小儿干咳-木质素是什么
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《支气管哮喘防治指南(
2016
年版)》要点
随着经济高速发展和工业化进程,
以及人们生活方式的改变,
我国支气管哮
喘(简称哮喘)
的患病率正呈现快速上升趋势,
成为严重危害人民健康的重要的
慢性 气道疾病之一。规范化的诊治是提高哮喘防治水平的基础。
一、定义
哮喘 是由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、
肥大细胞、
T
淋巴细胞、
中性粒细胞、平滑肌细胞、
气道上皮细胞等,
以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
其临< br>床表现为反复发作的喘息、
气急、
胸闷或咳嗽等症状,
常在夜间及凌晨发作或加
重,
多数患者可自行缓解或经治疗后缓解,
同时伴有可变的气流受限和气道高反
应性,
随着病程的延长可导致一系列气道结构的改变,
即气道重塑。
近年来认识到哮喘是一种异质性疾病。
二、流行病学
(一)哮喘的患病率
目前,全球哮喘患者至少有
3
亿人,中国哮喘 患者约
3000
万人。
(二)哮喘的控制现状
近年来哮 喘规范化治疗在全国范围内广泛推广,
使我国哮喘患者的控制率明
显提高,但仍低于发达国家。
三、诊断
(一)诊断标准
1.
典型哮喘的临床症状和体征:
⑴反复发作喘息、气急,伴或不伴胸闷或咳嗽,夜间及 晨间多发,常与接触
变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及上呼吸道感染、运动等有关。
⑵发作时双肺可闻散在或弥慢性哮鸣音,呼气相延长;
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⑶上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
2.
可变气流受限的客观检查
⑴支气管舒张试验阳性;
⑵支气管激发试验阳性;
⑶呼气流量峰值
(
PEF
)平均每日昼夜变异率>
10%
,
或
PEF
周变异率>
2 0%
。
符合上述症状和体征,
同时具备气流受限客观检查中任一条,
并除外其他疾
病所起的喘息、气急、胸闷及咳嗽,可以诊断为哮喘。
(二)不典型哮喘的诊断
1.
咳嗽变异性哮喘:
咳嗽作 为惟一或主要症状,无喘息、气急等典型哮喘
的症状和体征,
同时具备可变气流受限客观检查中 的任一条,
除外其他疾病引起
的咳嗽。
2.
胸闷变异性 哮喘:
胸闷作为惟一或主要症状,无喘息、气急等典型哮喘
的症状和体征,
同时具备可 变气流受限客观检查中的任一条,
除外其他疾病引起
的胸闷。
3.
隐匿性哮喘:
指无反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽的表现,但长期存
在气道反应性增 高者。随访发现有
14%
~
58%
的无症状气道反应性增高者可发展
为有症状的哮喘。
(三)分期
根据临床表现哮喘可分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。
(四)分级
1.
严重程度的分级:
⑴将慢性持续期哮喘病情严重程度分为间歇性、轻度持续、中度持 续和重
度持续
4
级。
⑵根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进行分级,
在临床实践中更有用。
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轻度哮喘:
中度哮喘:
重度哮喘:
2.
急性发作时的分级
(表
2
)
:
程度轻重不一。
四、哮喘的评估
(一)评估的内容
1.
评估患者是否有合并症:
2.
评估哮喘的触发因素:
3.
评估患者药物使用的情况:
4.
评估患者的临床控制水平:
(二)评估的主要方法
1.
症状:
2.
肺功能:
3.
哮喘控制测试(
ACT
)问卷:
4.
呼出气一氧化氮(
FeNO
):
5.
痰嗜酸性粒细胞计数:
6.
外周血嗜酸性粒细胞计数:
五、哮喘慢性持续期的治疗
(一)哮喘的治疗目标与一般原则
哮 喘治疗目标在于达到哮喘症状的良好控制,
维持正常的活动水平,
同时尽
可能减少急性 发作、肺功能不可逆损害和药物相关不良反应的风险。
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哮喘慢性持续期的治疗原 则是以患者病情严重程度和控制水平为基础,
选择
相应的治疗方案。
哮喘治疗方案的选择既要考虑群体水平,也要兼顾患者的个体差异。
(二)药物
治疗哮喘的药物可以分为控制药物和缓解药物:
⑴控制药物:< br>需要每天使用
并长时间维持的药物,
这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制,< br>其中包
括吸入性糖皮质激素(
ICS
)、全身性激素、白三烯调节剂、长效β< br>2
-
受体激动
剂(
LABA
)、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE
单克隆抗体及其他有助于减少全身激
素剂量的药物等;
⑵缓解药物:
又称急救药物,这些药物在有症状时按需使用,
通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状,
包括速效吸入和短效口服β
2
-
受体
激动剂、全身性激素、吸入性抗胆碱能药 物、短效茶碱等。
1.
糖皮质激素:
糖皮质激素是最有效的控制 哮喘气道炎症的药物。慢性持
续期哮喘激素吸入为首选途径。
⑴吸入给药:
ICS
局部抗炎作用强,
药物直接作用于呼吸道,
所需剂量较小,
全身性不良 反应较少。
⑵口服给药:对于大剂量
ICS
联合
LABA
仍不能控制的持续性哮喘和激素依
赖型哮喘,可以叠加小剂量口服激素维持治疗。
2.
β
2
-
受体激动剂:
⑴短效β< br>2
-
受体激动剂(
SABA
):常用药物如沙丁胺醇和特布他林等。该 类
药物吸入治疗是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物,
也可用于预防运动性哮
喘。
⑵长效β
2
-
受体激动剂(
LABA
):
LABA
舒张支气管平滑肌的作用可维持
12h
以上。
目前在我国临床使用 的吸入型
LABA
有沙美特罗、
福莫特罗和茚达特罗等。
长期单独使用
LABA
有增加哮喘死亡的风险,不推荐长期单独使用
LABA
(证据等
级
A
)。
3.
ICS/LABA
复合制剂:
IC S
和
LABA
具有协同的抗炎和平喘作用,可获得相
当于或优于加倍剂量ICS
的疗效,
并可增加患者的依从性、
减少大剂量
ICS
的不
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良反应,尤其适用于中至重度持续哮喘患者的长期治疗(证 据等级
A
)。目前在
我国临床应用的复合制剂有不同规格的布地奈德
/
福莫特罗干粉剂、氟替卡松
/
沙美特罗干粉剂和倍氯米松
/
福莫特罗气雾剂 。
4.
白三烯调节剂
(
LTRA
)
:
是
ICS
之外惟一可单独应用的长期控制性药物,
可作为轻度哮喘的替代治疗 药物和中重度哮喘的联合用药。
目前在国内主要使用
半胱氨酸白三烯受体拮抗剂。
LT RA
可减轻哮喘症状,改善肺功能,减少哮喘的
恶化,但其抗炎作用不如
ICS
。
LTRA
服用方便,尤其适用于伴有过敏性鼻炎、阿
司匹林哮喘、运动性哮喘患者 的治疗。
5.
茶碱:
中国人给予较小剂量的茶碱即可起到治疗作 用。对吸入
ICS
或
ICS/LABA
仍未控制的哮喘患者,可加用缓释茶碱 作为哮喘的维持治疗。
6.
抗胆碱药物:
吸入性抗胆碱药物,如 短效抗胆碱药物(
SAMA
)异丙托溴
铵和长效抗胆碱药物
(LAMA)噻托溴铵,具有一定的支气管舒张作用,但较β
2
-
受
体激动剂弱,起效 也较慢。本品于β
2
-
受体激动剂联合应用具有互补作用。
7.
抗
IgE
治疗:
抗
IgE
单克隆抗 体适用于需要第
5
级治疗且血清
IgE
水平
增高的过敏性哮喘患者。
抗
IgE
单克隆抗体的远期疗效与安全性有待进一步观察。
8.
变应原特异性免疫疗法(
AIT
):
通过皮下注射常 见吸入变应原提取液,
可减轻哮喘症状和降低气道高反应性,
适用于变应原明确,
且在 严格的环境控制
和药物治疗后仍控制不良的哮喘患者。
9.
其他 治疗哮喘药物:
第二代抗组织胺药物(
H1
受体拮抗剂)如氯雷他定
等、其他口服抗变态反应药物如曲尼司特等,
在哮喘治疗中作用较弱,
主要用于
伴有变 应性鼻炎的哮喘患者。
(三)制订治疗方案
一旦哮喘诊断确立,
应尽早开始规律的控制治疗,
这对于取得最佳疗效至关
重要。
整个哮喘治疗 过程需要对患者连续进行评估、
调整并观察治疗反应。
控制性
药物的升降级应按照阶梯 式方案选择。
哮喘控制维持
3
个月以上可以考虑降级治
疗以找到维持哮喘控制 的最低有效治疗级别。
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1.
第一级治疗:
按需吸入缓解药物
。
⑴推荐治疗方案:按需吸入SABA
能够迅速有效地缓解哮喘症状,但单独使
用
SABA
存在安全性 隐患,因此仅限用于偶有短暂的白天症状,没有夜间症状,
肺功能正常的患者。症状超出上述程度,或存 在任何急性发作危险因素或过去
1
年有急性发作病史,均需要规律使用控制性药物。
⑵其他治疗方案:对存在危险因素的患者,除按需使用
SABA
外,还应考虑
规律使用低剂量
ICS
(证据等级
A
)。
⑶不推荐:不推 荐吸入抗胆碱能药物,也不推荐单独使用快速起效的
LABA(
如福莫特罗
)
。
2.
第二级治疗:
低剂量控制药物加按需使用缓解药物
⑴推荐治疗方案:低剂量
ICS
加按需使用缓解药物。
⑵其他治疗 方案:
LTRA
可用于不能够或不愿意接受
ICS
治疗、对
ICS< br>不良
反应不能耐受,或合并过敏性鼻炎、咳嗽变异性哮喘、运动性哮喘、阿司匹林以
及药 物诱发哮喘的初始治疗(证据等级
B
)但其作用比
ICS
弱(证据等级
A
)。
对于从未使用过控制性药物的患者,低剂量
ICS/LABA
作为初 始治疗能够更快控
制症状,
改善肺功能,
但没有证据表明能够进一步减少急性发作的风 险
(证据等
级
A
),费用也较高。
⑶不推荐:一般不推荐 单独使用缓释茶碱(证据等级
B
)。也不推荐使用
色甘酸制剂。
3.
第
3
级治疗:
1
种或
2
种 控制性药物加按需使用缓解药物。
⑴推荐治疗方案:选择低剂量
ICS/LABA< br>复合制剂作为维持治疗,加
SABA
作为缓解治疗。在相同剂量的
ICS
基础上联合
LABA
能够有效地控制症状、改善
肺功能、减少急性发作的风险(证据 等级
A
)。
⑵其他治疗方案:其他的选择包括增加
ICS
至中等剂量,但疗效不如联合
LABA
(证据等级
A
)。其他选择还有低剂量
ICS
联合
LTRA
(证据等级
A
)或缓释
茶碱( 证据等级
B
)。
4.
第四级治疗:
2
种以上控制性药物加按需使用缓解药物。
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⑴推荐治疗方案:低剂量
ICS/
福莫特 罗维持加缓解治疗,或中等剂量
ICS/LABA
复合制剂加按需使用
SABA
。
对于使用低剂量
ICS/LABA
加按需使用
SABA
哮喘控制 不佳的患者,应升级到中等剂量
ICS/LABA
(证据等级
B
)。
⑵其他治疗方案:如果采用中等剂量
ICS/LABA
控制不佳,可以考虑再增加一种控制性药物,
如
LTRA
、
缓释茶碱
(证据等级
B
)
。
亦可使用高剂量
ICS/LABA
,
但增加
I CS
剂量获益有限而不良反应显著增加(证据等级
A
)。
5.
第五级治疗:
较高水平的治疗和
/
或叠加治疗。推荐治疗方案:转诊给哮
喘专科医师,考虑叠加治疗。第五级治疗考虑采用的选择包括:
⑴抗胆碱能药物:部分重症哮喘可以考虑在
ICS/LABA
基础上加用
LA MA
,能
进一步提高肺功能,改善哮喘控制(证据等级
B
)。
⑵抗
IgE
治疗:
抗
IgE
单克隆抗体推荐用于 第四级治疗仍不能控制的中重
度过敏性哮喘(证据等级
A
)。
⑶生 物标志物指导的治疗:对使用大剂量
ICS
或
ICS/LABA
仍症状持续、 急
性发作频繁的患者,
可根据诱导痰嗜酸粒细胞调整治疗。
对重症哮喘,
这种 策略
有助于减少急性发作和
/
或减少
ICS
剂量(证据等级
A
)。
⑷支气管热成形术:
是经支气管镜射频消融气道平滑肌治疗哮喘的技 术,
可
以减少哮喘患者的支气管平滑肌数量,降低支气管收缩能力和降低气道高反应。
对于
4
级或以上治疗仍未控制的哮喘,
该方法是一种可以选择的方法
(证据等 级
B
)。
⑸叠加低剂量口服激素:
对部分难治性哮喘有效,
但不良反应常见,
仅限于
第四级治疗不能控制,
且吸入技术正确、
依从性良 好的成年患者
(证据等级
D
)
。
(四)调整治疗方案
哮喘治疗方案的调整主要是根据症状控制水平和风险因素水平等 ,
按照哮喘
阶梯式治疗方案进行升级或降级调整,
以获得良好的症状控制并减少急性发 作的
风险。
治疗方案的实施是由患者哮喘控制水平所驱动的一个循环,
必须 进行持续性
的监测和评估来调整治疗方案以维持哮喘控制,
并逐步确定维持哮喘控制所需的
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