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天津最好的男科腰椎病历书写

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-02-01 03:28

野外露出-没有白带拉丝

2021年2月1日发(作者:医用脱脂纱布)
xxxx
医院












姓名:
xxx
性别:
x
年龄:
xx
科别:骨

床号:
xx
病案号:
xxxxxx



患者
xxx
,男性,
x0
岁,汉族,已婚,农民,河北省邢台市xxx
人,病史陈诉者:患者
本人。入院日期:
xxxx-xx-xx 9:00
记录日期:
xxxx-xx-xx 9:00

主诉:腰椎部疼痛
2
年,伴下肢憋胀
2
周。

现病 史:患者于
2
年前无明显诱因出现腰痛,疼痛范围广泛,劳累及着凉后加重,休
息对症 处理后可减轻,反复发作,近
2
周出现下肢憋胀,腿部劳累无力,站里行走时加重,
腰 椎活动受限,曾口服药物治疗(具体不详)
,效果不明显,
CT
示(自带)
: 腰椎间盘突出,
腰椎管狭窄。未行特殊治疗,为进一步治疗而来我院,门诊以“腰椎间盘突出”收入我科 。

患者自发病以来,无恶心、呕吐,无胸闷、心慌、气短,大、小便未见异常。
< br>既往史:既往体健。否认肝炎、结核等传染病史及接触史,无手术、外伤史及药物过
敏史。无输血 史。预防接种史不详,系统回顾无特殊。

个人史:生于原籍,久居当地,未到过牧区及疫区, 无性病、冶游史、有烟酒嗜好。
家族史:家族中无患遗传性、传染性疾病,肿瘤、高血压、糖尿病及出血 性疾病史。










T
:℃
P

82

/

R

19

/

BP

130/80mmHg

发育正常,营养中等,自主体位,神志清楚, 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血
点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿 ,结膜无黄染,巩膜无黄
染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见异常,双侧乳突区及副鼻窦区 无压痛。口
唇无紫绀,咽无充血,扁桃体不大。颈两侧对称,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。颈软< br>无抵抗,
气管居中,
甲状腺不大。
胸廓对称无畸形,
双侧呼吸动度一致 ,
触觉语颤两侧均等,
无增强及减弱。
双肺叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五 肋间,
双肺呼吸音清晰,未
闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动不明显,未触及震颤,心 界不扩大,心率
82

/
分,律规整,各瓣膜听诊区未闻及杂音,
P 2

A2
。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉
曲张,全副软,无压痛、 反跳痛、肌紧张,肝脾未触及,叩鼓音,移动性浊音阴性,肠鸣音
正常存在,无亢进及减弱。肛门、外生 殖器未见异常。双侧肱二、三头肌反射正常存在,双
膝、跟腱反射正常存在。

骨科情 况:腰椎生理曲度变直,腰椎活动受限,腰椎部广泛疼痛,双下肢感觉存在,
直腿抬高试验阳性,足背伸 、内翻力量减弱。









CT
示:腰椎间盘突出、腰椎管狭窄。


初步诊断:腰椎间盘突出


腰椎管狭窄

xxxx


xxxx-xx-xx


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