眼部松弛怎么办最新腰椎间盘突出病历模板

2021年2月1日发(作者：红眼)
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患者李明，男性，
46
岁，汉族，已婚 ，农民，主诉
:
腰部疼痛
3
年余，加
重伴左下肢放射性疼痛
1
周。
于
2016/01/12
08:47
以
“
腰椎间盘突出
”
收住
入院。

一、病例特点：

1 .
病史：患者自述于入院前
3
年前因劳累后出现腰部疼痛不适，同时伴
腰部僵 硬感，尤以弯腰及侧腰时加重，休息后减轻，疼痛呈间断性，当
时在当地卫生院就诊，给予活血止痛的药 物（具体药物及剂量不详）口
服后症状有所好转，以后间断性发作。于本次入院前一周因重体力劳动后腰部疼痛加重，伴腰部活动受限及僵硬感，左下肢放射性胀痛，以左
侧大腿前侧胀痛为甚，自服活 血止痛的药物及休息后症状未见缓解，同
时家人拔罐理疗，症状无明显缓解，未求进一步诊断，昨日去县 人民医
院就诊，门诊查腰椎
CT
示：
L3-L4
、
L4-L 5
、
L5-S1
椎间盘突出；
L5-S1
椎
间盘变性；腰椎 退行性变。门诊建议住院治疗，患者自述为方便治疗，
遂来我院住院治疗，门诊查体后遂以
“< br>腰椎间盘突出
”
收住入院，患者自
发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、心慌，无 咳嗽、咳痰，无腹痛、腹
泻，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无明显增减。

2.
查体：
T
：
36.6
℃
P
：
68
次
/
分
R
：
17
次
/
分
BP
：
120/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，查体合作 ，自动体位，回
答切题，步入病房，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤黏膜无黄染、苍白及
出血点。 头颅五官端正无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光
反射灵敏。唇色无苍白，乳突区无压痛，各 副鼻窦区无压痛，外耳道无
异常分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大无脓性分泌物，口唇无发绀
,
咽无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗感，气管居中，甲状腺无肿大，
颈静脉无怒张，肝颈静 脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，胸廓对称，
无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤无增减，双肺叩诊呈清 音，双肺呼吸
音无增粗，双肺未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，
心前区无震 颤及抬举感，
心界不扩大，
心率
68
次
/
分，
率齐 ，
心音有力，
各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无隆起，未见腹壁静脉曲张，肝
脏 在右肋缘未及，无压痛，脾脏未触及，全腹无压痛，腹部未闻及移动
性浊音，肠鸣音正常，肛门及外生殖 器未查，脊柱四肢无畸形，腰椎棘
突两侧压痛阳性，左腿活动受限，生理反射存在，病理反射未引出。< br>
3.
专科情况：
T
：
36.6
℃
P
：
68
次
/
分
R
：
17
次
/
分
BP
：
120/80 mmHg
，
脊柱四肢无畸形，
L3-L4
、
L4-L5
、< br>L5-S1
棘突及棘突旁压痛（
+
），左侧
直腿抬高及加强试验
（
+
）
，
右侧直腿抬高及加强试验
（
-
）
“
4
”
字试验
（
-
）
，
双侧跟臀试验< br>（
+
）
，
双下肢肌力
5
级，
生理反射存在，
病理反射未引出。

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谢谢
1
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4.
辅助检查：1.
血常规示：白细胞
14.7*10*9/L
，淋巴细胞比率
17.5 %
，
中性细胞比率
78.9%
，红细胞
6.2*10*12/L，血红蛋白
219.0g/L,
血小板
计数
191*10*9/L.2.
尿常规示：未见明显异常。
3.
心电图示：窦性心律
83
次
/
分，
大致正常心电图。
3.
随机血糖：
6.8mmol/L
。
4.
腰椎
CT
示：
L3-L4
、
L4-L5< br>、
L5-S1
椎间盘突出；
L5-S1
椎间盘变性；腰椎退行性变。< br>(
临洮县
人民医院
)
。

二、拟诊讨论：

1.
初步诊断：

1.
腰椎间盘突出

2.
上呼吸道感染

2.
诊断依据：

(1)
患者 李明，男性，
46
岁，汉族，已婚，农民，主诉
:
腰部疼痛
3
年余，
加重伴左下肢放射性疼痛
1
周。于
2016/01/12 08:47
以
“
腰椎间盘突出
”
收住入院。

(2)
体查：
T
：
36.6
℃
P
：
68
次
/
分
R
：
17
次
/
分
BP
：
120/80 mmHg
，脊
柱四肢无畸形，
L3-L4
、
L4-L5
、< br>L5-S1
棘突及棘突旁压痛（
+
），左侧直
腿抬高及加强试验
（
+
）
，
右侧直腿抬高及加强试验
（
-
）
“
4
”
字试验
（
-
）
，
双侧跟臀试验< br>（
+
）
，
双下肢肌力
5
级，
生理反射存在，
病理反射未引出。

(3)
辅助检查：
1.
血常规示：白细胞
14.7*10*9/L
，
淋巴细胞比率
17.5%
，< br>中性细胞比率
78.9%
，红细胞
6.2*10*12/L
，血红蛋白
219.0g/L,
血小板
计数
191*10*9/L.2.
尿常规 示：未见明显异常。
3.
心电图示：窦性心律
83
次
/
分，
大致正常心电图。
3.
随机血糖：
6.8mmol/L
。
4 .
腰椎
CT
示：
L3-L4
、
L4-L5
、
L5-S1
椎间盘突出；
L5-S1
椎间盘变性；腰椎退行性变。
(
临洮县
人民医院
)
。

3.
鉴别诊断：

（
1
）肾绞痛：疼痛在腰部或胁腹部
,
向会阴部放射
,
伴 有排尿困难及血
尿等症状。

（
2
）强直性脊柱炎：青年男性多发， 有明显的家族发病倾向。主要累
及脊柱、骶髂关节，也可出现外周关节受累。病变严重时可出现脊柱僵< br>直，颈椎、腰椎、胸椎活动受限，出现

驼背

，严重影响患者的日常生< br>活。
90%
以上患者出现
HLA-B27
阳性，而类风湿因子阴性。< br>
（
3
）急性脊髓炎：损害平面以下肢体感觉消失
,
伴有大 小便障碍
,
脊髓
休克期过后
,
瘫痪肢体肌张力增高
,
反射亢进
,
病理征阳性
,
脑脊液检查
可资鉴别。

三、诊疗计划：

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2