女人性冷淡基本公共卫生填写规范

2021年1月31日发(作者：北京大学深圳医院)
附件

居民健康档案相关表格填写规范


居民健康档案内 容包括个人基本信息、健康体检、重点
人群健康管理记录和其他医疗卫生记录。

表中 带有
*
号的项目，在
无特殊要求的情况下
不需要填
写，不同重点人群 的免费检查项目按照各专项服务规范的具
体说明和要求执行。

一、个人基本信息表

1.
本表适用于本表用于居民首次建立健康档案时填写
,
如果居民信息有变动，可在原条目处修改，并
注明修改日期
或重新填写。若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写
明死亡日期和死亡原因。若迁出，记录迁往地点基本 情况、
档案交接记录（对于纳入健康管理的慢性病患者、孕产妇与
儿童等重点人群，其档案的终 止日期及原因还应记录在健康
管理的相应随访日期中）
。
0-6
岁儿童无须填写该表。

2.
工作单位
:
应填写目前所在 工作单位的全称。离退休
者填写最后工作单位的全称
;
下岗待业或无工作经历者需< br>具体注明。未成年人可填写“未成年”或“无工作”
，务农
者可直接填写“务农”
。其他情况均需具体注明。

3.
尽可能收集本人的电话号码，如果有本人的电话号 码
则联系人姓名和联系的电话可不填，如无本人电话则联系人
姓名和联系的电话；本人电话和联 系人电话不要相同。

4.
常住类型：分户籍与非户籍。加强流动人口的管理，
是当前重点工作之一。

5.
既往史：

（
1
） 疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括
建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明 确
诊时间。

（
2
）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写
具体手术名称和手术时间。

（
3
）外伤填写曾经发生的后果比较严 重的外伤经历。
如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（
4
）输 血填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写
具体输血原因和发生时间。

二、健康体检表

1.
本表适用于老年人、高血压、糖尿病和严重精神障碍< br>患者年度体检时填写；新建档的一般人群、
0
—
6
岁儿童、孕
产妇、肺结核患者无须填写此表。

2.
测量血压时必须测双侧血压。

3.
生活方式包含影响健康的四大危险因素。

（
1
）体育 锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身
而进行的活动。不能填写劳动、干家务等。对不锻炼和锻炼< br>情况不满意者，应在危险因素栏给与相应干预；注意与慢性
病患者随访表中锻炼情况的逻辑性。< br>
（
2
）注意区分从不吸烟者和戒烟者，已戒烟也需要填
写吸烟时的情 况。注意与慢性病患者随访表中吸烟情况的逻
辑性。

（
3
）注意区 分从不饮酒者和戒酒者，已戒酒也需要填
写饮酒时的情况；日均饮酒量用一段时间内饮酒的量除以饮酒的天数。注意与慢性病患者随访表中饮酒情况的逻辑性。
治疗用药酒视血压等情况可不予干预。< br>
4.
口腔：
乳牙用罗马数字填写，
恒牙用阿拉伯数字填写。

5.
体检时必须要进行心肺听诊，
并明确告知服务对象
。

6.
足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查，
并明
确告知服务对象
。< br>
7.
现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响
目前身体健康状况的 疾病。可以多选。若有高血压、糖尿病
等现患疾病或者新增的疾病需同时填写在个人基本信息表
既往史一栏。

8.
住院治疗情况：指最近
1
年内的住院治疗情况。 如因
慢性病急性发作或加重而住院
/
家庭病床，请特别说明。

9.
主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近
1
年内的主要用药情况，与随访表 中的用药情况意义不同；
西药填写化学名及商品名，中药填写药品名称或中药汤剂。
用药时间指 在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、
月或天。
“不服药”
即为医生开了处方 ，
但患者未使用此药。

10.
健康评价：一是疾病评价，包括新发疾病或原 有疾
病控制不好、有加重或进展；二是身体、心理异常情况，如
超重、肥胖、生活不能自理，以 及其他体格检查、辅助检查
发现的异常结果。无异常是指无新发疾病或原有疾病控制良
好无加重 或进展（如高血压
/
糖尿病患者，血压
/
血糖控制满
意者）
，否则为有异常，填写具体异常情况，包括高血压、
糖尿病、生活能力、情感筛查等身体和心理的异常情 况。

（
1
）新发疾病。从上次建档或体检时到本次体检中发
现明确 诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里
的新发疾病，都应在健康评价中体现，对以往建档的 同时更
新个人信息表，与个人基本信息表中的既往史描述一致。

（
2）原有疾病加重。如血压
/
血糖控制不满意，出现新
的并发症或原有并发症加重等 。

（
3
）生活自理能力评估为“轻度、中度依赖或不能自
理”；情感筛查有异常结果。

（
4
）体格检查异常结果。如血压高
(
已确诊的高血压患
者评价为“高血压患者，血压控制不满意”
，未确诊者评价
为“血压高”
)
、超重
/
肥胖，中心型肥胖以及查体异常等
;
（
5
）辅助检查发现有临床意义的结果，无须填写具体
数值
（血糖高 者，
已确诊的糖尿病患者评价为
“糖尿病患者，
血糖控制不满意”
，未确诊者 评价为“血糖高”
）
。