医指通网上预约挂号脑血栓形成入院记录文本

2021年2月1日发(作者：男人变性隆胸)
.
呼和浩特健安医院


入

院

记

录





姓名

:




性别
：





年龄
：





婚否
：





民族
：





籍贯
：






单






位
：


职
务
或
职
业
：


入

院

日
期
：


病史采取日期
：


病历记录日期
：


病
情
陈
述
者
：

患者本人


主


诉
：
左侧肢体麻木
、
无 力
、
活动不便伴头昏一周
。

现病史
：
一周前在行 走过程中突感左侧肢体麻木
、
无力
、
活动不便伴头昏
，
无< br>耳
鸣
及
视
物
旋
转
，
无
恶< br>心
呕
吐
。
就
诊
于
当
地
门< br>诊
，
测
血
压
180/100mmHg,
建议其就诊上 级医院
，
明确诊断
。
患者于次日就诊于
呼和浩特市人民医院
，
头颅
CT
示
：
1.
双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺
血灶
；
2.
右侧基底节区陈旧性腔梗灶
。
住院给予口服药物
+
输液治疗
，
治疗的第三日
，
症状明显缓解
。
昨 日出院
，
今就诊我院
，
希望继续巩
固治疗
。
门诊以
“
1.
右侧基底节区陈旧性腔梗
；
2.
高血压病

3
级

极高危
组
”
收入院
，
病程 中无发热
，
无腹痛
、
腹泻
，
饮食好
、
睡眠 可
。
大
、
小
便均正常
。

.

























.
.
既往史
：
于< br>2012
年
6
月发现高血压病
，
最高血压
200/1 20mmHg
，
口服药物控
制血压
，
平素血压控制在
160 /90-100mmHg
。
否认急慢性传染病史
，
否认外伤手术史
。

个人史
：
出生并生长于原籍
，
否认到过流行病疫源地及疫 水接触史
，
否认长期
放射线
、
毒物接触史
。
无烟酒 嗜好
。

婚育史
：
23
岁与一健康女子结婚
，G3P2
，
配偶患有糖尿病
，
子女体健
。

家族史
：
否认有家族遗传性疾病史及类似病史
。




















体

格

检

查

一般状况
：
T36.4
℃，

P74
次
/
分


R18
次
/
分


BP 160/100 mmHg
神志清晰
，
语言稍感不利
，
查体合作
。

皮肤粘膜
：
未见黄染及出血点
；
全身浅表淋巴结未触及肿大
。

头颅
：
形态正常
，
无压痛
；
头发白< br>，
分布稀疏
。
右侧抬头纹消失
。

眼
：眼球活动自如
，
无眼颤
；
结膜无苍白
，
巩膜无黄染，
角膜透明

瞳孔双侧等大等圆约
2.5cm
，
对光反 射及调节反射灵敏
。

耳
：
听力正常
，
外耳道通畅 无异常分泌物
，
乳突无压痛
。

鼻
：
通畅
，
鼻唇沟向左偏斜
。

口腔：
唇红
，
口角稍向左歪斜
，
部分牙脱落
，
舌红
，
伸舌右偏
，
咽无充血
。

颈部
：
软
，
气管位置居中
，

颈静脉无怒张
，
甲状腺未触及肿大
。

胸廓
：双侧对称无畸形
；
呼吸
：
频率
18
次
/
分
，
节律齐
，
乳房无触痛及肿块
，
右侧浮肋前端压痛阳性
。





肺
：
望诊
：
呼吸运动肋双侧均匀对称
，
肋间隙无增宽变窄
。









触诊
：
语颤正常
，
无胸膜摩擦感
，
无皮下捻发感
。





.

























.
.






叩诊
：
肺肝绝对浊音界于右锁骨中线第五肋间
。


听诊
：
双肺呼吸音清
，
未闻及干湿啰音
。

心脏
：
望诊
：
心前区无隆起
。

触诊：
心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内
1.0cm
处
，
无震颤< br>，
无摩
擦感
。

叩诊
：
心脏右浊音界至正中 线之距离第二肋间
2.5cm
，
第三肋间
3cm ,
第四肋间

3.5cm
第五肋间
0cm
，
心脏左浊音界至正中线之距离第二肋
间
2 .5cm
,
第三肋间
4cm
,
第四肋间
6cm
第五肋间
8cm
（
左锁骨中线至
前正中线距离

9cm
）。

听诊
：
心率
74
次
/
分
，
律齐
，
A2
＞
P2
。
未闻 及心包摩擦
。






桡动脉有力< br>，
脉搏频率
74
次
/
分
，
节律齐
。

腹部
：

望诊
：
平坦
，
未见肠蠕动波
。

触诊
：
腹软
，
无压痛及反跳痛
。



肝脏
--
未及
。






胆囊
：
未及
。












脾脏
：
未及
。






肾脏
：
未及
。

叩诊
：
鼓音
，
无移动性浊音
。






听诊
：
肠鸣音
3
——< br>5
次
/
分钟
。
无振水音及血管杂音
。

肛门及外生殖器
：
未查
。

.

























.
.
脊柱及四肢
：
脊柱生理弯 曲存在无扣压痛
，
四肢活动自如
，
右侧肢体肌力
V
级
，
左侧肢体肌力
Ⅳ
级
，
肌张力正常
。

神经反射
：
膝腱反射
：
左侧相对减弱


跟腱反射
：
左侧相对减弱


腹壁反射
：
左侧相对减弱


提睾反射
：
左侧相对减弱

病理反射
：
BabinskisSign (
阴性
)




OppeuheimsSign


(
阴性
)










KernigsSign(
阴性
)







BrudzinskisSign


(
阴性
)
辅助检查
：
2014-7-1
呼和浩特市人们医院头颅
CT
示：

1.
双侧脑白质脱髓鞘改变
伴多发缺血灶
；
2.< br>右侧基底节区陈旧性腔梗灶
。

专科情况
：
血压
：< br>160/100mmHg
。
患者精神好
，
言语不利
，
走路左偏
，
鼻唇沟
向左偏斜
，
口角稍向左歪斜
。
伸 舌右偏
，
生理反射左侧减弱
，
病理反射未
引出
。

诊断依据
：
1.
左侧肢体麻木
、
无力
、
活 动不便伴头昏一周
。


2.
高血压病史明确
，
血压
160/100mmHg,
患 者精神好
，
言语不利
，
走路左偏
，
鼻唇沟向左偏斜
，
口角稍向左歪斜
。
伸舌右偏
，
生理反射
左侧减弱
，
病理反射未引出
。

3.
呼和浩特市人们医院头颅
CT
示
：

1.
双侧脑白 质脱髓鞘改变伴多发
缺血灶
；
2.
右侧基底节区陈旧性腔梗灶
。

初步诊断
：
1.
双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血
；








2.
高血压病
Ⅲ
级
。

鉴别诊断
：
脑出血
：
起病突然
，
有头痛
、
呕吐
、
视 物不清等症
，
CT
可以鉴别
。

处理意见
：
收住院治疗

最后诊断
：
1.
双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血
；

.

























.
.







2.
高血压病
Ⅲ
级
。















XXXX
年
XX
月
XX
日


首次病程记录

患者
XXX
，
X
性
，XX
岁
，
主因
：“
左侧肢体麻木
、
无力
、
活动不便伴
头昏一周
”
入院
。

患者一周前在 行走过程中突感左侧肢体麻木
、
无力
、
活动不便
、
头
昏
，
无
耳
鸣
、
视
物
旋
转
，
无
恶
心
呕
吐
。
就
诊
于
当
地
门
诊
，
测
血
压
180/100mm Hg
，
建议其就诊上级医院
，
明确诊断
。
患者于次日就诊于 呼
和浩特市人民医院
，
头颅
CT
示
：
1.
双侧脑白质脱髓鞘改变伴多发缺血灶
；
.

























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