鱼嘴鞋磨脚怎么办腰椎管狭窄表现

2021年2月1日发(作者：保养卵巢的食物)

腰椎管狭窄症的临床表现

本症好发于
40
～
5 0
岁之男性，尤其是腰椎
4
～
5
和腰
5
骶
1
最多见。其主要症状是腰腿痛，
常发生一侧或两侧根性放射性神经痛。
严重者可引起 两下肢无力，
括约肌松弛、
二便障碍或
轻瘫。
椎管狭窄症的另一主要症状是间 歇性跛行。
多数患者当站立或行走时，
腰腿痛症状加
重，行走较短距离，即感到下肢疼 痛、麻木无力，越走越重。当略蹲或稍坐后腰腿痛症状及
跛行缓解。引起间隙性跛行的主要原因，可能与 马尾或神经根受刺激或压迫有关。
1803
年
Portal
最先注意到椎管前 后径缩小，可压迫椎管内神经。
1858
年
Charcot
认为下肢血管病变
导致骨骼肌供血不足也能引起间歇性跛行，
故间歇性跛行又分为神经性间歇性跛行和血管性间歇性跛行两大类。
1949
年
Boyd
指出血管性间歇性破行症仅在行 走后才发生大腿或小腿肌
肉痉挛性疼痛，
经休息后临床症状即可减轻。
而因椎管狭窄症 使腰骶神经根受压所引起的间
歇性跛行又称神经源性间歇性跛行症。可由于体位的改变引起下肢放射性神 经痛，

尤其是
每当腰椎过伸时，腰腿疼痛症状加重。因为当腰椎过伸时，腰椎椎间隙 前部增宽，
后方变窄
常使腰椎间盘及纤维环向椎管内突出，
使椎管进一步变窄，
刺激或压迫神经根。
也由于腰椎
过伸神经根变短变粗，
容易受压而产生神经根或马尾 刺激症状。
在背伸的同时，
腰椎的黄韧
带也松弛形成皱襞增厚使椎间孔变小也压迫或刺 激马尾及神经根引起马尾及神经根的刺激
症状。
上述临床症状当腰椎前弯时，
可因椎管 后方的组织拉长椎管内容减小，
脱出的间盘回
缩等而减轻，也可于略蹲，稍坐或卧床休息而减轻 。因此患腰椎管狭窄症者，往往自觉症状
较多，
较重，而阳性体征则较少。因为病人于卧床检查 时其临床体征或已缓解，或已消失之
故。
临床常见的体征除腰部前屈时症状减轻，
与腰 椎背伸时腰腿痛症状加重外，
还常有直腿
抬高阳性或阴性，往往两侧相同，下肢知觉异常或减退 。
两腿无力，膝跟腱反射不正常及括
约肌无力，二便障碍等。




椎管的测量：
1975
～
1977
年
V< br>erbiest
根据椎管中央矢状径（
m-s
径）和椎管椣径的测量将
椎管狭窄分为三型：


1.
绝对型

即椎管的中 央矢状径小于或等于
10mm
者，
为绝对型椎管狭窄
（
m-s
≤
10mm
）
。


2.
相对型

即椎管的中央矢状径小于或等于
10
～
12m m
者（
m-s
为
10
～
12mm
）较多。


3.
混合型。



总之中央矢 状径（
m-s
径）小于
11.5mm
由肯定为病理现象。如腰椎管的头侧或尾 侧的中
央矢状径比值大于
1
则为异常现象（头尾正常时
m-s
径之比 值小于）
。



横径：
即椎弓根最大距离，
平均值为
23mm
。
其正常值下限为
13mm
（
X
线照片为
15mm
）
。


诊断



根据详细病史、
临床症状和体征、
X
线照片及脊髓造影等不 难诊断，
但需与腰椎间盘突出
症与血栓闭塞性脉管炎等鉴别。



辅助检查



正位
X
线片常显示腰椎轻度 侧弯，关节突间关节间距离变小，有退行性改变。侧位
X
线
片显示椎管中央矢状径常小 ，小于
15mm
就说明有狭窄的可能。必要时可进行腰椎穿刺，
奎肯试验，
脑 脊液化验，
及脊髓造影。脊髓造影是诊断本症的可靠方法。正位片可清楚显示
硬脊膜腔的大小， 如出现有条纹状或须根状阴影，表示马尾神经根有受压现象，或全梗阻，
如影柱呈节段性狭窄或中断，表 示为多发性或全梗阻。


CT
、
MRI
检查： 鞘膜囊和骨性椎二者大小比例改变，鞘膜囊和神经根受压，硬膜外脂肪
消失或减少，关节突肥大使侧隐窝 和椎管变窄，三叶状椎管，弓间韧带、后纵韧带肥厚。


实验室检查：脑脊液蛋白可有不同程度增高。



什么是椎管狭窄症

椎管狭窄症是由于椎管腔的狭窄而致使脊髓、
脊神经根受 压，
从而引起相应的神经功能障碍
的一种疾病。它实际是由一组疾病引起的共有病理征象，临床 上现多以具体病理改变命名，
多见于活动度较大易受伤的颈、
腰椎。
引起椎管狭窄的常 见病因有脊椎骨关节肥大性变、
椎
间盘突出、后纵韧带肥厚、黄韧带松弛、皱折、椎体半脱位以 及少见的软骨发育不良、畸形
性骨炎等。


【诊断要点】


（一）颈椎管狭窄：


1
、一般症状：颈部疼痛和头 痛，在颈活动时加重，少数病人在颈部过伸或旋转时可突然出
现眩晕发作。

2
、有根性疼痛者常可放射到上肢及前胸，头颈及上肢活动时症状加重，休息后减轻。伴有
病变区域的麻木、肌肉萎缩、腱反射减轻或消失。


（二）腰椎管狭窄：


1
、一般症状：行走时出现下肢疼痛及间歇性跛行、麻木、无力。下蹲或卧床休息后 ，症状
很快消失或缓解，弯腰时舒适，后伸时疼痛加重，咳嗽和喷嚏时疼痛无明显加剧。


2
、临床表现为马尾或神经根受压症状，下肢有根性感觉障碍，踝反射减低或消失， 小腿部
肌肉萎缩无力，严重者可有大小便障碍。


（三）辅助检查：


1
、
X
线平片：颈、腰 椎侧位片可见生理前凸消失，椎间隙狭窄，椎体前、后缘有唇样骨赘，
椎体半脱位等改变。颈
4
～

颈
7
的椎管前后径小于
14
毫米，腰椎前后径小于
15
毫米均可
诊断为椎管狭窄。


2
、脑脊液检查：压颈试验可有椎管部分梗阻，蛋白量可增加。


3
、椎管造影、
CT
、
MRI
检查可较明确显示狭窄部位和骨质增生等征象。


【处理要点】


（一）保守治疗：卧床休息，颈、腰椎牵引，理疗、按摩、针灸等。


（二）
手术治疗：经对症保守治疗无效而症状进行性加重者，
可作椎板切除减压、骨赘切除
或齿状韧带切断等手术。

什么是霍夫曼征和巴彬斯基征
?

霍夫曼征和巴彬斯基征均属病理性反射，
临床上常由于病人颈椎报管狭窄、
颈髓锥体束受到
压迫性损害所致。其检查方法如下：

(1)霍夫曼
(Hoffmann)
征：
使病人腕部稍为背伸，
手指微屈曲，< br>检查者以右手食指及中指轻夹
病人中指远侧指间关节，
以拇指向下弹按其中指指甲，拇指屈曲内收，
其它手指屈曲者为阳
性反应。

(2 )
巴彬斯基
(Babinski)
征：病人仰卧，下肢伸直，检查者左手握踝上部固定 小腿，右手持钝
尖的金属棒自足底外侧向足趾部按划，足拇趾背伸，其它足趾外展者为阳性反应


1
颈椎侧块的形态及生物力学




颈椎的侧块位于椎体的后外侧、
椎弓根和椎弓的结合部，
由分别向头侧突出的上关节突
和向尾侧突出的下关节突组成，
左右各一。
相邻节段的上下关节突构成小关节，
并将 侧块连
接在一起形成一个骨性柱体。
双侧的小关节和侧块同前方的椎体及椎间盘一起构成颈椎的 椎
间关节并形成三个相互平行的骨性圆柱，这种结构形成了颈椎稳定的基本框架
[1]
。有关侧
块的详尽解剖学测量数据尚未见报告。




H owards
观察到相邻侧块中心间的距离平均为
13mm
，
螺钉在侧块内以 向头侧
15
°、
向
外侧
30
°进入，深度为
10< br>－
11mm
时不会触及神经根
[2]
，这在一定程度上反映了侧块的高
度和前后径长度。
脊神经根从侧块前方通过，
它是侧块周围的重要结构之一，
从侧块后方中
点到神经根的平均距离为
5.6mm[3]
。脊神经后枝是围绕侧块的又 一重要结构，
Ebraheim
发
现脊神经后枝平均高度从
C3(2.2±
0.6)mm
到
C7(1.2
±
0.2)mm
渐趋减 小，
脊神经后枝到上关
节突尖端的平均距离在
C5
最大
(7.4±
1.6)mm
，而在
C7
最小
(5.5
±
2 .9)mm
，脊神经后枝与侧
块上关节面的夹角范围是
23.3
°±
14.3
°到
29.8
°±
11.2
°
[4]
。颈 椎小关节的完整对维持颈
椎的稳定性有很大的作用。
Zdeblick
等对人体颈椎标 本在轴向负荷下的伸屈和旋转运动做了
观察，发现小关节被切除
50%
后其抗扭力能力 明显降低。在伸屈运动中，有关颈部的应力
变形，在完整标本、椎板切除的标本和
25%
小关节切除的标本间无显著差异，而在小关节
切除
50%
的标本上应变增加了
2.5%
，
在切除
75%
和
100%
的标本上则增加了< br>25%[5]
。
Robert[6]
的研究证实：
椎板切除破坏了颈椎 的稳定性，
而侧后方小关节融合，
可使椎板切除后的颈椎
重新获得稳定并防止进行性畸 变的发生。
其方法是经小关节钻孔，
用钢丝将纵形条状骨块绑
在小关节上。融合的目的 在于防止颈椎的旋转不稳、畸形或微小运动引起的滑椎。
52
例病
人中，
有< br>50
例稳固融合，
未发生畸变和不稳。
Richard
等在一项包括两 个椎体及周围结构的
颈椎运动节段的剪力试验中发现：
小关节被切除
50%
以 上时，
其抗剪力的能力被显著削弱
(
实
验中发生小关节骨折
)[7]
。无论是单侧或双侧小关节切除都明显地改变了颈椎功能单位耐受
屈曲负荷的力量。
J oseph
等人的生物力学试验表明，
单侧小关节切除致使其承载屈曲负荷的
能力平均 降低
31.6%
±
9.7%
，
而双侧小关节损伤则平均降低
53.1%
±
11%[8]
。
Liming
等人的
研究更进 一步证实了小关节损伤对颈椎整体稳定性的影响。
通过对
C4
－
C6
运动节段的试验
发现：旋转运动的幅度随小关节切除范围的增多而增加，最大变化发生在双侧小关节切除
50%
和
75%
的标本，同时其纤维环所受应力也随之增加；在侧屈试验中， 旋转度增加
11%
，
纤维环应力增加
30%
。他们认为小关节切除造 成纤维环应力的增加大于椎间关节强直所引
起的应力增加，双侧小关节切除
50%
以上 ，可显著增加纤维环的应力和运动节段的活动幅
度
[9]
。




由此可见，
颈椎小关节对保持颈椎的稳定起着重要作用。
两侧的 侧块及关节对颈椎后方
的稳定起了支柱作用，
小关节的破坏即意味着颈椎整体稳定性的破坏；< br>相反，
小关节的稳定
便构造了颈椎整体的稳定。


2

颈椎侧块在后路内固定中的应用



尽管有关侧块的解剖学测量的研究未见报告，
但与侧块有关的颈后路内固定方法却早已
用于 临床。最早采用钢板螺钉作颈后路经侧块内固定的是
Roy
－
Camille
，此后
Magerl
和
Seemann
对此技术进行了改进，
以期增 加螺钉与侧块的咬合力，
其主要不同在于螺钉在侧块
中的轨迹不同
[2]
。< br>Heller
等
[10]
从解剖学上对
Roy
－
Ca mille
和
Magerl
的技术作了比较，在
26
个新鲜颈椎标本 上依据
Roy
－
Camille
或
Magerl
描


述的方法将螺钉拧入
C3
－
C7
侧块，
以确定两 种方法对神经根，
椎动脉和小关节所构成的潜
在危险。在
Roy
－
C amille
技术中，进钉点在侧块中心
(
小关节后面顶点
)
，螺钉 方向：
由后内
侧指向前外侧，与矢状面成
10
°角，以避开椎动脉，螺钉直径
3.5mm
，穿透前后双层骨皮
质。而在
Magerl
技术中螺钉进 点在侧块中点内上
2
－
3mm
，向上倾斜与上关节突关节面平
行，向 外倾斜
25
°，螺钉贯穿前后骨皮质，尖端位于关节突前面的上外侧。以上两种方法，
钉尖所在位置是否合适，以侧块的三区分级系统
(Three zone grading sys—
tem)
决定，即将侧
块分为上、
中、
下三区，
上区 从上关节突上缘至横突上缘根部；
中区在横突根部上下缘之间；
下区从横突根部下缘到下关节突 下缘。侧块的上
1/3(
上区
)
代表
Magerl
技术螺钉 尖端所在的
位置，下
1/3(
下区
)
是
Roy
－< br>Camille
技术钉尖所在的正确位置。在实验中，对每一个螺丝钉
的位置根据其对神 经根、
椎动脉的潜在危险，
对小关节的影响，及所在的区进行评估。
结果
表明 ，
Roy
－
Camille
技术损伤神经根的可能性很小，螺丝钉进入三区以 外的可能性较小；
而
Magerl
技术损伤小关节的危险性较小，两种技术均未构成对 椎动脉和脊髓的威胁。实验
还表明出现神经根损伤的机会与外科医生的技术熟练程度有关，
一旦 技术熟练以后发生神经
根损伤的机会将明显降低。该实验采用直径
3.5mm
的皮质骨 螺钉，但未涉及钉长以及采用
此种螺钉的解剖学依据。
Howards
等对
C 3-C7
小关节之间的距离、
C7-T2
椎弓根的形态也进
行了研究，目的是 确定颈后路经侧块钢板螺钉内固定的潜在危险性。为此他们对
22
个颈椎
标本进行了研 究，发现从
C3-C7
上下相邻两侧块中心之间的距离在不同个体变化较大，范
围从< br>9-16mm
，平均
13mm
，钢板的设计必须适应在不同个体和不同节段间的 这种变化。由
于神经根在上关节突前外侧穿出，
因此向内侧和向头侧的角度越大，
损伤 神经根的可能性越
大，螺钉理想的穿出点在横突上缘与侧块的结合部。进钉点在侧块中心内侧
1 mm
，进钉深
度
7
－
18mm
，平均
10mm[2 ]
。
Anderdon
等对
30
例颈椎不稳的病人进行了颈后路A0
重建钢
板内固定和植骨术，
所采用的进钉点和
Howards
方法相同，
进钉方向：
向外
10
°，
向上
30
°
－
40
°
(
平行于上关节突关节面
)[11]
。< br>Ebraheim
等基于对脊神经后枝所在位置的测定认为
Magerl
和Anderson
的进钉途径较
Roy
－
Camille
技术更 易伤及脊神经后枝，
而引起单侧颈背
痛或感觉异常
[4]
。




侧块的正前方是位于横突孔中的椎动脉。
Ebra-heim
等的解剖学研究证实了向外
10
°的
进钉方向不会对椎动脉构成威胁
[12]
。以上所述多针对于手术危险性的探讨，而
John
等则
着重研究了 不同类型的螺钉与侧块结合力的大小。研究采用
12
个新鲜颈椎标本，先经放射
学检查 确定标本完好无损，然后再经
CT
扫描测定每一标本
C2
－
C7椎体松质骨骨密度；试
验采用
6
种不同直径和不同螺纹的螺钉，
(2.7
、
3.2
、
3.5
、
4.5mm
皮质骨螺钉，3.5mm
松质
骨螺钉，
3.5mm
自攻螺钉
)
，准确 固定到颈椎侧块上，然后测定螺钉的轴向拉出阻力。对所
得数据进行分析以决定螺钉直径、
螺纹 形状、
颈椎节段、
骨密度以及是否穿透双层骨皮质等
因素与拉出阻力的相关性。实验结 果显示：最大拉出阻力为直径
3.2
、
3.5
和
4.5mm
的皮质
骨螺钉，并且均需穿过双层骨皮质；最小拉出阻力为
3.5mm
自攻螺钉
(
无论是穿过单层或双
层骨皮质
)
。椎体松质骨密度与拉出阻力无关，不同 颈椎节段骨密度无显著差异，然而在不
同节段螺钉拉出阻力却有显著性差别，
拉出阻力最大的是
C4
，
向头、
尾侧顺延则逐渐变小。
研究资料提示：
医生不 仅要考虑螺钉的类型和大小，
也要考虑螺钉应钻透单层或双层骨皮质，
穿透双层骨皮质会对局部 解剖结构构成更大危险，
但是由于首尾侧颈椎侧块与螺钉咬合力更
弱，
在这些部位螺钉 钻透双层骨皮质是可取的
[[[[13]
。
Margaret

等采用人颈椎标本
和
Roy
－
Camille
钢板作了一项颈椎 稳定装置的生物力学试验，
发现
Roy
－
Camille
钢板可有< br>效地固定严重不稳或严重损伤的颈椎；
螺钉脱出最易发生在颈椎的头尾端，
即钢板两端的 螺
钉是固定的薄弱环节
[14]
。
Micheal
的临床病历统计分 析支持以上结果。
17
例多节段颈椎病
患者采用后路经侧块内固定，
l
例出现
C7
侧块螺钉松动
(
无症状
)[15]
。颈椎侧块 旁的另一重
要解剖结构是椎弓根。
由于椎弓根内固定技术在胸腰椎的广泛应用，
提示人 们对颈椎进行类
似的固定，而螺钉的入点就在侧块上。为此国内孙宇等对
50
例健康成 人颈椎椎弓根进行了
观察，
表明
C3
－
C7
具备了行椎弓根 螺钉内固定的条件，
为螺钉的设计和手术定位提供了解
剖学依据
[16]
。< br>Ladd
等则更详尽地研究了颈椎椎弓根的形态以及椎弓根钉的进钉部位和方
向，
并对经椎弓根内固定和经侧块螺钉内固定进行了生物力学试验。
结果证实，
椎弓根螺钉
的拉出阻力显著大于侧块螺钉的拉出阻力
[17]
。
王东来等对下颈椎椎弓根内固定 作了进一步
的解剖学研究，对进钉点做了精确定位。
19
例临床应用中无一例神经、血 管及内固定并发
症
[18]
。但就颈椎所受负荷而言，经侧块内固定是否即能达到固定 要求，而不必再采用更为
复杂的经椎弓根内固定技术，尚需进一步研究。


3

几种颈椎内固定技术的比较




颈后路内固定技术已成为颈部损伤、
不稳定的有效治疗方法。
Gill
等对四种不同的 后路
内固定方法作了比较，通过生物力学实验，试图揭示不同手术方法所能提供的相对稳定性。
这些术式包括：
(1)Rogers
棘突间钢丝内固定；
(2)Halifax
椎板钩；
(3)
经侧块
1/3
管状钢板内