内痔疮的症状图片康复病历模板

2021年2月1日发(作者：米勒费雪症候群)
神经康复病例模板

入院记录

姓名：

籍贯：


性别：


年龄：

民族：


婚姻：

职业：

可靠性：

入院时间：



病史陈述者：

记录时间：

主诉：

言语不利伴右侧肢体无力半月

现病史：

半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右

手持

物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、

恶心呕吐，

无吞咽
困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅

MRI
示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以

“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

发现血压高半月，最高血压

180/100mmHg
，近来口服“替米沙坦

80mg1
次

/
日”，控制血压在

130/80mmHg
左右。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史

,
否认肝炎、结核、伤寒、

疟疾等

传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质

接触史。

已戒
烟

17
年，偶少量饮酒。

婚育史：

适龄婚育，育有

3
子

1
女，配偶及子女体健。

家

族史：

有

“高血压、脑梗

”家族史。

体格检查

查体：体温

36.3
℃ ，脉搏

66
次
/
分，呼吸

16
次
/
分，血压

100/76mmHg
。发育正常，营养中等，正常

面容，

自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿

大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，

外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻

通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，

气管居中，甲状腺无肿

大
及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度 一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿

性啰

音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，

心率

66
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂

音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，

Murphy
'
s
征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，

肠鸣音

4
次
/
分，未闻及血管杂音。

脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。

双下肢无水肿

专科情况：

意识：清楚

言语

-
语言：

（包括失语症分类，言语功能）

构音障碍

智能：

理解力：正常

定向力：正常

记忆力：正常

计算力：正

常一

.
颅神经

I.
嗅：

左

=
右

粗试正常

II.
视敏度：左

=
右

粗试正常

视野：右

=
左

粗试正常

眼底：未查

III.
动眼神经

IV.
滑车神经

VI.
展神经：

睑下垂：无

眼球位置：

居中

复视：无

瞳孔：直径

左

3mm
位置

居中

形状

圆

眼球震颤

：无

光反射

直接：左

灵敏

右

灵敏

间接：左

灵敏

右

灵敏

调节反射：正常

眼球运动：向各方向运动不受限

V.
三叉：感觉

正常

角膜反射：左

=
右

灵敏

咀嚼力：相等

肌萎缩：无

张口下颌：不偏

下颌反射：正常

VII.

面：眼裂：左

=
右

抬额：等深

皱眉：等深

闭眼：相等

鼻唇沟：对称

露齿：对称

口角：正常

鼓腮：正常

口哨：

能

味觉：正常

面肌抽

搐：无

VIII.

听：听敏度：右

=
左

正
Rinne
氏试验

右

气导大于骨导

左

气导大于骨导


常




Weber
氏试验

居中


发音：清

咽反射：灵敏

IX.

舌咽

X.
迷走：

软腭悬雍垂：居中

吞咽：

良好

XI.

副：耸肩：右

=
左

有力

转颈：向右

=
向左

有力


舌下：伸舌：居
XII

中

肌力：右

=
左

有力

肌萎缩：无

舌肌纤颤：无


.
运动

右利手

步态正常

姿势正常

无畸形


=
右

肌力

：右：肩关节


IV
级

肘关节

IV
级

腕关节

IV
级

指关节

IV
级

髋关节

IV
级


膝关节

IV
级

肘关节

Ⅴ 级

膝关节

Ⅴ 级

踝关节

IV
级

腕关节

Ⅴ 级

踝关节

Ⅴ 级

趾关节

IV
级

指关节

Ⅴ 级

趾关节

Ⅴ 级

左：肩关节


Ⅴ 级


髋关节

Ⅴ 级

肌营养：正常

肌张力：正常

五

.
脑膜刺激
不自主运动：
征

无

共济运动：

指鼻试验：右

准

左

准

指示：右

准


左准

=
左

正常

跟膝胫：

右

准

左

准

Romberg
征：

-
)


三

.
感觉：

浅感觉：正常

深感觉：正常

复合觉：正常

四
.
反射

浅反射：

右

提睾反射：
腹壁反射：上


+
+

肛门反射：

中
+
+
深反射：

下
+
右

肱二头肌：

++
肱三头肌：

++
桡反射：

++
膝腱反射：

++
跟腱反射：

++
右

Hoffmann's
-
病理反射：

右

Babinski's
Babinski's +
Oppenheim's
Oppenheim's -
Gordon's
-
Chaddock's
Chaddock's
-
指指：

右

准

左

准

轮替：

右

准

左

准

+
左

++
++
++
++
左



























































































回缩：右

++
















颈强直：（

-
）


Kerning's
征：（

-
）

Brudziski's
征：（

-
）六


植物神经系统：

皮肤营养：肤色：正常

褥疮或营养性溃疡：无

大小便机能：正常



毛发：正常

皮肤划痕试
验：

遗尿：无

七

.
功能评估：

温度：正常

水肿：无

泌汗：正常

-
）

Horner
征：（

-
）

肛门括约肌：正常
1.
言语

-
语言功能：构音障碍

（失语？何类失语？构音？

）

2.
吞咽功能（洼田饮水试验）：

5
分

3.
认知功能

（
根据理解力、定向力、记忆力、计算力（

10-7=
，连减

5
次得出结论）

：正常

4.
肌力

右
肩关节

IV

级

：

髋关节

IV

级


肘关节

IV

级

膝关节

IV

级

肘关节

Ⅴ

级

级

腕关节

IV


指关节

IV

级

趾关节

IV

级

指关节

Ⅴ

级

踝关节

IV

级

腕关节

Ⅴ

级

左
肩关节

：


Ⅴ

级


髋关节

Ⅴ

级

膝关节

Ⅴ

级

踝关节

Ⅴ

级

趾关节

Ⅴ

级

5.
肌张力

（
Ashworth
）

上肢：正常

6. Brunnstrom
运动功能：

上肢：正常
















手：正常


下肢：正常

5
级

手：正常

下肢：正常


7.
手功能：

左手：实用手

B


右手：实用手

B

2
）患手拿钱包，健手使用钱包；

五个动作包括：（

1
）患手固定纸张，健手使用剪
刀；

3
）患手悬空

10
秒钟以上；（

4
）患手剪指甲；（

5
）患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成

辅助手

C
：五个动作能完
1
个

成

成
2
个

辅助手

A
：五个动作能完
成

3
个

辅助手

B
：五个动作能完

实用手

B
：五个动作能完成

4
个


实用手

A
：五个动作能完成

5
个

8.
平衡功能（

0,1,2,3,
级）：

2
级

9.
转移活动：

床上翻身：左侧

→右侧：独立

卧坐转移：独立

步行能力：

4
级

右侧→左侧：独立

床椅转移：独立

从地上捡起物品：少部分依赖

Holden
功能步行分级：

0
级：病人不能行走或需

2
人的帮助

1
级：病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡

2
级：病人持续或间断需要

1
人帮助平衡和协助

3
级：病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触

4
级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时

需要帮助

5
级：病人可独立地去任何地方

10. ADL
（

BI
指数）

85
分（进食

10
分转移

15
分修饰

5
分

10
分

大便控制

10
分

小便控制

10
分）

11. ICF:
（
6
个核心条目，按

0-10
，
0
没问题，

10
完全有问题）

身体功能

如厕

5
分洗澡

5
分行走

10
分上下楼梯

5
分

穿衣

b130
（能量和驱力）

b152
（情感功能）

b280
（痛觉）

活

动和

参与

：

d230
（日常事务）

d450
（步行）

（
评表现（

performance
）和能力（

capacity
）评估时需要有二级限定

值）

d455
（转移）


辅助检查

头颅

MRI
（

2017-6-2
外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。



























注：红色字体在病例中不显示

初步诊断：

1.
脑梗死

（疾病诊断）

右侧轻偏瘫

（功能诊断）

构音障碍

（功能诊断）

2.
高血压病

3
级（极高危）

医师签名：



入院记录

姓名：

籍贯：


性别：


年龄：

民族：


婚姻：

职业：

可靠性：

入院时间：



病史陈述者：

记录时间：

主诉：

砸伤致左下肢疼痛、活动受限

3
周

现病史：

患者

3
周前于单位干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。

急送至我

院就诊，行

X
线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位

内固

定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳，

现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗，遂来我院，门诊以

伤口愈合良好出院。

左股骨干骨折术后”之诊断收住我科

发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。

既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史

,
否认肝炎、结核、伤寒、

疟疾等

传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物

质、放射性

物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。患者为农民工，长

年于建筑工地从事搬运工

作。

婚育史：

适龄婚育，育有

3
子

1
女，配偶及子女体健。

家


族史：

有

“高血压、脑梗

家族史

体格检查

查体：体温

36.3
℃ ，脉搏

66
次
/
分，呼吸

16
次
/
分，血压

100/76mmHg
。发育正常，营养中等，正常

面容，

自主体位，查
体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全 身浅表淋巴结未及肿

大。头颅五官无畸形。

眼睑无水肿，

巩膜无黄染，

结膜无充血水肿，

双侧瞳孔直径

3mm
，直接，

间

接对光反射灵敏。外耳道无异常< br>分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁

桃体无肿大。

颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及
结节，无压痛。胸廓对称无畸形， 双侧呼吸动度一

致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心

前区无隆起，无心包
摩擦感，心浊音界无扩大，

心率

66
次
/
分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，

Murphy
'
s
征阴

性，肝

脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，

移动性浊音阴性，肠鸣音

4
次
/
分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显

异常。脊柱
四肢无

畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，

大小便机

能正常。

专科情况：

按（

1
）视，（

2
）触（

主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等

（

4
）

量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等

），（

3
）动

（包括肌力测定等）

，

）和（

5
）特殊试验

顺序书写。先健侧，后患

侧；先主动，后被动。正式版本红色字体均省略。

一

.
脊柱

视

脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形）

术后患者需记录伤口情况：

如项部可见一

纵行

15cm
长手术疤痕，伤
口

I
级愈合，未见红肿，无渗出，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩

。触

（叩）

L3,4,5,
S1
棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性

动

（肌力评定，评测方

法见附件三）

颈
屈、伸肌力

V
级，躯干屈肌、

伸肌

IV
级

量

（关节活动度检查，

方法见附件二）

颈椎前屈、后伸

45
°，左右侧屈

45
°，左右旋转

70
°，

胸腰椎前屈

90
，后伸

30
°，左右侧倾

30
°，

左右旋转

30
° 特殊试验

（注：依据疾病类型选择
不同的评估试验，具体方法见附件一）

椎间

孔挤压与分离试验（

+
），臂丛牵拉试验（

+
），直腿抬高试验

（

+
）

“
4
”字征（

+
）

二

.
四肢

（注：上肢按肩关节，肘关节，腕关节，指关节顺序描述；

下肢按髋关节，膝关节，

踝关节，顺序描述；

ROM
按主
动和被动分别记录

）是否做成表格式？

视

左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手” 触（叩）

左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指

浅感觉减退

动（肌力评定）

上
肢

肩关节屈、

伸、水平外展、

内收、内旋及外旋肌力

V
级；

肘

关节屈、

伸肌力

V
级；前臂旋前、

旋后肌力

V
级；腕
关节屈、

伸肌力

V
级

下肢

髋关节屈、伸、

外展、内收、外旋和内旋肌力

V
级；膝关节屈、伸肌力

V
级；踝关节跖屈、背
屈肌力

V
级

量

肢体长度：

左下肢较右下肢短缩

5cm
肢体周径：

左大腿肿胀最明显平面周径

25cm
，右

侧

20cm
肢体轴线：

左膝外翻

关节活动度测量

左髋关节

被动前屈

125
°，后伸

15
°，外展

45
°，内收

35
°，内旋

45
°，外旋

45
°主动前屈

0
°，后伸

0
°，外展

30
°，内收

30
°，内旋

30
°，外旋

30
°。

特殊试验

（注：依据疾病类型选择不同
的评估试验）如

浮髌试验，髌研

磨试验，内、外侧半月板挤压试验阴性，前、后抽屉试验，内，外侧应力试验等。


功能评估：

1.
疼痛（

VAS
评分）：

8
分

2.
关节活动度（

ROM
）：肘关节

主动屈曲

60
°，伸—

30
°受限；被动屈曲

120
°，被动伸

- 10
受限。

3.
肌力：左侧髂腰肌

IV
级，余大致正常



4.
肌张力

（
Ashworth
）

5.
平衡功能

6.
步行能力：

2
级


（

BI
指数）

:
（
6
个核心条目，按

0-10
，

0
没问题，

10
完全有问题）

身体功能

b130
（能量和驱力）

C P

b152
（情感功能）

C
P

b280
（痛觉）

C
P
活动和参与：

d230
（日常事务）

C
P

d450
（步行）

C
P
d455
（转移）

C
P
辅助检查

左股骨、左膝

x
线片（

2017-6-2
外院）示：左股骨干骨折术后改变，左膝关节骨质增生，关节间



隙未见明显异常。

初步诊断：

左股骨干骨折术后

（疾病诊断）
左髋关节

ROM
下降（

功能诊
断

）

疼痛（

功能诊断

）

医师签名：


注：红色字体在病例中不显示

儿童康复病例模板


姓名：


性别
:

年龄：

出生：

年

月

日


家庭地址：

出生地：




民族：

关系：





邮编：

:
○可靠，○仅供参考


病史陈述者：

联系人

入院日期：


可靠程度

电话：



年

月日

年

月日

时

时

分



记录日期：

籍贯：

分

国籍：

户口地址：


主诉：

现病史：

既往史：

个人史：母孕期健康或疾病情况：○体健，
○异常（描述）：



生产史：第＿胎第＿产，孕＿周产，出生体重＿

kg
，孕妇年龄＿岁，产式：○经阴道分娩，○剖

腹产。


出生时窒息：○有，○无，

Apgar
评分

1min
＿、

5min
＿、

10min

长发育史：＿月抬头，＿月翻身月，＿月独坐，＿月

爬行，

。其他（如果有，描述）：

＿月独站，＿月独走，

＿月伸手抓物，

＿月物体由一手换至另一手，＿月拇食指相对拾物。

＿月笑出声，＿月无意识发

ba
、

ma
音，＿月有意识叫爸爸、妈妈。喂养史：喂养方式：○人乳


○配方奶

○混合乳

○

其他乳

品：

＿月断母奶，目前饮食：主食＿：辅食＿。预防接种史：○全程，

家族史：生活环境：居家（○是

○否）潮湿，周围（○有

○
无）传染病流行；家族史：○无，○有（描述）：

○不全程（描述）：

○无）工业污染，周围（○有



体格检查

体格检查：体温：

℃，脉搏：

次

/
分，呼吸：

次

/
分，血压：

头围

cm
，前囟

mmHg
，体重

㎏，

。营养中等，神志清楚，精神反应可，全身皮肤无皮疹，无色素沉着及脱失

斑。皮肤有光泽，弹性好，腹壁皮下脂肪厚度约

1.0cm
。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无

畸形。双侧眼睑无下垂，

眼睑无浮肿，眼球活动自如，

结合膜正常；巩膜正常，角膜透明；

瞳孔：

左
0.3cm
，右

0.3cm
；等大等圆，对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无分泌物，


双侧乳突区无压痛。

鼻通气畅，无分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，

口腔无疱疹及溃疡，

咽部无充

血，扁桃体未见。

颈软，气管居中，

甲状腺无肿大。

胸部对称无畸形，

三凹征阴性，腹式呼吸，双侧肋

间隙正常，双侧触诊正常，

双肺叩诊清音，

听诊双肺呼吸音清，

未闻及干湿性

啰音。心前区无隆起，

心尖搏动正常，

心前区无震颤，

无心包摩擦感，

叩诊心界正常，

心率

次

/
分，律齐，心前区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。

肠鸣音

4
次

/
分，肛门及外生殖器无畸形。

专科检查（可重复前内容）：

（一）意识和精神状况：意识：○清楚、○嗜睡、○昏睡、○昏迷，○谵妄；精神状态：○佳，

○
差；智力：○正常，○不正常

（二）颅神经：（有定位价值或特异性治疗，如吞咽障碍必须全套详细记录，其它可简单带过）

I.

嗅神经：○灵敏

○丧失，幻嗅（○无○有）。

II.
视神经：视力：粗试：○正常

○异常；视野：粗试正常；眼底：未查

Ⅲ、Ⅳ、ⅡⅤ
.
动眼神经、滑车神经、展神经：眼睑下垂：○有

○无，瞳孔：直径左
=
右

mm
位置：居中

形状：
圆，眼球震颤：○有

○无

，瞳孔对光反射：○灵敏

○迟钝○消失。

调节反射：○正常○异常

眼球运动：○向各方向运动不
受限

，异常：（描述）

V.
三叉神经：感觉：○正常

○异常；咀嚼力：○相等○异常（描述）

；张口时下颌：○不偏

○
左偏○右偏，下颌反射：○亢进

○正常。


=
右，侧抬额○等深○浅，侧皱眉○对称

○浅，侧闭眼○等紧

闭不严，

侧鼻唇沟○相等

○浅，

侧口角○相等

○低，鼓腮：○相等

侧○松，面肌抽搐○有

○无，

舌前

2/3
味觉○正常

○消失。

Ⅷ听神经：听觉：

侧○正常

○减弱

○消失）

Ⅸ、Ⅹ舌咽、迷走神经：软腭悬雍垂（○居

中

○ 偏），吞咽（○ 良好
○ 呛食），发音（○ 清

晰○微弱

○鼻音

○嘶
哑）

，舌后

1/3
味觉（○正常

○消失）

，咽反射：

○ 正常○ 减弱

○消失

Ⅺ副神经：耸肩

侧（○正常

○减弱

○不能）；转颈：

○向左

=
向右，有力，

○异常：描

述

Ⅻ舌下神经：伸舌（○居中

○偏左

○偏右）。舌肌萎缩：

○有

○无

，

舌肌震颤○有

○ 无，肌力：○正常

○异常


Ⅶ面神经：眼裂左