胎教育儿腔隙性脑梗塞大病历大病历

2021年2月1日发(作者：睾丸长毛)
XXXXXXXXXXXX
医院


入

院

记

录

科别


中医科

病房

4
病房

床号
16
床

过敏史

磺胺类（
+
）

年龄：
62
岁

民族

：
XX
邮政编码

：
XXXXXX
住院号

1800007
中医

内

科入院记录（第
1
次）


姓名：
XXXXX

职业：

工人

性别：

女

婚配

：

已婚

籍贯：
XXXXXXXX

入院日期：

XXXX-05-03 09:45
病
史
记
录
日
期
：
XXXX-05-03
09:45
病史叙述者：

患者

现在住址：
XXXXXXXXXXXXXX

联系人姓名：

XXXX
与病人关系：

本人

联系人住址：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
电话：
XXXXXXXXXXXXX

主

诉
：头痛头晕半个月，加重
2
天。

现病史
：半月前患者晨起时突然出现头晕头痛，
发作时不伴恶心、
呕吐、
耳鸣等症状。发病后曾在家自服
1
天头痛粉症状未缓解，随后去
xxx
人民医院门诊就 诊，诊断为“脑梗
塞”
，用药具体不详。
2
天前自述症状加重。患者无饮水呛 咳，无意识障碍，无抽搐，无发
热。发病以来患者精神差，饮食量可，睡眠可，大小便正常。

既往史
：既往有“糖尿病”病史
8
年。否认有过伤寒、结核等传染病史。否认 有过手
术史。无骨折等重大外伤史、无输血史、无食物过敏史，对磺胺类药物过敏、预防接种史
不详

。

个人史
：生于原籍，无长期外地居住史及疫区生活史，无 有毒有害物质密切接触史，
无冶游史，无吸烟史。

婚姻史及月经史
：
16
3
-
5
28
-
31
53
色红
2 6
岁结婚，
配偶体健，
夫妻关系和睦，
1
女体健。

家族史
：家族中无遗传病及家族性疾病。父母兄妹无特殊疾病史。

病人承诺 及声明
：以上信息由本人提供，如由此引发争议或与事实不符，不利后果本
人自愿承担。

病人或其授权人签名
：


年

月

日

时

分





望、闻、切
：

望神：神志清楚，精神差，表情自如 ；望色：面色正常，双目少神；望形：发育正常，
营养中等，体型偏胖；望态：自动体位，行走平稳，步 履正常；声音：语言清晰，语声正
常，气息调匀；气味正常，无特殊气味等；舌质暗红，脉弦细弱。
体

格

检

查

T
：
36.1
℃
P
：
79
次
/
分
R
：
19
次
/
分
BP
：
130/ 70mmHg