怎么样皮肤才能变白中华医学会丙型肝炎防治指南

2021年2月1日发(作者：尖锐湿疣能彻底治好吗)


中华医学会
2008
丙型肝炎防治指南

< br>丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病，
丙型肝炎病毒
(HCV)
慢性感染可导 致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，
部分患者可发展为
肝硬化甚至肝细胞癌
(HCC)，
对患者的健康和生命危害极大，
已成为严重的社会和公共卫生问题。
在卫生部和 中华医学会有关领导
的支持下，中华医学会肝病学分会和传染病与寄生虫病学分会组织国内有关专家，按 照循证医学的原则，并参照国内外最新研究
成果，制订了我国丙型肝炎防治指南。

丙型肝炎的病原学

(
一
)HCV
特点


HCV
属于黄病毒科
(flaviviridae)
，其基因组为单股正链< br>RNA
，易变异，目前可分为
6
个基因型及不同亚型，按照国际通行的方
法，以阿拉伯数字表示
HCV
基因型，以小写的英文字母表示基因亚型
(
如
1a
、
2b
、
3c
等
)
。基因
1
型呈全球性分布，占所有
HCV
感染
的
70
％以上。
HCV
感染宿主后，经一定时期，在感染者体内形成以一个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种
(quasispecies)
。


(
二
)HCV
基因组结构特点

HCV
基因组含有 一个开放读框
(ORF)
，编码
10
余种结构和非结构
(NS)蛋白，
NS3
蛋白是一种多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活
性，羧基端具有螺旋酶
/
三磷酸核苷酶活性；
NS5B
蛋白是
RNA
依赖的
RNA
聚合酶，均为
HCV
复制所必需，是抗病毒治疗的重要靶
位。

(
三
)HCV
灭活方法


HCV
对一般化学消毒剂敏感；
100
℃
5min
或
60
℃
10h
、高压蒸气和甲醛熏蒸等均可灭活病毒。


丙型肝炎的流行病学

(
一
)
世界丙型肝炎流行状况

丙型肝炎呈全球性流行，是 欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球
HCV
的感染率约为< br>3
％，
估计约
1.7
亿人感染了
HCV
，每年新发丙 型肝炎病例约
3.5
万例。


(
二
)
我国丙型肝炎流行状况

全国血清流行病学调查资料 显示，我国一般人群抗
-HCV
阳性率为
3.2
％。各地抗
-HCV
阳性率有一定差异，以长江为界，北方
(3.6
％
)
高于南方
(2.9
％
)
，西南、华东、华北、西北、中南和东北分别为
2.5
％、
2.7
％、
3.2
％、
3.3
％、
3.8< br>％和
4.6
％。抗
-HCV
阳性率
随年龄增长而逐渐上升，由
1
岁组的
2.0
％至
50
～
59
岁组的< br>3.9
％。男女间无明显差异。
HCV1b
和
2a
基因型在我 国较为常见，其中以
1b
型为主；某些地区有
1a
、
2b
和
3b
型报道；
6
型主要见于香港和澳门地区，在南方边境省份也可见此基因型 。


(
三
)
丙型肝炎传播途径


1
．
HCV
主要经血液传播，
主要有：
⑴

经输血和血制品传播。
我国自
1993
年对献血员筛查抗
-HCV
后，
该途径得到了有效控制。
但由于抗
-HCV
存在窗口期、抗
-H CV
检测试剂的质量不稳定及少数感染者不产生抗
-HCV
，因此，无法完全筛出HCV
阳性者，大量
输血和血液透析仍有可能感染
HCV
。⑵

经破损的皮肤和黏膜传播。这是目前最主要的传播方式，在某些地区，因静脉注射毒品导
致HCV
传播占
60
％～
90
％。使用非一次性注射器和针头、未 经严格消毒的牙科器械、内镜、侵袭性操作和针刺等也是经皮传播的
重要途径。
一些可能导致皮 肤破损和血液暴露的传统医疗方法也与
HCV
传播有关；
共用剃须刀、
牙刷、
纹身和穿耳环孔等也是
HCV
潜在的经血传播方式。


2
．性传播：与
HCV
感染者性交及有性乱行为者感染
HCV
的危险性 较高。同时伴有其他性传播疾病者，特别是感染人免疫缺陷
病毒
(HIV)
者，感染< br>HCV
的危险性更高。


3
．母婴传播：抗
-HC V
阳性母亲将
HCV
传播给新生儿的危险性为
2
％，若母亲在分娩时
HCV RNA
阳性，则传播的危险性可高
达
4
％～
7％；合并
HIV
感染时，传播的危险性增至
20
％。
HCV病毒高载量可能增加传播的危险性。


部分
HCV
感染者的传 播途径不明。接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯、无皮肤破损及其他无血液暴露
的 接触一般不传播
HCV
。

丙型肝炎的自然史


暴露于
HCV
后
1
～
3
周，在外周血可检测到
HC V RNA
。但在急性
HCV
感染者出现临床症状时，仅
50
％～< br>70
％患者抗
-HCV
阳性，
3
个月后约
90
％患者抗
-HCV
阳转。

感染
HCV
后，病毒血症持续
6
个月仍未清除者为慢性感染，丙型肝炎慢性化率为
50
％～
85< br>％。感染后
20
年，儿童和年轻女性肝
硬化发生率为
2
％～< br>94
％；中年因输血感染者为
20
％～
30
％；一般人群为< br>10
％～
15
％。
40
岁以下人群及女性感染
HCV
后自发清除病




毒率较高；感染
HCV时年龄在
40
岁以上、男性及合并感染
HIV
并导致免疫功能低下者可促 进疾病的进展。合并乙型肝炎病毒
(HBV)
感染、嗜酒
(50g/d
以上< br>)
、非酒精性脂肪肝
(NASH)
、肝脏高铁载量、合并血吸虫感染、肝毒性药 物和环境污染所致的有毒物质等也
可促进疾病进展。

HCV
相关的
HCC
发生率在感染
30
年后为
1
％～
3
％，主要 见于肝硬化和进展性肝纤维化患者，一旦发展成为肝硬化，
HCC
的年
发生率为
1
％～
7
％。上述促进丙型肝炎进展的因素以及糖尿病等均可促进
HCC< br>的发生。输血后丙型肝炎患者的
HCC
发生率相对较
高。发生肝硬化和
HCC
患者的生活质量均有所下降。


肝硬化和
HCC
是 慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代偿期肝硬化为最主要。有报道，一旦发生肝硬化，
10
年存活率约为
80
％，如出现失代偿，
10
年的存活率仅为
25％。干扰素
(IFNα)
治疗后完全应答者
(
包括完全应答后复发者)
的
HCC
；发生率较低，但
无应答者的
HCC
发生率 较高。


HCV
传播的预防

(
一
)
丙型肝炎疫苗预防

目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎。

(
二
)
严格筛选献血员


严格执行《中华人民共 和国献血法》
，推行无偿献血。通过检测血清抗
HCV
、丙氨酸氨基转移酶
( ALT)
，严格筛选献血员。应
发展
HCV
抗原的检测方法，提高对窗口期感 染者的检出率。

(
三
)
经皮和黏膜途径传播的预防
推行安全注射。对牙科器械、内镜等医疗器具应严格消毒。医务人员接触患者血液及体液时应戴手套。对静脉 吸毒者进行心
理咨询和安全教育，劝其戒毒。不共用剃须刀及牙具等，理发用具、穿刺和纹身等用具应严 格消毒。


(
四
)
性传播的预防

< br>对有性乱史者应定期检查，加强管理。建议
HCV
感染者在性交时使用安全套。对青少年 应进行正确的性教育。


(
五
)
母婴传播的预防


对
HCV RNA
阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，尽量缩短分娩时间，保 证胎盘的完整性，减少新生儿暴露于母血的机会。

丙型肝炎的临床诊断

(
一
)
急性丙型肝炎的诊断

1
．流行病学史：有 输血史、应用血液制品史或明确的
HCV
暴露史。输血后急性丙型肝炎的潜伏期为
2< br>～
16
周
(
平均
7
周
)
，散发性急性丙型肝炎的潜伏期尚待研究。

2
．临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心 和右季肋部疼痛等，少数伴低热，轻度肝肿大，部分患者可出现脾肿大，少数患者
可出现黄疽。部分患者 无明显症状，表现为隐匿性感染。

3
．实验室检查：
ALT
多呈轻 度和中度升高，抗
-HCV
的
HCV RNA
阳性。
HCV RNA
常在
ALT
恢复正常前转阴，但也有
ALT
恢复
正常而HCV RNA
持续阳性者。

有上述
1+2+3
或
2+3
者可诊断。


(
二
)
慢性丙型肝炎的诊断


1
．诊断 依据：
HCV
感染超过
6
个月，或发病日期不明、无肝炎史，但肝脏组织病理 学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、
实验室及影像学检查结果综合分析，亦可诊断。
< br>2
．
病变程度判定：
病变程度判断可参考中华医学会传染病与寄生虫病学分会、
肝病学分会联合修订的
《病毒性肝炎防治方案》
(2000
年，西安
)
中关于肝脏炎症和纤维化分级、分期的诊断标准。
HCV
单独感染极少引起重型肝炎 ，
HCV
重叠
HIV
、
HBV
等病毒感
染、过量饮 酒或应用肝毒性药物时，可发展为重型肝炎。
HCV
感染所致重型肝炎的临床表现与其他嗜肝病 毒所致重型肝炎基本相
同，可表现为急性、亚急性和慢性经过。


3
．
慢性丙型肝炎肝外表现：
肝外临床表现或综合征可能是机体异常免疫反应所致，
包 括类风湿性关节炎、
干燥性结膜角膜炎、
扁平苔藓、肾小球肾炎、混合型冷球蛋白血症、
B
细胞淋巴瘤和迟发性皮肤卟啉症等。


4
．肝硬化与
HCC
：慢性
HCV
感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝硬化和
HC C
。

5
．混合感染：
HCV
与其他病毒的重叠、合并感染 统称为混合感染。我国
HCV
与
HBV
或
HIV
混合感染较 为多见。

6
．肝脏移植后
HCV
感染的复发：丙型肝炎常在肝移植 后复发，且其病程的进展速度明显快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。
一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现 并发症的危险性将高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎复发与移植时
HCV RNA




水平及移植后免疫抑制程度有关。


丙型肝炎的实验室诊断

(
一
)
血清生化学检测


ALT
、天冬 氨酸氨基转移酶
(AST)
水平变化可反映肝细胞损害程度，但
ALT
、AST
水平与
HCV
感染引起的肝组织炎症分度和病
情的严重程度不一定 平行；急性丙型肝炎患者的
ALT
和
AST
水平一般较低，但也有较高者。急 性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血
酶原活动度和胆碱酯酶活性降低较少，但在病程较长的慢性肝炎、肝 硬化或重型肝炎时可明显降低，其降低程度与疾病的严重程
度成正比。


慢 性丙型肝炎患者中，约
30
％
ALT
水平正常，约
40
％< br>ALT
水平低于
2
倍正常值上限。虽然大多数此类患者只有轻度肝损伤，但有部分患者可发展为肝硬化。
ALT
水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标之一。凝 血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者病
情进展的监测指标，但迄今尚无一个或一组血清学标志可对肝纤维 化进行准确分期。

(
二
)
抗
-HCV
检测


抗< br>-HCV
酶免疫法
(EIA)
适用于高危人群筛查，也可用于
HCV< br>感染者的初筛。但抗
-HCV
阴转与否不能作为抗病毒疗效的指标。
用第三代< br>EIA
法检测丙型肝炎患者，其敏感度和特异度可达
99
％，因此，不需要用重 组免疫印迹法
(RIBA)
验证。但一些透析、免疫
功能缺陷和自身免疫性疾病患者可 出现抗
-HCV
假阳性，因此，
HCV RNA
检测有助于确诊这些患者是否合并感染
HCV
。

(
三
)HCV RNA
检测

在
HCV
急 性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到
105
～
107
拷贝/ml
。在
HCV
慢性感染者中，
HCV RNA
水平在不同个体之间存在很大差异，变化范围在
5×
104
～
5×
106
拷贝
/ml
之间，但同一名患者的血液中
HCVRNA
水平相对稳定 。

1
．
HCV RNA
定性检测：对抗
-HCV
阳性的
HCV
持续感染者，需要通过
HCV RNA
定性试验确证。
HCV RNA
定性检测的特异度
在
98％以上，只要一次病毒定性检测为阳性，即可确证
HCV
感染，但一次检测阴性并不能完全 排除
HCV
感染，应重复检查。


2
．
HCV RNA
定量检测：定量聚合酶链反应
(qPCR)
、分枝
DNA(bDNA)
、实时荧光定量
PCR
法均可检测
HCV RNA
病毒载量。
国外
HCV RNA
定量检测试剂盒有
PCR
扩增的
Cobas V2.0
、
SuperQuant
、
LCx HCV RNA
定量分析法等，但
bDNA
的
Versant HCVRNA
2.0
和
3.0
定量分析法应用较为广泛。
国内的实时荧光定量
P CR
法已获得国家食品药品监督管理局
(SFDA)
的正式批准。
不同
HCV RNA
定量检测法可用拷贝
/ml
和
IU/ml
两种表示 方法，两者之间进行换算时，应采用不同检测方法的换算公式，如罗氏公司
Cobas V2.0
的
IU/ml
与美国国立遗传学研究所的
SuperQuant
的拷贝数< br>/ml
换算公式是：
IU/ml=0.854×
拷贝数
/ml+0.5 38
。


HCV
病毒载量的高低与疾病的严重程度和疾病的进展并 无绝对相关性，但可作为抗病毒疗效评估的观察指标。
在
HCV RNA
检
测中，应注意可能存在假阳性和假阴性结果。


(
四
)HCV
基因分型

HCV RNA
基因分型 方法较多，国内外在抗病毒疗效考核研究中，应用
Simmonds
等
1
～< br>6
型分型法最为广泛。
HCV RNA
基因分
型结果有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案。


丙型肝炎的病理学诊断

病理组织学检查对丙型肝炎的诊断、衡量炎症和纤 维化程度、评估药物疗效以及预后判断等方面至关重要。急性丙型肝炎可
有与甲型和乙型肝炎相似的小叶 内炎症及汇管区各种病变。
但也可观察到其他的一些组织学特征，
如：
⑴

单核细胞增多症样病变。
即单个核细胞浸润于肝窦中，形成串珠状；⑵

肝细胞大泡性脂肪变性；⑶

胆管损伤伴汇管区大量淋巴细胞浸润，甚至有淋巴滤泡形成。胆管细胞损毁，叶间胆管数量减少，类似于自身免疫性肝炎；⑷

常见界面性炎症。


慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成 、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内库普弗细胞或淋巴细胞
聚集，这些较为特征性的组织学表现 ，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。

肝组织炎症程度的分级、纤维化程度的分期诊 断可参照《病毒性肝炎防治方案》中病理学诊断标准。对于科研或评估治疗药
物的疗效，可根据不同需求 ，选用国内外各种半定量计分方法。

抗病毒治疗目的和药物

(
一
)
抗病毒治疗的目的


抗病毒治疗的目的是 清除或持续抑制体内的
HCV
，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或
H CC
，并提高患者的
生活质量。

(
二
)
抗病毒治疗的有效药物


干扰素
(IFN)α
是抗
HCV
的有效药物，包括普通
IFNα
、复合IFN
和聚乙二醇
(PEG)
化干扰素
α(PEG
-
I FNα)
。后者是在
IFNα
分子上



交联无活性、无毒性的
PEG
分子，延缓
IFNα
注射后的吸收和体内清 除过程，其半衰期较长，每周
1
次给药即可维持有效血药浓度。
复合
IFN 9μg
相当于普通
IFNα 3MU
。
PEG-
IFNα
与 利巴韦林联合应用是目前最有效的抗病毒治疗方案，其次是普通
IFNα
或复合
IFN
与利巴韦林联合疗法，均优于单用
IFNα
。国外最新临床试验结果显示，
P EG-
IFNα
-
2a (180μg)
或
PEG-
IFNα
-
2b (1.5μg/kg)
每周
1
次皮
下注射联合利巴韦林口服治疗
48
周的疗效相似 ，持续病毒学应答
(SVR)
率可达
54
％～
56
％；普通
IFNα (3MU)
肌肉注射每周
3
次联合
利巴韦林治疗
48
周的
SVR
率稍低，为
44
％～
47
％；单用
PEG-
IFNα
-2a
或普通
IFNα
治疗
48
周的
SVR
率分别仅为
25
％～
39
％和
12
％～
19
％。
我国的临床试验结果表明，
PEG-
IF Nα
-
2a (180μg)24
周单药治疗慢性丙型肝炎的总
SVR
率为
41.5
％，
其中基因
1
型患者为
35.4
％，
非
1
型患者为
66.7
％。因此，如无利巴韦林的禁忌证，均应 采用联合疗法。

抗病毒治疗的适应证

只有确诊为血清
HCV RNA
阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。

(
一
)
一般丙型肝炎患者的治疗


1
． 急性丙型肝炎：
IFNα
治疗能显著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如检测到
H CV RNA
阳性，即应开始抗病毒治疗目
前对急性丙型肝炎治疗尚无统一方案，
建议 给予普通
IFNα 3MU
，
隔日
1
次肌肉或皮下注射，
疗 程为
24
周，
应同时服用利巴韦林
800
～
1000 mg/d
。

2
．慢性丙型肝炎：⑴
ALT
或
A ST
持续或反复升高，或肝组织学有明显炎症坏死
(G≥2)
或中度以上纤维化
(S≥2)
者，易进展为肝
硬化，
应给予积极治疗。
⑵
ALT< br>持续正常者大多数肝脏病变较轻，
应根据肝活检病理学结果决定是否治疗。
对已有明显纤 维化
(S2
、
S3)
者，无论炎症坏死程度如何，均应给予抗病毒治疗；对轻 微炎症坏死且无明显纤维化
(S0
、
S1)
者，可暂不治疗，但每隔
3
～
6
个
月应检测肝功能。⑶
ALT
水平并不是预测患者 对
IFNα
应答的重要指标。既往曾报道，用普通
IFNα
治疗
AL T
正常的丙型肝炎患者无
明显效果，因而不主张应用
IFNα
治疗。但最近有 研究发现，用
PEG-
IFNα
-2a
与利巴韦林联合治疗
ALT< br>正常的丙型肝炎患者，其病毒
学应答率与
ALT
升高的丙型肝炎患者相似。因此 ，对于
ALT
正常或轻度升高的丙型肝炎患者，只要
HCV RNA
阳性，也可进行治疗，
但尚须积累更多病例作进一步临床研究。


3
．丙型肝炎肝硬化：⑴

代偿期肝硬化
(Child-Pugh A
级
)
患者，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓
或 阻止肝衰竭和
HCC
等并发症的发生，
建议在严密观察下给予抗病毒治疗。⑵

失代偿期肝硬化患者，
多难以耐受
IFNα
治疗的不良
反应，有条件 者应行肝脏移植术。


4
．肝移植后丙型肝炎复发：
HCV
相关的肝硬化或
HCC
患者经肝移植后，
HCV
感染复发率很高。
IFNα
治疗对此类患者有效果，
但有促进对移植肝排斥反应的可能，可在有经验的专科医生指 导和严密观察下进行抗病毒治疗。

(
二
)
特殊丙型肝炎患者的治疗


1
．
儿童和老年人：
有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。
初步临床研究结果显示，
IFNα
单一治疗的
SVR
率似高于成人，
对药物的耐受性也较好。
65
岁或
70
岁以上的老年患者原则上也应进行抗病毒治疗，但一般对治疗的 耐受性较差。因此，应根据患
者的年龄、对药物的耐受性、并发症
(
如高血压、冠心病 等
)
及患者的意愿等因素全面衡量，以决定是否给予抗病毒治疗。


2
．酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促进
HCV
复制，加剧肝损害，从而加 速发展为肝硬化甚至
HCC,
的进程。由于酗
酒及吸毒患者对于抗病毒治疗的依从性、 耐受性和
SVR
率均较低，因此，治疗丙型肝炎必须同时戒酒及戒毒。

3< br>．
合并
HBV
或
HIV
感染者：
合并
HBV
感染会加速慢性丙型肝炎向肝硬化或
HCC
的进展。
对于
HCV RNA
阳性
/HBV DNA
阴性者，
先给予抗
HCV
治疗 ；对于两种病毒均呈活动性复制者，建议首先以
IFNα
加利巴韦林清除
HCV
，对于治疗后
HBV DNA
仍持续阳性
者可再给予抗
HBV
治疗 。对此类患者的治疗尚需进行深入研究，以确定最佳治疗方案。

合并
HIV
感染也可加速慢性丙型肝炎的进展，抗
HCV
治疗主要取决于患者的
CD4+
细胞计数和肝组织的纤维化分期。免疫功能
正常、尚无即刻进行高活性抗逆转录病毒治疗
(HA ART)
指征者，应首先治疗
HCV
感染；正在接受
HAART
治疗 、肝纤维化呈
S2
或
S3
的患者，须同时给予抗
HCV
治疗 ；但要特别注意观察利巴韦林与抗
HIV
核苷类似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。对 于
严重免疫抑制者
(CD4+
阳性淋巴细胞
<2×
108/L)，应首先给抗
HIV
治疗，待免疫功能重建后，再考虑抗
HCV
治疗。< br>

4
．慢性肾功能衰竭：对于慢性丙型肝炎伴有肾功能衰竭且未接受透析者， 不应进行抗病毒治疗。已接受透析且组织病理学上
尚无肝硬化的患者
(
特别是准备行肾 移植的患者
)
，
可单用
IFNα
治疗
(
应注意在透 析后给药
)
。
由于肾功能不全的患者可发生严重溶血，
因此，一般不应用利巴 韦林联合治疗。


抗病毒治疗应答的类型及影响因素

(
一
)
抗病毒治疗应答的类型


依据所观察的指标不同，可分为生化学应答、病毒学应答及组织学应答。





1
．生化学应答：
ALT
和
AST
恢复正常。


2
．病毒学应答：
(1)
早期病毒学应答
(EVR)
：指治疗
12
周时血清
HCV RNA
定性检测阴性
(
或定量检测小于最低检测限
)
，或定
量检测降低
2
个对数级
(Log)
以上。有早期
EVR
者易 获得
SVR
，无
EVR
者不易获得
SVR
，因此
E VR
可作为预测
SVR
的指标。
(2)
治疗
结束时病毒学 应答
(ETVR)
：
即治疗结束时定性检测
HCV RNA
为阴性
(
或定量检测小于最低检测限
)
；
(3) SVR
：
即治疗结束至少随访
24
周时，定性检测
HCV RNA
阴性
(
或定量检测小于最低检测限
)
；
(4) 无应答
(NR)
：指从未获得
EVR
、
ETVR
及SVR
者。
(5)
复发
(relapse)
：
指治疗结束时为定性检测
HCV RNA
为阴性
(
或定量检测小于最低检测限
)
，
但停药后
HCV RNA
又变为阳性；
(6)
治疗中反
弹
(breakthrough)
：治疗期间曾有
HCV RNA
载量降低或阴转，但尚未停药即出现
HCV RNA
载量上升或阳转。

3
．组织学应答：是指肝组织病理学炎症坏死和纤维化的改善情况，可采用国内外通用的肝组织 分级
(
炎症坏死程度
)
、分期
(
纤
维化程度
)
或半定量计分系统来评价。


(
二
)
抗病毒治疗应答的影响因素


慢性丙型肝 炎抗病毒疗效应答受多种因素的影响，下列因素有利于取得
SVR
：
(1) HCV
基因型
2
、
3
型；
(2)
病毒水平
<2×
106
拷
贝
/ml
；
(3)
年龄
<40
岁；
(4)
女性；
(5)
感染
HCV
时间短；
(6)
肝脏纤维化程度轻；
(7)
对治疗的依从性好；
(8)
无明显肥胖者；
(9)
无合并
H BV
及
HIV
感染者；
(10)
治疗方法：以
PEG-IFNα
与利巴韦林联合治疗为最佳。

慢性丙型肝炎治疗方案

治疗前应进行
HCV RNA
基因分型
(1
型和非
1
型
)
和血中
HCV RNA
定量，以决定抗病毒治疗的疗程和利巴韦林的剂量。

(
一
)HCV RNA
基因为
1
型，或
(
和
)HCV RNA
定量
≥2×106
拷贝
/ml
者，可选用下列方案之一：

1< br>．
PEG-
IFNα
联合利巴韦林治疗方案：
PEG-
IFN α
-
2a 180μg
，每周
1
次皮下注射，联合口服利巴韦林
1 000mg/d
，至
12
周时检测
HCV RNA
：
(1)
如
HCV RNA
下降幅度
<2
个对数级，则考虑停药；
(2)
如
HCV RNA
定性检测为阴转，或低于定量法的最低检测限，
继续治疗至
48
周；
(3)
如
HCV RNA
未转阴，但下降
≥2
个对数级，则继续治疗到
24
周。如
24
周时
HCV RNA
转阴，可继续治疗到
48
周；
如果
24
周时仍未转阴 ，则停药观察。

2
．普通
IFNα
联合利巴韦林治疗方案：
IFNα 3MU
～
5MU
，隔日
1
次肌肉或皮下注射，联合口服利巴韦林
1000 mg/d
，建议治疗
48
周。

3
．不能耐受利巴韦林不良 反应者治疗方案：可单用普通
IFNα
、复合
IFN
或
PEG- IFN
，方法同上。


(
二
)HCV RNA
基因为非
1
型，或
(
和
)HCV RNA
定 量
<2×
106
拷贝
/ml
者，可采用以下治疗方案之一：


1
．
PEG-
IFNα
联合利巴韦林治疗方案：
PEG-
IFNα
-
2a 180μg
，每周
1
次皮下注射 ，联合应用利巴韦林
800mg/d
，治疗
24
周。


2
．普通
IFNα
联合利巴韦林治疗方案：
IFNα 3MU
每周
3
次肌肉或皮下注射，联合应用利巴韦林
800
～
1000m g/d
，治疗
24
～
48
周。


3．不能耐受利巴韦林不良反应者治疗方案：可单用普通
IFNα
或
PEG-
IFNα
。

注：
(1)
国外文献报道，
PEG-
IFNα
-2b (1.0
～
1. 5μg/kg)
与
PEG-
IFNα
-
2a (180μg)
每周
1
次皮下注射，联合利巴韦林口服
48
周，两法
治疗丙型肝炎 的
SVR
率相似，前者在我国也即将被批准上市；
(2)
在采用普通
IFNα
治疗时，有人采用所谓

诱导疗法

，即每天肌肉
注 射
IFNα 3MU
～
5MU
，连续
15
～
30d
，然后改为每周
3
次。国外研究表明，患者对这一方案的耐受性降低，且能否提高疗效 尚不肯
定；
(3)
利巴韦林用量参考：体重
>85kg
者，
1200mg/d
；
65
～
85kg
者
1000mg/d
；
<65kg
者，
800mg/d
。有文献报道，利巴韦林的有效< br>剂量为
>10.6mg/kg
体重。

(
三
)
对于治疗后复发或无应答患者的治疗

对于初次单用
IFNα
治疗后复发的患者，
采用
PEG-
IFNα
-2a
或普通
IFNα
联合利巴韦林再次治疗，
可获得较高
SVR
率
(47
％，
60
％
)
；
对于初次单用
I FNα
无应答的患者，
采用普通
IFNα
或
PEG-
IFN α
-2a
联合利巴韦林再次治疗，
其
SVR
率较低
(
分别为
12
％～
15
％和
34
％～
40
％
)
。对于初次应用普通
IFNα
和利巴韦林联合疗法无应答或复发的患者， 可试用
PEG-
IFNα
-2a
与利巴韦林联合疗法。

抗病毒治疗的不良反应及处理方法

(
一
)IFNα
的主要不良反应


为流感样症候 群、骨髓抑制、精神异常、甲状腺疾病、食欲减退、体重减轻、腹泻、皮疹、脱发和注射部位无菌性炎症等。
1
．流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射
IFNα
，或在注射
IFNα
同时服用非甾体类消炎
镇痛药，以减轻流感样 症状。随疗程进展，此类症状逐渐减轻或消失。

2
．骨髓抑制：一过性骨髓抑制主要 表现为外周血白细胞和血小板减少。如中性粒细胞绝对数
≤0.75×109/L
，血小板<50×
109/L
，
应降低
IFNα
剂量；
1
～
2
周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如粒细胞绝对数
≤0.50×109/ L
，血小板
<30×
109/L
，则应停药。对
于中性粒细胞明显降 低者，可用粒细胞集落刺激因子
(G-CSF)
或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子
(GM -CSF)
治疗。