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金鸡胶囊输血记录单[整理版]

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-31 13:30

跟腱炎的症状-拔罐减肥效果好不好

2021年1月31日发(作者:三九脑科医院)
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附件
1

自体输血(或放血

治疗知情同意书


姓名:

科室:

住院号:


一、

病情诊断及拟实施医疗方案

1
.患者基本情况:


1
)诊断:




2
)血型:


3
)输血史:


2
.拟实施的自体输血方案:

□贮存式自体输血

□稀释式自体输血

□回收式自体输血

放血治疗

3
.自体输血(放血)的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;

4
.拟实施输血方案的风险和注意事项:

在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于

1
)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;

2
)急性肺水肿;
(< br>3
)血压下降;


4
)心律失常
等。

二、医师声明

1
.根据患者的病情,需要进行自体输血。一般来说是安全的 ,但也不能完全排除发生上述
1
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医疗风 险的概率。因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出
发积极采取应对措施。< br>
2
.我以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项:
< br>①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能
发生的后果 及其它可替代诊疗方式。


3
.自体输血采血前注意事项:


1
)采血者
5
天内没有口服阿斯匹林类药物。


2
)妇女不是月经前或后三天。


3
)非空腹 采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,
24
小时不做剧烈运动。


4
)其它

医师签名:







三、

患方声明

1
.医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措 施的必要性、步骤、
风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2
.医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3
.针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。

4
.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择,但是仍然存在风险且无法保证一定能
够达到预期目的。< br>
5
.我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史。
6
.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出
现其 他危险或者预想不到的情况,
在此我也授权医师,
在遇到预料之外的紧急、
危险情况时 ,
从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。


基于上述声明,我

(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。



2
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患者本人签字:




患者家属签字:



家属与患者关系:


















附件
2



临床输血
1600ml
以上审批表


姓名

科室

申请日期

临床诊断

输血目的











补充红细胞□

补充血小板□

补充凝血因子□
,,,
其它

性别

床号



预订输血日期

年龄

病例号


,,,

,,,




3
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输血史









既往输血不良
反应


血型


Hb

上级医师签名

有□

无□

妊娠史






预定血液成分和血量

受血者检测结果

申请医师签名




Hct



科主任签名

输血科会诊意见:





,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
输血科主任签名

_____
日期
_____

业务主管部门审批意见:











签名
_____,,,



_____


4
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此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。




附件
3



贮存式自体输血申请表

姓名

科室

一般状况

Hb

Anti-HCV

诊断

预计手术时间

第一次

第二次

第三次

第四次

Hb

Hb

Hb

Hb



性别

床号

年龄

病例号







良好□

一般


,,,
差□

Hct

Anti-HIV








g/L

g/L

g/L

g/L

采血日期

采血日期

采血日期

采血日期



心率

梅毒



血压

HBsAg



Plt

ALT

ml

ml

ml

ml

ml

ml

回输时间













预计术中出血量

拟采血量

















采血量

采血量

采血量

采血量

经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊,
经慎重考虑我

同意□

不同意□
,,,
采用贮存式自体输血
治疗。(另外在自身血液保存期间,若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输,我愿意放弃)



患者(亲属)签名
__________
与患者关系
__________


签字时间

____

_____

_____


5
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经治医生签字:
______ ______

_____

_____




采血人签字


______
______

_____

_____



备注:


















附件
4


6
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输血不良反应回报单

患者姓名

临床诊断

输血史

输入血液品种

献血者与受血者的
关系

发生时间



性别

科室



年龄

床号


血型



住院号




/

___



不良反应


输入量


/



___




妊娠史


/
无孕
___

__

是□否□

输血时患者是否处于全麻状态

一级亲属□

二级亲属□

无亲属关系□

输血期间□

输血后
____

h/d


发热□

发绀□

呼吸困难□

两肺布满湿性啰音□















症状与

体征

黄疸□

腰背痛□

酱油色尿□

咯大量血性泡沫样痰□

寒战□

荨麻疹□

颈静脉怒张□

休克□

皮肤充血□

伤口渗血不止□

其它

临床处

理程序

1.
立即停止输血,保留静脉通路,同时观察剩余血外观



2.
采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测



3.
留取反应后第一次尿送检



4
对症处理






产品码






填报人签名
________ ___

___

__



血型






血量










供血者编码









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附件
5


输血不良反应记录





患者姓名

输血史

临床诊断

用药史

输血反应发生时间

临床科室汇报时间

输注成分


已输血量









报告人







孕产史





剩余量







住院号




输血反应
的症状与
体征

发热□

发绀□

呼吸困难□

两肺布满湿性啰音□

黄疸□

腰背痛□

酱油色尿□

咯大量血性泡沫样痰□

寒战□

荨麻疹□

颈静脉怒张□

休克□

皮肤充血□

伤口渗血不止□

其它

记录者


记录时间


8
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1.
核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单:

正确□错误□

2
.观察血袋剩余血的物理性状
________

3
.取血袋剩余血直接涂片或离心后检查,找污染细菌
________

4.
取血袋剩余血和患者血液,做需氧菌和厌氧菌培养
_______

输血科


ABO
血型




Rh
血型




抗体筛查

直抗

自抗







检测结果

供血者
(血袋剩余)


受血者(原标本)


受血者(新采集)


5.
其它

发热反应□

过敏反应□

急性溶血反应□

诊断


其他
________


操作者:

日期:



附件
6


产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿

性别

年龄

丈夫


/
产妇

年龄


妊娠史




,,,
流产史:




,,,
输血史:






/
产妇、配偶及新生儿血型鉴定


姓名


-A

丈夫

新生儿






-B












-D


-C




-E



Ac



Bc



Oc




自身




其它



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/
孕妇













筛选细胞

筛选细胞

盐水介质法

凝聚胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法

抗体鉴定结果









/
孕妇













自身


















新生儿







自身






/
孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果



/
产妇
IgG

-A
、抗
- B
及不规则抗体效价

效价

IgG

-A

IgG

-B

1:2



1:4




1:8




1:16




1:32





1:64




1:128




1:256




1:512




不规则抗体


方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法

新生儿游离抗体及抗体释放试验

试验方法

Ac

凝集胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法







游离抗体

Bc

Oc







Ac




抗体释放

Bc

Oc




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结论



输血科操作者

输血科复核者

检测日期






附件
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免疫性溶血性输血反应检查原始记录表



患者姓名

性别

科室

病例号

输血史:有
/


既往不良反应:有
/


妊娠史:孕



血液品种

输入总量

失效期


献血码

输血时患者是否处于全麻状态:是




输血前后用激素或抗组胺药情况


临床症状


复查患者、献血员血型


标本种类

,,,,,,,,,ABO
正定型
/RhD


-A

患者输血前

患者输血后

血袋残余血





-B








-D


AB








H




其它




ABO
反定型

自身

Ac




Bc




Oc




患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果

血小版抗体筛选结果


红细胞不规则抗体筛选


血袋残余血



盐水介质法

凝集胺法











患者输血前













患者输血后













患者输血7天后













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抗人球蛋白法


微柱凝胶法


重复交叉配血试验


























主侧

盐水介质法

凝集胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法

盐水介质法

次侧

凝集胺法

抗人球蛋白法微
柱凝胶法







输血前

输血后








血袋残余血细菌培养结果


结论



输血科操作者

输血科复核者

检测日期








附件
8


血液标本接收记录


时间

科室









患者姓名





病例号

诊断

血型













输血成分

输血量

送标本者

接收时间

















接收标本者

备注





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附件
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血液出库登记表


时间

科室

























受血者姓名













病例号

献血码

血型





































本院编码













输血成分

血量

























发血人

取血人

取血时间





































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