李可肾输尿管结石病历模板

2021年1月31日发(作者：za价格)

姓

名：
****
年

龄：
61
岁

住

址：
****
出生日期：
1956.05
工作单位：暂无

详细地址：
*****
联

系

人：
****
入院日期：
2017-5-2
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：男

民

族：汉族

婚

姻：

证件号码：
*****
职

业：
-
联系电话：
-
关

系：本人

病历完成日期：
2017-5-2
可靠程度：可靠



入

院

记

录


主诉
：右下腹疼痛
3
天，加剧
2
小时。

现病史：
患者于一周前无明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受，误以为是腰肌劳损，自
己贴 敷壮骨膏和内服三七片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，
（放射至同
侧会阴部 ）腹疼时即感小解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结石”病
收入我科。
患 者于入院
2
小时前，
突然出现右侧小腹剧烈锐疼，
并向会阴部放射，
伴有恶心、
小便频数，无呕吐，表情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般，小便频数，< br>大便正常。体重无明显减轻。

即往史：
患者平素身体健康。否认有“结核，伤 寒”等传染病史。无手术外伤史；无输血及
献血史；无药物过敏史。

个人史：
生于原籍，无长期外地居住史，无疫水疫区接触史；无其它特殊不良嗜好。

婚姻史：
适龄结婚，配偶与子女均体健，家庭夫妻和睦。

家族史：
父母健康；否认有家族遗传性
疾
病
病
史
。

体

格

检

查

T 37.0
℃
P 64
次
/
分
R 18
次
/
分
BP 130/80mmHg
发育正常，
营养良好，
卷曲体位，
查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，
未触及肿大淋巴结。
头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓
无畸 形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻
腔无异常分泌物， 无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无
肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒 张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋
间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺触 诊语颤正常，无胸膜摩擦感。两肺叩诊清音，
无浊音及实变。两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩 擦音。心前区无隆起，心界无扩
大，心率
64
次
/
分，心音有力，节 律整齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无
腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显 包块，右肾区叩击痛阳性（
+
）
，肝脾肋缘未
及，肠鸣音正常。肛门及外生殖 器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病
理反射未引出。

专科检查

腹软，右下腹压痛无反跳痛，无腹肌紧张，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕 动波。未触
及明显包块，右肾区叩击痛阳性（
+
）
，肝脾肋缘未及，肠鸣音正 常。


辅

助

检

查


血常规：
RBC 3.96
×
10
12
/L WBC 6.8
×
10
9
/L Hb 123g/L PLT:183
×10
9
/L
。尿常规：
WBC(+);RBC(+)
腹部彩超示 ：
1.
肝内稍高回声；
2.
双肾小结石并右肾轻度积水。心电图示：
心电轴正常。

初步诊断：
1.
输尿管结石

2.
肾结石


医师：
































首次病程记录

2017-05-02 11:00

患者
****
，男
61
岁，以“右下腹疼痛
3
天 ，加剧
2
小时”为主诉入院。患者于一周前无
明显诱因突然出现右侧腰部疼痛，可忍受 ，误以为是腰肌劳损，自己贴敷壮骨膏和内服三七
片和芬必得胶囊，效差。并出现右侧小腹阵发性胀痛，
（放射至同侧会阴部）腹疼时即感小
解，量少。为求治疗，遂急来我院，门诊查诊以“输尿管结 石”病收入我科。患者于入院
2
小时前，突然出现右侧小腹剧烈锐疼，并向会阴部放射，伴有恶 心、小便频数，无呕吐，表


情痛苦。患者自发病以来，神志清，精神差，饮食一般 ，小便频数，大便正常。体重无明显
减轻。查：
T 3