去痘痘多少钱腰椎间盘突出症病程记录模版

2021年2月1日发(作者：中老年性生活与健康)
首次病程记录

2010
年
11
月
3
日
16:00

病例特点
:

1
、郑兴荣，女，
44
岁，工人。

2
、
主诉
:
腰痛三月，加重伴左下肢痛
1
周。

3
、< br>现病史
:
患者自诉三月前无明显诱因出现腰骶部酸痛，久坐劳累及阴雨天症状加重，休息后稍缓解。病程中无发热，无尿频、尿急、尿痛等症。
1
周前弯腰劳作后感上症明显< br>加重，伴左大腿前缘疼痛，咳嗽、打喷嚏时痛甚，夜间痛甚，影响睡眠。今来我院就诊，
门诊以“ 腰椎间盘突出症”收入院。


病后精神、睡眠差，饮食、二便正常；体重及体力无改变。

4
、
既 往史
:
既往有“腰痛反复发作”病史多年，否认“肝炎”
、
“结核”病史，无 手术、
外伤及输、献血史，无药物及食物过敏史。

5
、
体格检查
:
T36.5
℃、
P80
次
/
分、
R16
次
/
分、
BP110/70mmH g


神志清楚，精神差，形体适中，痛苦面容，跛行步态，查体合作。舌淡 苔薄白脉沉
涩。头颅五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。心、肺、腹检查无异常。腰椎
生理曲度略直，
腰肌紧张，
L3-S1
棘间及棘旁压叩痛
（
+）
，
无下肢放射痛，
挺腹试验
（
+
）
，
直腿抬高试验左
70
°（
+
）
、右（
-
）
，咳嗽征（
+
）
，屈颈试验（
+
）
，
“
4
”字征（
-
）
。生理
反射正常存在，病理反射未引出。

6
、
辅助资料
:
于市人民医院行腰椎
MRI
检查示 ：
L3-4
椎间盘轻度突出（左旁中央型）
、
L4-5
椎间盘膨出。

拟诊讨论
:

1
、
中医辨病辨证依据
:
患者以“腰痛伴左下肢痛”为主症入院，中医属“腰痛病”范畴。
中年女患，长期劳作，劳累后 腰府失护，邪气趁虚而入，寒湿闭阻，滞碍气血，经脉不
利而发腰痛，
“寒性收引，凝滞经脉”
、
“湿性粘腻，阻滞气机”
，气血经络不畅而发疼痛，
结合舌脉证属“寒湿痹 阻”之象，治宜祛湿散寒，通络止痛。


2
、
中医鉴别诊断
:
与“湿热浸淫”型鉴别，本证见腰髋驰痛，局部灼热红肿，得冷则舒，
痛不可触，多 兼发热、恶风等症，舌红、苔黄腻、脉濡数，与该患者病证不符，可暂不
考虑。

3
、
中医诊断
:
腰痛病（寒湿痹阻）


4
、
西医诊断依据
:

1
）中年女患，有长期弯腰 劳作史；
2
）因“腰痛三月，加重伴左下肢
痛
1
周”入院；
3
）专科检查：腰椎生理曲度略直，腰肌紧张，
L3-S1
棘间及棘旁压叩痛
（
+
）
，挺腹试验（
+
）
，直腿抬高试验左
70< br>°（
+
）
，咳嗽征（
+
）
，屈颈试验（
+< br>）
；
4
）腰椎
MRI
检查示：
L3-4
椎间 盘轻度突出。

5
、
西医鉴别诊断
:
与“泌尿系结石”鉴别 ，本病见腰痛剧烈，并见尿频、尿急、尿痛等
症，无下肢放射痛，直腿抬高试验（
-
）
，与腰椎间盘突出症不同，暂不考虑。

6
、
西医诊断
:
腰椎间盘突出症

诊疗计划
:

1
）针灸科常规护理，卧硬板床休息；

2
）完善相关辅检（血常规、尿常规、血糖、血沉）
；

3
）针刺散寒祛湿、舒筋通络，取“肾俞、腰阳关、大肠俞、关元俞、气海俞、小肠
俞、环跳、环中、委中 、阿是穴”均取平补平泻，
1
日
1
次，每次留针
30
分钟， 加
TDP
照射；

4
）中药汤剂除湿通络、祛风散寒止痛，方用干姜苓术汤加减，处方如下：


干姜
9g
桂枝
12g
附子
12g
牛膝
20g

茯苓
15g
白术
15g
白芍
15g
人参
12g

独活
15g
杜仲
20g
桑寄生
20g
菟丝子
15g

补骨脂
15g
甘草
9g


上药共
14
味，煎水
450ml
，早、中、晚分服；

5
）针刀配合手法治疗，调节力学平衡；

6
）推拿、理疗（牵引、直流电、微波等）舒筋通络及指导患者功能锻炼；

7
）消除神经根水肿（甘露醇、呋噻米）
；

8
）根据病情调整治疗。


副主任医师：龚新宇

2010
年
11
月
4
日
08
：
50
张道敬主任医师查房记录