唐安琪减肥15——生命体征的评估与护理

2021年2月1日发(作者：张亚民)

第十五章




生命体征的评估及护理






< br>体温、脉搏、呼吸及血压是评估生命活动质量的重要征象，也是护士评估
病人身心状态的基本资料 。临床上称为生命体征。

第一节


体温的评估及护理

体温是指人体内部的温度，
是人体新陈代谢和骨骼肌运动等过程中不断产生
热能的结果 。

一、体温异常的护理

(
一
)
正常体温：

成人安静状态下：
舌下
（
36.3
～
37.2
℃）
、
直肠
（
3 6.5
～
37.7
℃）
、
腋下
（
36.0
～
37.0
℃）

（二）生理性变化


体温可随 昼夜、年龄、性别、运动、用药等因素而出现生理性波动，但其变
化范围很小，一般不超过
0. 5~l.0
℃。




1.
昼夜变化




2.
年龄差异






3.
性别差异




4.
运动状态






5.
用药作用

二、异常体温的评估及护埋

(
一
)
体温过高

发热：
由于致热原作用于体温调 节中枢或体温中枢功能障碍等原因导致体温超出
正常范围。
当体温上升超过正常值的
0 .5
℃或一昼夜体温波动在
l
℃以上即可称为
发热。

1
、程度判断：

低热：
37.3
～
38
℃、中度热：
38.1
～
39.0
℃、高热：
39.1
～< br>41.0
℃、超高热：
41.0
℃以上



2
、发热过程：

体温上升期、高热持续期、退热期

3
、热型：

稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、体温过低，体温
35
℃以下称之为体
温不升。

4
、护理措施


（
1
）降低体温

可选用物理降温或药物降温方法。


（
2
）加强病情观察

应每
4
小时测量一次。


（
3
）维持水、电解质平衡

鼓励患者多饮水。

（
4
）补充营养

给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。


（
5
）休息

能减少能量的消耗
,
有利于机体康复。


（
6
）预防并发症


（
7
）心理护理

（二）体温过低

体温低于 正常范围称为体温过低。若体温低于
35
℃以下称为体温不升。体温
过低是一种危险的 信号，常提示疾病的严重程度和不良预后。

1.
临床分级
(
以口腔温度为例
)

























轻度：
32
～
35
℃


























中度：
30
～
32
℃


























重度：
<30
℃，瞳孔散大，对光反射消失


























致死温度：
23
～
25
℃

2.
临床表现



体温过低时病人常有体温不升、皮肤苍白、
四肢冰冷、
呼吸减慢、
脉搏细弱、
血压下降，感觉和反应迟钝 、嗜睡、甚至昏迷等。

3
、护理措施

（
1
）环境温度

提供合适的环境温度，维持室温在
22-24
℃左右。



（
2
）保暖措施

给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失。

（
3
）加强监测

观察生命体征，持续监测体温的变化，至少每小 时测量一次，
直至体温恢复至正常且稳定。同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。

（
4
）病因治疗

去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。

三、体温测量技术

(
一
)
体温计的种类

1
、玻璃体温计
(
图
15-2)
2
、电子体温计
(
图
15-3)
(
二
)
体温计的消毒与检测

1
、体温计消毒法

为了防止交叉感染，用后的体温计应进行消毒处理。



消毒剂：
70
％乙醇、
0.1
％过氧乙酸，浸泡于消毒液中
30
分钟 、再浸泡于
另一容器中
30
分钟，清水冲净、擦干、置于清洁盒内

2
、
体温计检测法

将表甩至
35
℃以下→同时放入40
℃温水中→
3mm
后
取出→读数相差
0.2
℃以上 不再使用

(
三
)
体温测量技术

【目的】

1
．判断体温有无异常。

2
．监测体温变化，分析热型，观察伴随症状。

3
．为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。


【准备】






1.
护士准备


衣帽整洁，修剪指甲，洗手。






2.
病人准备


了解测量体温 的目的、方法、注意事项及配合要点。测量前
20
～
30min
无剧烈运动、 进食、洗澡、灌肠等影响体温的因素。






3.
环境准备


病室安静、
整洁，
光线充足，
必要时拉上窗帘或用屏风遮挡。






4
．用物准备

< br>测量盘内备清洁干燥的容器，容器内放置清洁体温计，消毒
液纱布、弯盘、记录本、笔及有秒针的 表，如测肛温可另备润滑油、棉签、卫生


纸。

【操作步骤】体温测量技术


操

作

步

骤

























操

作

说

明

核对解释





核对病人床号、姓名；解释目的、配合方法及注意事

选择部位



口温测量法

放置口表



正确测量














检测记录

























整理消毒















腋温测量法

放置腋表



正确测量



检测记录



整理消毒




肛温测量法

放置肛表




项，取得病人合作





根据病人情况选择合适测量部位








将口表水银端斜放于舌下热窝处
,
此处靠近舌动脉，

是口腔中温度最高的部位




嘱病人闭唇含住口表，勿用牙咬体温计，用鼻呼吸




测量
3min
，获得准确的测量结果




擦净体温计，正确读数




告知测量结果，感谢病人合作




将测量结果绘制在体温单上




为病人整理衣被，协助病人取舒适体位





将体温计浸泡于盛有消毒液的容器中







擦干汗液，将腋表水银端放于腋窝处




指导病人夹紧体温计，紧贴皮肤，屈臂过胸测量

l0min
，获得准确的测量结果





同口温测量法




同口温测量法



病人取侧卧、俯卧或屈膝仰卧位，暴露测温部位便






























于测量，必要时用屏风遮挡

正确测量







润滑肛表水银端，轻轻插入肛门
3
～
4cm
。婴儿只需

将贮汞槽轻插入肛门即可，

护士注意扶持固定肛表
















测量
3min
，

获得准确的测量结果

检测记录







为病人擦净肛门，其余同口温测量法

整理消毒







先用消毒液纱布擦净，其余同口温测量法

【注意事项】

1
、测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是
否在
35
℃以下。

2
、精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合 作者，
不宜测口温
;
进食或面颊部冷、热敷后，应间隔
30min
后测量。

3
、腋下出汗较多、腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧
体温计者不宜测腋温。
4
、腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死患者不宜测肛温，以免刺激
肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待
30min
后方可测直肠温
度。

5
、如患者不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管
和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食
物，以促进汞 的排出。

6
、发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。
7
、严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染患者的体温计应固定
使用。
8
、向患者及家属讲解监测体温的重要性，影响体温的因素；学会体温的正确测
量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。
































第二节


脉搏的评估及护理

在每一个心动周期中，
随着心脏的节律性收缩和舒张，< br>动脉内的压力发生周
期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，简称脉搏。
一、正常脉搏及生理性变化

（一）正常脉搏






脉率：成人安静状态下
60
—
100
次∕






脉律：跳动均匀、间隔时间相等






脉搏强弱：取决于动脉充盈程度、脉压大小


脉搏紧张度：动脉壁光滑柔软，有一定弹性

（二）脉搏的生理性变化

1
、年龄

脉率随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。

2
、性别

女性脉率比男性稍快，通常相差
5
次
/
分。

3
、活动、情绪

运动、兴奋、恐惧、愤怒、焦虑使脉率增快；休息使脉率减慢。

4
、药物、饮食

进食、使用兴奋剂、浓茶或咖啡能使脉率增快；禁食、使 用镇
静剂、洋地黄类药物能使脉率减慢。

二、异常脉搏的评估及护理

(
一
)
异常脉搏

1
、脉率异常

（
1
）速脉：指在安静状态下成人脉率每分钟超过
100
次，又称心动过速 。

（
2
）缓脉：指在安静状态下成人脉率每分钟少于
60
次，又称心动过缓。

2
、节律异常

（
1
）间歇 脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后
有一较正常延长的间歇
(< br>即代偿性间歇
)
，称间歇脉，亦称过早搏动。

（
2
）绌脉：在同一单位时间内脉率少于心率，称脉搏短绌或绌脉。

3
、强弱异常

（
1
）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻 力较小，动脉充盈度和脉压较大时，


脉搏搏动强大有力，称洪脉。
（
2
）丝脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低时，脉搏搏
动 细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。

（
3
）交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。

（
4
）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。

（
5
）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉。

4
、动脉壁异常

正常动脉用手指压迫时，其远端动脉管不能触及，若仍能触到
者，提示动脉硬化。

（二）异常脉搏的护理措施

1
、休息与活动

2
、密切观察病情

3
、备齐急救物品和急救仪器

4
、心理护理

5
、健康教育

三、脉搏测量技术

【目的】

1
、判断脉搏有无异常。

2
、监测脉搏变化，间接了解心脏的状态。

3
、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。



【准备】






1
．护士准备


衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。






2
．病人准备

< br>病人了解测量脉搏的目的、方法、注意事项及配合要点。测
量前
20
～
30min
无剧烈运动、情绪激动等影响脉搏的因素。







3
．用物准备


有秒针的表、记录本和笔，必要时备听诊器。








4
．环境准备


病室安静、整洁，光线充足。


脉搏测量技术



操作步骤































操作说明

核对解释





核对病人床号、姓名。向病人解释测量目的、配合方

法及注意事项，

取得病人合作

选择部位





根据病人情况选择合适的测量部位














病人取卧位或坐位，手腕伸展，手臂取舒适位置，便

于护士测量







正确测量





护士以示指、中指、无名指的指端放在桡动脉搏动处，

压力大小以能清晰触及脉搏搏动为宜














测量
30s
，将所测得数值乘
2
，即为脉率。异常脉搏、

危重病人应测
lmin
。如触摸不清可用听诊器测心率

绌脉测量






应由
2
名护士同时测量。一人听心率，另一人测脉率，

由听心率者发出“起”与“停”的口令，计数
lmin
记录数值




方式：次
/min
，

如
70
次
/min
；绌脉：心率
/
脉率，如
100/70
次
/min
将脉搏测得的数值绘制在体温单上



【注意事项】

1
、选择合适的测量部位。

2
、不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与患者的脉搏相混淆。

3
、为偏瘫或肢体有损伤的患者测脉率应选择健侧肢体。

4
、测量 脉率的同时，还应注意脉搏的节律、强弱、动脉管壁的弹性、紧张度等，
发现异常及时报告医生并详细记 录。

5
、异常脉搏应测量
1
分钟。







第
三节


呼吸的评估及护理


为确保新陈代谢的正常进行和内环境的相对 稳定，机体需要不断地从外界环
境中摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间 进行气体
交换的过程，称为呼吸。

一、正常呼吸及生理性变化

（一）正常呼吸

成人安静状态下：
16
—
20
次 ／分，节律规则，呼吸运动均匀平稳，无声且
不费力。呼吸与脉搏的比例为
1:4
～< br>1:5
。一般情况下，男性及儿童以腹式呼吸为
主；女性以胸式呼吸为主。

（二）生理性变化

1
、年龄

2
、性别

3
、运动

4
、情绪

5
、血压

6
、

其他

如环境温度升高，可使呼吸加深加快。

二、异常呼吸的评估及护理

(
一
)
异常呼吸（图
15-9
）

1
、频率异常

（
1
）呼吸过速：也称气促，指成人在安静 状态下呼吸频率超过
24
次
/min
。

（
2）呼吸过缓：成人在安静状态下呼吸频率低于
12
次
/min
，称为呼吸 过缓。

2
、深浅度异常

（
1
）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸，可伴有鼾音。

（
2
）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。

3
、节律异常

（
1
）潮式呼吸：又称陈
-
施氏呼吸，是一种周期性的呼吸异常，其表现为呼吸由


浅慢逐渐变为深快，再由 深快转为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停
(
约
5-30s)
后，又
开 始重复以上的周期性变化。

（
2
）间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为有规律 的呼吸几次后，突然停止，间隔
一段时间后又开始呼吸，如此反复交替。

4
、声音异常

（
1
）蝉鸣样呼吸：即吸气时产生一种极高 的音响，似蝉鸣样。产生机制是由于
声带附近阻塞。

（
2
）鼾声呼 吸：即呼吸时发出一种粗大的鼾声，是由于器官或支气管内有较多
的分泌物积蓄所致。多见于昏迷患者。

5
、呼吸困难

呼吸困难是指呼吸频率、节律和深浅度的异常。临床上可分为：

（
1
）吸气性呼吸困难：患者表现为吸气困难，吸气时间延长，伴有明显的三凹
症
(
胸骨 上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷
)
。

（
2
）呼气性呼吸困难：患者表现为呼气费力、呼气时间延长。

（
3
）混合性呼吸困难：患者表现为吸气、呼气均感费力、呼吸表浅、频率增加。

（二）护理措施

1
、保持呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。

2
、改善环境

保持环境清洁、安静、舒适，室内空气流动、清新，温度、 湿度
适宜，有利于患者放松和休息。

3
、加强观察

观察呼吸的频率、深度、节律、声音、形态有无异常。

4
、心理护理

维持良好的护患关系，稳定患者情绪，保持良好心态。

5
、健康教育

三、呼吸的测量

【目的】

1
、判断呼吸有无异常。

2
、监测呼吸变化，间接了解呼吸系统功能状态。

3
、为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。



【准备】

1
、护士准备

衣帽整洁，修剪指甲，洗手。

2
、评估患者并解释

（
1
）评估

患者的年龄、病情、治疗情况，心理状态及合作程度。

（
2
）解释

向患者及家属解释呼吸测量的目的、方法、注意事项。

3
、患者准备

（
1
）了解呼吸测量的目的、方法、注意事项。

（
2
）体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态。

（
3< br>）测量前
20-30min
无剧烈运动、情绪激动等影响呼吸的因素。

4
、用物准备

有秒针的表、记录本和笔，必要时备棉花。

5
、环境准备

病室安静、整洁，光线充足。

【操作步骤】

1
、核对

携用物至患者床旁，确认患者：核对患者床号、姓名

2
、体位

体位舒适，精神放松，避免引起患者的紧张

3
、方法

护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，眼睛观察患者胸部或腹部的
起伏，女性以胸式呼吸为主；男性和 儿童以腹式呼吸为主

4
、观察

呼吸频率（一起一伏为一次呼吸 ）、深度、节律、音响、形态及有无
呼吸困难，便于协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据
5
、计数

正常呼吸测
30
秒，乘以
2< br>，异常呼吸患者或婴儿应测
1
分钟

6
、记录

将所测呼吸值记录在记录本上

7
、转记

洗手后将呼吸值转记到体温单上。

【注意事项】

1
、呼 吸受意识控制，测呼吸时应转移患者注意力，使其处于自然呼吸状态，以
保持测量的准确性。

2
、幼儿宜先测量呼吸后测量体温。因测量体温幼儿易哭闹不配合而影响呼吸测
量。< br>


3
、呼吸不规则者及婴儿应测
1
分钟。

4
、测量呼吸的同时应观察呼吸的深浅度、节律，有无异常声音等。

5、
危重患者呼吸微弱，
可用少许棉花置于患者鼻孔前，
观察棉花被吹动的次数，< br>计时应
1
分钟。

四、促进呼吸功能的护理技术

（一）清除呼吸道分泌物的护理技术

1
、有效咳嗽

咳 嗽是一种防御性呼吸反射，可排出呼吸道内的异物、分泌物，
具有清洁、保护和维护呼吸道通畅的作用， 适用于神志清醒尚能咳嗽的患者。护士
应对患者进行指导，帮助患者学会有效咳嗽的方法。

促进有效咳嗽的主要措施：

①改变患者姿势，使分泌物流入大气道内便于咳出。

②鼓励患者做缩唇呼吸，即鼻吸气，口缩唇呼气，以引发咳嗽反射。

③在病情许可情况下，增加患者活动量，有利于痰液的松动。

④双手稳定地按压胸壁 下侧，提供一个坚实的力量，有助于咳嗽。有效咳嗽的
步骤为：患者取坐位或半卧位，屈膝，上身前倾， 双手抱膝或在胸部和膝盖上置一
枕头并用两肋夹紧，
深吸气后屏气
3
秒
（有伤口者，
护士应将双手压在切口的两侧）
，
然后腹肌用力，两手抓紧支持物（脚 和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰液咳出。

2
、叩击

指用手叩 打胸背部，借助震动，使分泌物松脱而排出体外。适用于长
期卧床、久病体弱、排痰无力的患者。


叩击的手法是：患者取坐位或侧卧位，操作者将手固定成背隆掌空状，即手背隆起，手掌中空，手指弯曲，拇指紧靠示指，有节奏地从肺底自下而上，由外向内轻
轻叩打。边叩边鼓 励患者咳嗽。注意不可在裸露的皮肤、肋骨上下、脊柱、乳房等
部位叩击。

3
、体位引流

置患者于特殊体位，使肺与支气管所存积的分泌物，借助重 力作
用使其流入大气管并咳出体外，称体位引流。适用于痰量较多、呼吸功能尚好的支
气管扩张 、肺脓肿等患者，可起到重要的治疗作用。对严重高血压、心力衰竭、高