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膏健康档案填写说明

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-31 14:37

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2021年1月31日发(作者:小腹右侧隐痛)

填表基本要求(健康档案)





一、基本要求

(一)档案填写一律用钢笔或圆珠笔
,
不得用铅笔或 红色笔书写。字迹要清

,
书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编 码不要填出格外,
如果数字填错
,
用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填 写正确的数
码,切勿在原数码上涂改。

(二)
在居民健康档案的各种记录表 中,凡有备选答案的项目,应在该项目
栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字,如性别为男, 应在性别栏“□”内
填写与“
1
男”对应的数字
1

对于选 择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者,
应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容,并在项目栏的“□”内填写与“其他”
或者是“异常”选项编号对应的数字,
如填写“个人 基本信息表”中的既往疾病史时,
若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”

则在该项目中 应选择“其他”

既要在“其他”选
项后写明“腰椎间盘突出症”

同时在项目栏“□”内填写数字
13

对各类表单中没有
备选答案的项目用文 字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

(三)
在为居民提供诊疗服务过程中, 涉及到疾病诊断名称时,疾病名称应
遵循国际疾病分类标准
ICD-10
填写,涉及到 疾病中医诊断病名及辨证分型时,
应遵循《中医病证分类与代码》
(GB/T15657

1995

TCD)






二、居民健康档案编码

统一为居民健康档案进行编码,
采用17
位编码制,
以国家统一的行政区划编
码为基础,以乡镇
(
街 道
)
为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一
编码。
同时将建档 居民的身份证号作为统一的身份识别码,
为在信息平台下实现
资源共享奠定基础。
< br>第一段为
6
位数字,
表示县及县以上的行政区划,
统一使用
《 中华人民共和
国行政区划代码》

GB2260


第二段为
3
位数字,表示乡镇
(
街道
)
级行政区划,按 照国家标准《县以下行
政区划代码编码规则》

GB/T10114-2003
)编制;

第三段为
3
位数字,表示村(居)民委员会等,具体划分为:< br>001-099
表示
居委会,
101-199
表示村委会,
9 01-999
表示其他组织;

第四段为
5
位数字,表示居民个人序号,由建档机构根据建档顺序编制。
< br>在填写健康档案的其他表格时,
必须填写居民健康档案编号,
但只需填写后
8< br>位编码。

三、各类检查报告单据及转诊记录粘贴

服务对象在健康体 检、
就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据,都
应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在 相应健康体检表、接诊记录表、
会诊记录
表的后面。

双向转诊(转出)单存 根与双向转诊(回转)单可另页粘贴,附在相应位置
上与本人健康档案一并归档。

四、其他

各类表单中涉及的日期类项目,如体检日期、访视日期、会诊日期等,按照
年(
4
位)
、月(
2
位)
、日(
2
位)顺序填写。







































填表说明
1
(个人基本信息表)

1
.本表用于 居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信
息有所变动,可在原条目处修改,并注明修改时间。< br>
2
.性别:按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3
.出生日期:根据居民身份证的出生日期,按照年(
4
位)
、月
(< br>2
位)
、日(
2
位)顺序填写,如
19490101


4
.工作单位:应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写
最后工作 单位的全称;下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5
.联系人姓名:填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6
.民族:少数民族应填写全称,如彝族、回族等。

7
.血型:在 前一个“□”内填写与
ABO
血型对应编号的数字;在
后一个“□”内填写是否为“< br>RH
阴性”对应编号的数字。

8
.文化程度:指截至建档时间,本人 接受国内外教育所取得的
最高学历或现有水平所相当的学历。

9
.药物过敏 史:表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉
素过敏,如有其他药物过敏,请在其他栏中写明名称, 可以多选。

10
.既往史:包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。


1
)疾病


填写现在和过去曾经患过的某种疾病,包括 建档时
还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病,
并写明确诊时间,
如有恶
性 肿瘤,请写明具体的部位或疾病名称,如有职业病,请填写具体名
称。
对于经医疗单位明确诊断 的疾病都应以一级及以上医院的正式诊
断为依据,
有病史卡的以卡上的疾病名称为准,
没有病史卡的应有证
据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。


2
)手术


填写曾经接受过的手术治疗。如有,应填写具体手
术名称和手术时间。


3
)外伤


填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有,
应填写具体外伤名称和发生时间。


4
)输血


填写曾经接受过的输血情况。如有,应填写具体输
血原因和发生时间。

11
.家族史:指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是
否患过所列出的具有遗传性或遗传 倾向的疾病或症状。
有则选择具体
疾病名称对应编号的数字,没有列出的请在









”上写明。可以
多选。

12.
生活环境:农村地区在建立居民健康 档案时需根据实际情况
选择填写此项。




填表说明
2
(健康体检表)

1

本表用于居民首 次建立健康档案以及老年人、
高血压、
2
型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检 查

2

表中带有
*
号的项目,
在为一般居民建立 健康档案时不作
为免费检查项目,
不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务
规范的 要求执行。

3
.一般状况

体质指数
=
体重(< br>kg

/
身高的平方(
m
2



老年人生活自理能力评估:
65
岁及以上老年人需填写此项,
详见老年人健康 管理服务规范附表。

老年人认知功能粗筛方法:告诉被检查者“我将要说三件物
品的 名称(如铅笔、卡车、书)
,请您立刻重复”


1
分钟后请
其再次重复。
如被检查者无法立即重复或
1
分钟后无法完整回忆
三件物品名 称为粗筛阳性,需进一步行“简易智力状态检查量表”
检查。

老年人情感状态粗筛方 法:询问被检查者“你经常感到伤心
或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”

如回答“是” 或“我想不是十分好”

为粗筛阳性,需进一步行“老年抑郁量表”检查。

4
.生活方式

体育锻炼:
指主动锻炼,
即有意识地为强体 健身而进行的活
动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动,
如为上班骑自
行车、
做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。

吸烟情 况:
“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”

“开始吸烟年
龄”
、< br>“戒烟年龄”等。

饮酒情况:
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目 。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”

白酒
1
两折合葡萄酒
4
两、
黄酒半斤、啤酒
1
瓶、果酒
4
两。

职业暴露情况:
指因患者职业原因造成的化学品、
毒物或射
线接触情况。如有,
需填写具体化学品、
毒物、
射线名或填不详。

职业病危 险因素接触史:
指因患者职业原因造成的粉尘、

射物质、物理因素、化学物质的接触 情况。如有,需填写具体粉
尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详

5
.脏器功能

视力:
填写采用对数视力表测量后的具体数值,对佩戴眼镜
者,可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。

听力:在被检查者耳旁轻声 耳语“你叫什么姓名”

注意检查
时检查者的脸应在被检查者视线之外)
,< br>判断被检查者听力状况。

运动功能:请被检查者完成以下动作:
“两手触枕后 部”

“捡起
这支笔”

“从椅子上站起,行走几步,转身,坐下。
”判断被检查者
运动功能。

6
.查体

如有异常 请在横线上具体说明,
如可触及的淋巴结部位、

数;心脏杂音描述;肝脾肋下触诊大 小等。建议有条件的地区开
展眼底检查,特别是针对高血压或糖尿病患者。

眼底:如果有异常,具体描述异常结果。

足背动脉搏动:糖尿病患者必须进行此项检查。

乳腺:检查外观有无异常,有无异常泌乳及包块。

妇科:外阴


记录发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经
产式)
,如有异常情况请具体描述。
阴道


记录是否通畅,黏膜情况,分泌物量、色、性
状以及有无异味等。

宫颈


记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊
肿;有无接触性出血、举痛等。

宫体


记录位置、
大小、
质地、
活动度;
有无压痛等。

附件


记录有无块物、增厚或压痛;若扪及块物,记录
其位置、大 小、质地;表面光滑与否、活动度、
有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别
记录。
7
.辅助检查

该项目根据各地实际情况及不同人群情况,有选择地开 展。
老年人,高血压、
2
型糖尿病和重性精神疾病患者的免费辅助检
查项目按 照各专项规范要求执行。

尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性
检查结果,阴性填“-”

阳性根据检查结果填写“+”

“++”

“++
+”或“++++”

也可以填写定量检查结果,定量结果需写明 计
量单位。

大便潜血、肝功能、肾功能、胸部
X
线片、
B
超检查结果若
有异常,请具体描述异常结果。其中
B
超写明检查的部位。
其他:表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其
他”一栏。

8
.中医体质辨识

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经
过培训的其他医务人员填写。
根据不同的体质辨识,
提供相应的
健康指导。< br>
体质辨识方法:
采用量表的方法,
依据中华中医药学会颁布
的《中医 体质分类与判定标准》进行测评。

9
.现存主要健康问题:指曾经出现或一直存在, 并影响目
前身体健康状况的疾病。可以多选。
(本栏内容老年人健康管理
年度体检时不 需填写)

10

住院治疗情况:
指最近
1
年内的 住院治疗情况。
应逐项
填写。
日期填写年月,
年份必须写
4
位。
如因慢性病急性发作或
加重而住院
/
家庭病床,请特别说明。医疗机构名 称应写全称。

11

主要用药情况
(老年人健康管理年度体检时不 需填写“服
药依从性”一栏)

对长期服药的慢性病患者了解其最近
1
年内的
主要用药情况,西药填写化学名(通用名)而非商品名,中药填
写药品名称或中药汤剂 ,用法、用量按医生医嘱填写。用药时间
指在此时间段内一共服用此药的时间,单位为年、月或天。服药
依从性是指对此药的依从情况,
“规律”为按医嘱服药,
“间断”为未
按医嘱 服药,
频次或数量不足,
“不服药”即为医生开了处方,
但患
者未使用此药。

12

非免疫规划预防接种史:
填写最近
1
年内 接种的疫苗的名称、
接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。














老年人生活自理能力评估表

该表为自评表,根据下表中
5
个方面进行评估,将各方面判断评分汇总后,
0

3
分者
为可自理 ;

4

8
分者为轻度依赖;
9

18< br>分者为中度依赖;

?
19
分者为不能自理。

程度等级

评估事项、内容与评分

可自理

轻度依赖

中度依赖

不能自理

判断
评分


1

进餐:
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞
咽等活动

评分

0
0 能独立地洗
头、
梳头、

脸、
刷牙、

须等;
洗澡需
要协助

评分


3

穿衣:
穿衣裤、

子、鞋子等活动

0
独立完成

1


3
需要协助,在
适当的时间内
完成部分穿衣

评分


4

如厕:
小便、
大便
等活动及自控

0
不需协
助,可自


0
偶尔失禁,

基本上能如
厕或使用便


评分


5

活动:
站立、
室内
行走、上下楼梯、户外
活动

0
独立完成
所有活动

1
借助较小的
外力或辅助
装置能完成
3
经常失禁,在
很多提示和协
助下尚能如厕
或使用便具

5
借助较大的外
力才能完成站
立、行走,不
10
卧床不起,
活动完全需
要帮助


5
完全失禁,
完全需要帮



7
完全需要帮



独立完成



需要协助,如
切碎、搅拌食
物等

3
在协助下和适
当的时间内,
能完成部分梳
洗活动

5
完全需要帮



完全需要帮




2

梳洗:
梳头、
洗脸、
独立完成

刷牙、剃须洗澡等活动

站立、行走、
能上下楼梯

上下楼梯等

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