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检查白癜风腰椎间盘突出症住院病历模板

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 03:39

什么是阳痿-乙脑疫苗接种时间

2021年2月1日发(作者:南京无痛人流医院哪家好)











范文范例


参考指导




















2016-02-03-11

00
首次病程录


患者曹爱玲,女,
61
岁,因“腰痛伴左下肢疼痛三年余,加重三
天”于
2 016

02

03
日上午
10

00< br>时由门诊拟“腰痹”收住入院。


病例特点如下:
1
、患者为老年女性,平素体健。
2.
本次发病前有
长期体力负重劳累史。 腰部喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转
侧不利,俯仰受限,卧床休息后痛减,劳累后加重。舌质淡 ,苔白,
脉沉细。
3
、查体:
T36.4

P80

/

R19

/

BP16 0/70mmHg
,神
志清楚,痛苦面容,被动体位,查体合作,发育正常,营养中等,全身浅表淋巴结未及肿大,全身皮肤黏膜无黄染,头颅五官无畸形,双
侧甲状腺未及肿大,气管居中, 胸廓对称,双肺呼吸运动对称,呼吸
音清,未闻及干湿啰音,心界不大,律齐,各听诊区未及杂音。腹平
软,
无压痛及反跳痛,
肝脾肋下未及,
双侧肾区无叩击痛,
NS(< br>—
)

4

专科情况:脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,
L4-L5
棘间及左旁
压痛(
+

,叩击痛(
+< br>)
,并向左下肢放射,直腿抬高试验左
40
0
,右
70
0
,加强试验左(
+

,屈颈试验(
-

,双下 肢膝健反射(
+

,左跟腱
腱反射(
+

,左小腿 后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力
4
级。
6

辅助检查:腰椎< br>CT
片(
2016

02

03
日,本院) 示:
L4-L5
椎间盘
突出。



中医诊断:腰痹


肝肾亏虚


辨病辨证依据:患者以腰腿疼痛为主证,故中医诊断为腰痹证;
临证伴有腰部 喜按喜揉,酸痛不适,腰膝酸软无力,转侧不利,俯仰
受限,卧床休息后痛减,劳累后加重。舌质淡,苔 白,脉沉细。结合

舌脉证属肝肾亏虚型;患者老年,长期体力劳累,致肝肾亏虚 ,无以
濡养经脉筋骨,经脉筋骨失其所养,故产生诸症。


类证鉴别:此证宜与肾着证相鉴别:肾着证是以腰部沉重冷痛为
























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主症,临证伴有身体沉重,腹部下坠等,故易于鉴别。


西医诊断:
1
、腰椎间盘突出症


诊断依据:
1
、患者因“腰痛伴左下肢疼痛三年余,加重三天”入< br>院。
2
、查体:脊柱腰椎无侧弯,腰部功能活动受限,
L4-L5
棘间 及左
旁压痛(
+

,叩击痛(
+

,并向左下肢放 射,直腿抬高试验左
40
0
,右
70
0
,加强试验左(+

,屈颈试验(
-

,双下肢膝健反射(
+

,左跟腱
腱反射(
+

,左小腿后侧皮感减退,左足第一足趾跖屈 肌力
4
级。
3

辅助检查:腰椎
CT
片示:
L4-L5
椎间盘突出。


鉴别诊断:此病宜与腰椎管狭窄症相鉴别:后者亦有腰痛病史,
无外伤史,
有典型的间 歇性跛行症状,
通常症状重、
体征轻,
结合
CT

可以鉴别 。


诊疗计划:

1
、推拿科护理常规;


















2
、二级护理;

3
、卧硬板床休息;

4
、进一步完善相关检查;

5
、避风寒,慎劳累,畅情志;

6
、治宜补养肝肾,舒经通络;


手法推拿:每日二次;针刺治疗:每日二次;电针治疗:每日二
次;灸法:每日二次。


推拿手法:一指禅推法、滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、
拔伸法、抖 法、擦法等手法。


取穴:腰夹脊穴、肾俞、大肠俞、腰阳关、居髎、环跳、承扶、
委中、承山、 昆仑、阿是穴等。

7
、中药汤剂补养肝肾,舒经通络:


方剂右归丸加减:

























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熟地
10g

山药
10g

山茱萸
10g


枸杞子
10g



菟丝子
10g
鹿角霜
10g


杜仲
10g


肉桂
4g

当归
10g


制附子
先煎
4g

甘草
4g


上方加水煎两次,
每次取汁
200ml,
两汁混合分早晚二 服,
日一剂。









签名:

2016-02-04-9

00
随许红梅主治医师查房记录


今日随许红梅主治医师查房:认真听取病史汇报并详细体检后指
出,
患者现腰痛伴右下肢疼痛无明显减轻。
腰部喜按喜揉,
酸痛不适,
腰膝酸软无力,转侧 不利,俯仰受限,卧床休息后痛减,活动后加重。
舌质淡,
苔薄白,
脉沉细。
脊柱腰椎无侧弯,
腰部功能活动受限,
L4-L5
棘间及左旁压痛(
+

,叩击痛(
+

,并向左下肢放射,直腿抬高试验

4 0
0


70
0

加强试验左

+


屈颈试验

-


双下肢膝健反射

+


左跟腱腱反射(
+

,左小腿后 侧皮感减退,左足第一足趾跖屈肌力
4
级。
腰椎
CT
片示:
L4-L5
椎间盘突出。
故中医诊断:
腰痹
(肝肾亏虚)

西医诊断:
1
、腰椎间盘突出症。此证宜与肾着证相鉴别:肾着证是以
腰部沉重冷痛为 主症,
临证伴有身体沉重,
腹部下坠等,
故易于鉴别。
后者宜与腰椎管狭窄症 相鉴别:后者亦有腰痛病史,无外伤史,有典
型的间歇性跛行症状,通常症状重、体征轻,结合
CT
片,可以鉴别。
现治宜继行:补养肝肾,舒经通络。治疗方案仍予推拿、针刺、电针、灸法等治疗及中药制剂、中药汤剂及西医活血化瘀药物应用,方剂右
归丸加减:




熟地
10g

山药
10g

山茱萸
10g


枸杞子
10g



菟丝子
10g
鹿角霜
10g


杜仲
10g


肉桂
4g

当归
10g


制附子
先煎
4g

甘草
4g

< br>水煎服,一日一剂,早晚分服(
02

04
日—
02

05
日)×
2
付。


签名:

























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