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倍乐威精神科护理查房模板(脑器质性精神障碍)

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 04:21

排泄-植发医院哪家好

2021年2月1日发(作者:座疮)
目标:

1
、掌握护理查房的流程;

2
、能熟练书写护理查房记录;

3
、能运用整体护理观对患者进行治疗及护理;

4
、能熟练的对精神科常见疾病进行护理查房。

一例脑器质性精神障碍患者的护理查房

时间:

2019


8


22


星期


地点:

精神科开放式病房

主持人:

XXX
(护士长)

主查人:

XX
(护士)

记录人:

XX
(护士)

参加人员:

参加人员签名表

手写签名

查房内容:

脑器质性精神障碍患者的护理

主持人(

XXX
护士长)发言

:

本次护理查房的病人已在我科住院

15
天,目前患者精神症状及躯体症状较

重,因此
针对该患者做一次护理查房。本次护理查房的目的:

1
、明确目前患者存在的精神症状;

2
、明确目前患者存在的护理问题;

3
、通过对该病人的学习,掌握其护理方法及技巧;

4
、使全科护士对脑器质精神障碍的患者的护理知识有全面了解;

5
、检验该病人住院期间护理措施落实情况,查找工作中的不足,并进行分

析总结经
验,学以致用。

XX
:首先请

XXX
护士简要

汇报病史



XXX
:患者肖某某,住院号:

00000XXXXX

X
女,

XX
岁,汉族,已婚,因“情绪


落,过分担心身体健康

6+
年,加重

8
天”于

2019-08-11
入院

现病史:

入院

6+
年前患者突发“脑出血” ,到“西南医科大学附属中医院” 治疗
1


后,遗留尿失禁,长期通过瘘管排尿,

随之患者出现情绪低落,

开心不起来,

患者病前
是个十分讲究的人,

对瘘管排尿非常在意,

担心别人用异常的眼光看自

己,时常用手触
摸瘘管

5+
年前,患者因上述症状到

“泸州市精神病医院” 就诊,

诊断为“抑郁症”,
予以“奥氮平

1


qn
”治疗后以上症状好转。

8
天前夜间,

患者用刀割伤左手手腕,

割伤后叫醒丈夫,

丈夫立即对其伤口进行消毒包扎,



日送入“大山坪康桥医院”就
诊。

8
天以来,患者出现言语减少,烦躁不安、易

激惹,总担心瘘管会溢尿,担心丈夫不
要自己,夜间出现无法入睡、来回走动。

3+
天前来我院门诊就诊,服药后患者夜间能入睡

1+
小时,现为进一步治疗,门

诊以“器质性精神障碍”收入院。

一般情况,自发病以
来,食欲尚可,睡眠差,大小便正常,体重无明显变化,自

知力部分缺失,问答切题。

既往史:

入院

6+
年前患者突发“脑出血” ,到“西南医科大学附属中医院” 治疗
后,遗留尿失禁,长期通过瘘管排尿。

自杀未遂及自伤史:

8
天前,患者无明显诱因用刀割伤左手手腕,现左手手

腕可见
长约

3cm
的清创缝合伤口,伤口无红肿、渗液。

个人史:

小学文化、现性格内向

病前性格:

外向

病前重大生活事件:

入院

6+
年前患者突发“脑出血” ,到“西南
医科大学附

属中医院”治疗后,遗留尿失禁,长期通过瘘管排尿,与现疾病症状发生密
切。

家族史:否认两系三代内家属有精神异常家族史

辅助检查:

头颅

MRI
示:

① 左侧外囊区部分软化,上册脑室体旁及双侧半

卵圆中
心、脑干左侧多发性腔梗,缺血灶;脑萎缩伴双侧旁脑白质脱髓鞘改变,

双侧额部硬脑膜
积液。

② 空碟鞍,

大枕大池。血常规白细胞

9.72*10^9/L
,中性

粒细胞百分含量

6.82*10^9/L
;心肌损伤标志物未见明显异常;

K

3.81mmol/L


心电图:

① 心房颤
动伴差传;

② 快速心室率;


T
波改变。

风险评估情况:

疼痛评估

0
分;安全高危患者风险评估

5
分;
Barthel
指数

评估

80
分;预期(高风险)压疮评估

23
分;非计划拔管高危风险评估

5
分;冲

动攻击评分

0
分;自杀风险评估

9
分。

XX:
请管床护士韩红介绍患者的

诊疗情况



XXX

T 36.5

,P 86

/

,R20

/

,BP 133/78mmHg

,
志清楚,体格检查:心


决定不齐,心脉率心率大于脉率;下腹部可见瘘管,稍有溢液。自动入院,衣

着整洁,意
识清楚,表情忧虑,生活需人督促,接触主动,对医护人员及家属配

合,注意力集中,问
答切题,定向力好,引出情绪低落、兴趣下降、无助无望无

价值感、自伤行为、睡眠差等
2


抑郁综合征表现。引出近记忆力下降、计算能力、

理解力下降等认知功能损害,

自知力部
分存在,

社会功能部分受损;

引出入睡困

难、早醒、觉醒次数增加等睡眠障碍。

K


4.19mmol/L


2018-10-18
复查);心

衰标志物

为:
MYO 73.8ug/L


NT-ProBNP
1306.00ng/L
;血



规白

细胞

9.63*10^9/L
,中

性粒

细胞百分

含量

6.82*10^9/L

尿培养:普

通变

形杆



10^5CFU/mL

2018-10-24
复查);
BP 133-145/74

85mmH

g
目前患者及家属

拒绝心电监护、溶栓治疗,患者拒绝进食、服药,精神欠佳;
反复告知患者及家

属可能存在心力衰竭、

肺栓塞等意外情况致患者猝死;

泌尿外科会诊
示继续加强

瘘管护理;患者左手手腕已拆线,伤口干燥,无渗血、渗液。目前诊断为“

1


脑器质性精神障碍

2
、高血压病

3
、高心病?;

4
、心率时常:房颤”,主要诊疗


施:

1
、一级病重护理

2
、持续心电监护

3
、低盐低脂饮食

4
、主要用药:

阿司匹林肠溶片

100mg Qd
抗凝、颉沙坦胶囊

80mg Qd
降压、氯化钾口服液

20ml Tid
补、;阿托伐他汀钙

20mgQn
降脂、芪苈强心胶囊

1.2gTid
、地高辛

0.125mgQd

心,阿普唑仑

0.4mg Bid
改善夜间睡眠、左洛复

50mgQd
抗焦虑等治疗

XX
:哪位老师
说说目前患者

生理功能方面存在的问题?

XX

1
、一般情况:拒绝进食、入睡困难、早
醒、觉醒次数增加, 长期留置尿管



XXX


2
、生活自理能力下降

3
、存在脑梗塞等脑部疾病,心率失常可能导致猝死问题

XX
:哪位老师说说目前患


存在的精神症状?

XX
:这位患者目前主要存在的精神症状有:

1
、情感障碍:

情绪低落、兴趣下降、无助无望无价值、自伤行为

2
、记忆障碍:

近记忆力下降

3
、意志活动障碍:

意志活动减弱

4
、智能损害:

计算力、理解力下降

XX
:除了从认知、

情感及意志行为方面考虑外,

此患者

心理社会功能方面

还有没

有问
题?

3

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