大便干燥出血-四川癫痫病
上海交通大学医学院附属仁济医院
护理个案
姓
名：
李曌
轮训科室：
泌尿外科
轮训时间：
2015.10.19
—
11.15
个案名称：
输尿管结石
带教老师：
陶慧
/
徐佳鸿
入
院
评
估
表
姓名
王家乐
科别
泌尿外科
病室
5F
东
床号
30
住院号
xxxxxx
基
本
资
料
性别
女
年龄
63
岁
民族
汉
婚姻状况
已婚
文化程度
大专
入院日期
2015
年
10
月
27
日
9
时
46
分
入院方式
(1)
□急诊√门诊
□转诊
(2)
√步行
□轮椅
□平车
陪同者□父母√
配偶
□子女
□其他
生命体征
T
36.4
℃
P
92
次
/
分
R
19
次
/
分
BP 147 / 99
mmHg
体重
65
kg
身高
158
cm
过敏史√无
□有
食物
药物
其他
卫生处理
√已做
□未做
入院介绍
√已做
□未做
通知医生日期
√已做
□未做
健
康
管
理
资料收集日
2015.10.27
时间
9
时
46
分
来源
√病人□家属
□其他
_______
入院诊断：
输尿管结石
入院经过（主诉
+
现病史）
：
主诉：
右腰部疼痛不适一周
现病史：患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛，无发热，伴恶心无 呕吐，无尿频
尿急尿痛等症状，门诊行
CT
检查示输尿管结石。今为求进一步诊治，门 诊拟输尿管结
石收入院。
既往史：
高血压，剖宫产手术
手术史□无
√有
家族史√无
□有
婚育史
□无
√有
哺乳史
□无
√有
月经史
√正常
□
异常
吸烟√无
□有
饮酒√无
□有
认
知
感
觉
意识√清
□淡漠
□嗜睡
□烦躁
□半昏迷
□昏迷
□其他
面部表情√平静
□忧郁□愁苦
□不能评估
□其他
语言沟通√正常
□言语困难
□失语
□不能评估
□其他
√普通话□方言
感觉
视觉
√正常
□近视
□远视
□弱视
□其他
听觉
√
正常
□弱听
□失聪
□其他
定位
√
正常
□眩晕
舒适度
√无不适
□稍不适
□疼痛
部位
性质
程度
思维
√正常
□混乱
□注意力分散
□记忆力下降
□不能评估
□其他
心理反应
□一般
√开朗
□
忧郁
□焦虑
□恐惧
□思念
□正常
对疾病的认识
√认识
□理解
□不能正视
□隐瞒
家属对疾病的认识
√认识
□一知半解
□不知道
□不能评估
家
庭
家庭情况
□一般
√美满
□欠佳
夫妻关系
√和睦
□欠佳
□分居
□离异
□丧偶
□其他
子
女
□无
√有
关系
√和睦
□欠佳
活
动
运
动
心血管
心率
92
次
/
分
心律
√齐
□不齐
EKG
□未做
□正常
□异常
心脏不适
√无
□心慌
□胸闷
□其他
末梢循环
√正常
□肢端发绀
□肢端无搏动
呼吸道
呼吸频率
19
次
/
分
呼吸形态
√正常
□不规则
□气促
□缓慢
□困难
呼吸道不适
√无
□咳嗽
□咳痰
□咳血
颜色
性状
自行咳痰
√能
□不能
辅助呼吸
√无
□有
吸氧
升
/
分
□气管插管
□气管切开
□其他
活动障碍
√无
□全瘫
□截瘫
□偏瘫
部位
其他
自理能力
（
1
—
3
级）
完全依赖
协助
自理
进食
□
□
√
个人卫生
□
□
√
行走
□
□
√
入厕
□
□
√
上下床
□
□
√
饮食
√普食
□流质
□半流质
□
特殊饮食
□
禁食
食欲
√正常
□增加
□减低
□不思饮食
□恶心
□吞咽困难
体形
√正常
□肥胖
□瘦小
近期体重
□增加
□减低
□无变化
皮肤粘膜
颜色
√正常
□苍白
□潮红
□黄染
□紫绀
□其他
弹性
√正常
□水肿
部位
温度
□湿冷
□潮热
完整性
√完整□皮疹□出血点□脓包□破损□溃疡□褥疮
部位
大小
排尿
□正常
□异常
□潴留
√失禁
□尿频
□尿急
□少尿
□留置尿管
排便
√正常
次数
1
次
/
天
□异常
□便秘
□失禁
□腹泻
□造瘘
部位
引流
√无
□有
类型
引流液性状
量
ml
出血
√无
□有
性状
量
ml
出汗
√正常
□异常
睡眠时间
7
小时
/
天
√正常
□异常
辅助睡眠
√无
□有
药物
午睡
□无
□有
√无
□佛教
□基督教
□天主教
□回教
□其他
费用支付
□公费
□自费
√医保
□其他
营
养
代
谢
排
泄
睡
眠
宗
教
其他
护理病史
姓名
：
王家乐
性别
：
女
年龄
：
63
岁
住院号
：
xxxxxxx
诊断
：输尿管结石
主诉
：右腰部疼痛不适一周。
现病史
：患者一周前无明显诱因下出现右腰部疼痛，无发热，伴恶心
无呕吐，
无尿频 尿急尿痛等症状，
门诊行
CT
检查示输尿管结石。
今为
求进一步诊治 ，门诊拟输尿管结石收入院。
既往史
：高血压，剖宫产手术
过敏史
：无
个人史
：无吸烟史、嗜酒史
体检：
T 36.4
℃
P 92
次
/
分
R 19
次
/
分
BP 147
/99mmHg
双侧肋脊角对称，左肾区叩痛阴性，右肾区叩痛阳性，双肾区 未及肿
块，双侧输尿管走行区及耻骨上膀胱区未及明显压痛、肿块、外生殖
器发育可。
治疗经过
:
患者入院后予以完善相关检查
,
于
2 015-10-28
10:00
行
TUL
术，术中发现右侧输尿管下段狭窄 ，扩张后进入，发现结石一枚，约
6*8*8MM
，碎石后置入
D-J
管。术 顺安返病房。
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