.16
心电图：房颤（
91
次
/
分）
，完全性右束支传导阻滞，
ST-T
变化。
处理
患者入院后后行心电图示房颤，但夜间床边心电监护示转 成窦律，暂维持目前治疗，并尽早
完善相关检查以助诊。患者便秘，加用大黄苏打片口服通便。继观。< br>
医师签名
陈珮
2010-07-17 9:00:45
董艳梅主治医师查房录
【病史特点】
①患者，高文俊，男，
75
岁。
②主
诉
:
反复胸闷、心悸、气促
4
年，再发
2
天伴头晕。
③查体
:
血压
91/78mmHg
。神清，精神可，中等身材体型，营养一般，发育正常，自动体
位，步入病房，应答切题，查体合作，气 平。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。两肺呼
吸音粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率
94
次
/
分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠型、蠕动波。腹软，全腹
无压痛及反跳痛，无肌卫，未及异常包块， 肝、脾肋下未及，
Murphy's
征阴性，肝、肾区无
叩击痛，移动性浊音阴性，肠 鸣音约
4
次
/
分。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理症未引出。
双下 肢不肿。
④辅助检查
:
心电图：房颤（心 室率
90
次
/
分）
，
完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管 炎，
左侧胸膜增厚。
肌酐
163umol/l
，
心肌酶谱、
TNI
、
电解质基本正常；
血常规：
WBC12.3
×
10 ^9/L
，
N79.4
％；
CRP70mg/L
；随机血糖
10.8mmol/L
。
⑤既往史：有高血压、糖尿病、通风等病史。
【诊断分析】
1
、冠心病（缺血性心肌病型）
阵发性房颤
慢性心功能不全
心功能
II
级
患者为老年男性， 存在糖尿病、高血压病、痛风等危险因素，本次因“反复胸闷、心悸、
气促
4
年，再发
2
天伴头晕”入院。既往曾在外院及我院多次住院治疗，查心脏彩超：全心
大（左房内 径：
42mm
，左室舒张期内径：
57mm
）
，主动脉瓣钙化，二尖 瓣轻度反流，左室
舒张功能减低，
EF
：
63
％。明确诊断为此病。 本次患者因房颤再发伴头晕入院。急查心电图
示：房颤（心室率
90
次
/分）
，完全性右束支传导阻滞。入院当天患者房颤转成窦律，病程未
超过
1
周，既往有过类似发作史多次，故定为阵发性房颤。患者现体力活动轻度受限，故心
功能定为
II
级。
2
、高血压病
2
级
很高危组
患者有高血压病史
16
年，血压最高
150/105m mHg
，达
2
级水平。结合患者为老年男性，
存在高脂血症、糖尿病、冠心病 ，故定为很高危组。目前血压偏低，暂不予降压治疗，入院
后注意监测血压。
3
、
2
型糖尿病
发现有血糖升高
10
余年，
当时在外院行
OG TT
试验明确诊断为
“
2
型糖尿病”
，
平时服用
“ 二甲双胍
0.25 bid
、瑞易宁
1
＃
qd
、拜糖平
50mg tid
”治疗，空腹血糖控制在
7mmol /L
左
右，餐后血糖在
11mmol/L
左右。故维持原诊断，入院后注意监 测血糖。
4
、急性支气管炎
患者本次病程中有畏寒、发热，伴咳嗽、咳痰，查体：两肺呼吸音粗，未闻及干湿 罗音。
查血常规示血象升高，行胸片提示支气管炎。根据上述，此诊断成立。
【鉴别诊断】
1
、慢性肺源性心脏病：
多有 长期慢支或其他肺部血管疾病、胸廓畸形等病史。临床主要表现为桶状胸、颈静脉
怒张、紫绀、双下肢水 肿等右心室衰竭的症状和体征。行
EKG
示右心室高电压，顺钟向转
位，肺型
P
波，心律失常多为房颤、房早等；心彩超示肺动脉高压、右室扩大等；胸片示肺
动脉段突出等 。而该患者虽有阵发性房颤及慢性胸膜炎等病史，查心电图示“完全性右束支
传导阻滞”
，病程中有胸闷、
心悸表现，
故需与该病鉴别，
但既往行心超检查无右心增大及肺< br>动脉高压等表现，故目前该诊断依据不足，可待入院后复查心超进一步鉴别。
2
、风湿性心脏病：
此病患者年轻时多有风湿病史，病程较长。临床上亦可表现为胸闷、心悸、气促等 ，房
颤多见，尤其是二尖瓣狭窄。查体可在各瓣膜区闻及病理性杂音。心超示单个或多个瓣膜结
构（包括瓣叶、瓣环、乳头肌）异常。而该患者有阵发性房颤，故需与该病鉴别，但患者入
院查体各瓣膜 听诊区未闻及明显杂音，
且既往否认有风湿活动病史，
查心超也不支持该诊断，
故可排 除该病。
【诊疗计划】
CCU
护理常规
II
级
低盐低脂忌甜饮食
卫生宣教
降压、改善心室重构：科素亚（因患者目前血压偏低，暂停用）
抗血小板 凝聚：拜阿司匹林。
（患者房颤发作时间短，且已转成窦律，故暂未予华法林抗凝，
而是以拜阿 司匹林抗血小板聚集）
调脂、稳定内膜斑块：舒降之。
降糖：瑞易宁、拜糖平。
扩冠：欣康。
减少心肌氧耗：倍他乐克。
营养心肌：参麦。
抗感染：阿奇霉素、头孢呋辛。
完善相关检查：心超、甲功、
BNP
、尿微量蛋白、彩超、肝肾功能、电解质等。
【注意事项】
注意患者心率、心律情况。
医师签名
陈珮
2010-07-18 8:01:05
病程录
今患者无头晕、头痛，无胸闷、心悸，无发热，无咳嗽、咳痰，无气促等。胃纳、睡眠尚可，
小便正常， 两天未解大便。床边心电监护示：窦律，心率波动在
76-95
次
/
分。查体 ：血压：
116/72mmHg
。神清，精神可，气平。无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。 两肺呼吸音略
粗，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率
84
次
/
分， 律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，
Mu rphy's
征阴性，双下肢不肿。
辅助检查
07.17
肾功能：
尿素
8.3mmol/l
肌酐
116umol/l
尿酸
499umol/l
。
空腹血糖
2.3mmol/l
。
脂类：
寻麻疹图片-睡眠不足的症状
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本文更新与2021-02-01 04:22，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/439706.html