跟腱炎的症状-拔罐减肥效果好不好
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附件
1
:
自体输血(或放血
)
治疗知情同意书
姓名:
科室:
住院号:
一、
病情诊断及拟实施医疗方案
1
.患者基本情况:
(
1
)诊断:
、
(
2
)血型:
(
3
)输血史:
2
.拟实施的自体输血方案:
□贮存式自体输血
□稀释式自体输血
□回收式自体输血
放血治疗
3
.自体输血(放血)的原因和目的:自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病,对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源;可避免同种免疫反应的产生;
4
.拟实施输血方案的风险和注意事项:
在采集过程中也存在一定的风险,可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于
(1
)献血反应,如晕针、晕血、晕厥;
(
2
)急性肺水肿;
(< br>3
)血压下降;
(
4
)心律失常
等。
二、医师声明
1
.根据患者的病情,需要进行自体输血。一般来说是安全的 ,但也不能完全排除发生上述
1
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医疗风 险的概率。因此,一旦发生上述风险或其他意外情况,医师将从维护患者利益出
发积极采取应对措施。< br>
2
.我以用患者所能了解的方式,解释了输血治疗的相关信息,特别是下列事项:
< br>①拟实施输血方案的原因、目的、风险;②并发症及处理方式;③不实施输血方案可能
发生的后果 及其它可替代诊疗方式。
3
.自体输血采血前注意事项:
(
1
)采血者
5
天内没有口服阿斯匹林类药物。
(
2
)妇女不是月经前或后三天。
(
3
)非空腹 采血,采血后多饮糖水,休息十分钟,
24
小时不做剧烈运动。
(
4
)其它
医师签名:
年
月
日
三、
患方声明
1
.医师已向我解释输血相关利弊事项,我已经了解实施该医疗措 施的必要性、步骤、
风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2
.医师已向我解释,并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3
.针对我的情况,我向医师提出问题和疑虑,并已获得说明。
4
.我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择,但是仍然存在风险且无法保证一定能
够达到预期目的。< br>
5
.我已经向医师如实介绍了病史,尤其是与本医疗措施有关的病史。
6
.紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外,医疗方案实施中有可能出
现其 他危险或者预想不到的情况,
在此我也授权医师,
在遇到预料之外的紧急、
危险情况时 ,
从考虑本人利益角度出发,按照医学常规予以处置。
基于上述声明,我
(填同意或不同意)对我实施该项医疗措施。
2
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患者本人签字:
患者家属签字:
家属与患者关系:
年
月
日
附件
2
:
临床输血
1600ml
以上审批表
姓名
科室
申请日期
临床诊断
输血目的
年
月
日
补充红细胞□
补充血小板□
补充凝血因子□
,,,
其它
性别
床号
预订输血日期
年龄
病例号
年
,,,
月
,,,
日
3
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输血史
有
□
无
□
既往输血不良
反应
血型
Hb
上级医师签名
有□
无□
妊娠史
孕
产
预定血液成分和血量
受血者检测结果
申请医师签名
Hct
科主任签名
输血科会诊意见:
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
输血科主任签名
_____
日期
_____
业务主管部门审批意见:
签名
_____,,,
日
期
_____
4
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此表可单设,也可以同输血申请单合二为一。
附件
3
:
贮存式自体输血申请表
姓名
科室
一般状况
Hb
Anti-HCV
诊断
预计手术时间
第一次
第二次
第三次
第四次
Hb
Hb
Hb
Hb
性别
床号
年龄
病例号
良好□
一般
□
,,,
差□
Hct
Anti-HIV
年
月
日
g/L
g/L
g/L
g/L
采血日期
采血日期
采血日期
采血日期
心率
梅毒
血压
HBsAg
Plt
ALT
ml
ml
ml
ml
ml
ml
回输时间
月
日
预计术中出血量
拟采血量
月
日
月
日
月
日
月
日
采血量
采血量
采血量
采血量
经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊,
经慎重考虑我
同意□
不同意□
,,,
采用贮存式自体输血
治疗。(另外在自身血液保存期间,若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输,我愿意放弃)
。
患者(亲属)签名
__________
与患者关系
__________
签字时间
____
年
_____
月
_____
日
5
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经治医生签字:
______ ______
年
_____
月
_____
日
采血人签字
:
______
______
年
_____
月
_____
日
备注:
附件
4
:
6
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输血不良反应回报单
患者姓名
临床诊断
输血史
输入血液品种
献血者与受血者的
关系
发生时间
性别
科室
年龄
床号
血型
住院号
有
/
无
___
次
不良反应
输入量
有
/
无
___
次
妊娠史
有
/
无孕
___
产
__
是□否□
输血时患者是否处于全麻状态
一级亲属□
二级亲属□
无亲属关系□
输血期间□
输血后
____
(
h/d
)
发热□
发绀□
呼吸困难□
两肺布满湿性啰音□
输
血
不
良
反
应
症状与
体征
黄疸□
腰背痛□
酱油色尿□
咯大量血性泡沫样痰□
寒战□
荨麻疹□
颈静脉怒张□
休克□
皮肤充血□
伤口渗血不止□
其它
临床处
理程序
1.
立即停止输血,保留静脉通路,同时观察剩余血外观
□
2.
采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测
□
3.
留取反应后第一次尿送检
□
4
对症处理
□
产品码
填报人签名
________ ___
年
___
月
__
日
血型
血量
相
关
供血者编码
情
况
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附件
5
:
输血不良反应记录
病
区
患者姓名
输血史
临床诊断
用药史
输血反应发生时间
临床科室汇报时间
输注成分
已输血量
性
别
报告人
年
龄
孕产史
剩余量
职
务
住院号
输血反应
的症状与
体征
发热□
发绀□
呼吸困难□
两肺布满湿性啰音□
黄疸□
腰背痛□
酱油色尿□
咯大量血性泡沫样痰□
寒战□
荨麻疹□
颈静脉怒张□
休克□
皮肤充血□
伤口渗血不止□
其它
记录者
记录时间
8
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1.
核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单:
正确□错误□
2
.观察血袋剩余血的物理性状
________
3
.取血袋剩余血直接涂片或离心后检查,找污染细菌
________
4.
取血袋剩余血和患者血液,做需氧菌和厌氧菌培养
_______
输血科
ABO
血型
Rh
血型
抗体筛查
直抗
自抗
检测结果
供血者
(血袋剩余)
受血者(原标本)
受血者(新采集)
5.
其它
发热反应□
过敏反应□
急性溶血反应□
诊断
其他
________
操作者:
日期:
附件
6
:
产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录
新生儿
性别
年龄
丈夫
孕
/
产妇
年龄
妊娠史
第
胎
,,,
流产史:
有
无
,,,
输血史:
有
无
孕
/
产妇、配偶及新生儿血型鉴定
姓名
抗
-A
丈夫
新生儿
抗
-B
检
测
结
果
抗
-D
抗
-C
抗
-E
Ac
Bc
Oc
自身
其它
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可编辑可修改
产
/
孕妇
筛选细胞
筛选细胞
盐水介质法
凝聚胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
抗体鉴定结果
Ⅰ
产
/
孕妇
Ⅱ
Ⅲ
自身
Ⅰ
Ⅱ
新生儿
Ⅲ
自身
产
/
孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果
孕
/
产妇
IgG
抗
-A
、抗
- B
及不规则抗体效价
效价
IgG
抗
-A
IgG
抗
-B
1:2
1:4
1:8
1:16
1:32
1:64
1:128
1:256
1:512
不规则抗体
方法:凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法
新生儿游离抗体及抗体释放试验
试验方法
Ac
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
游离抗体
Bc
Oc
Ac
抗体释放
Bc
Oc
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v1.0
可编辑可修改
结论
输血科操作者
输血科复核者
检测日期
附件
7
:
免疫性溶血性输血反应检查原始记录表
患者姓名
性别
科室
病例号
输血史:有
/
无
既往不良反应:有
/
无
妊娠史:孕
产
血液品种
输入总量
失效期
献血码
输血时患者是否处于全麻状态:是
否
输血前后用激素或抗组胺药情况
临床症状
复查患者、献血员血型
标本种类
,,,,,,,,,ABO
正定型
/RhD
抗
-A
患者输血前
患者输血后
血袋残余血
抗
-B
抗
-D
抗
AB
抗
H
其它
ABO
反定型
自身
Ac
Bc
Oc
患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果
血小版抗体筛选结果
红细胞不规则抗体筛选
血袋残余血
Ⅰ
盐水介质法
凝集胺法
Ⅱ
Ⅲ
患者输血前
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
患者输血后
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
患者输血7天后
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
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可编辑可修改
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
重复交叉配血试验
主侧
盐水介质法
凝集胺法
抗人球蛋白法
微柱凝胶法
盐水介质法
次侧
凝集胺法
抗人球蛋白法微
柱凝胶法
输血前
输血后
血袋残余血细菌培养结果
结论
输血科操作者
输血科复核者
检测日期
年
月
日
附件
8
、
血液标本接收记录
时间
科室
患者姓名
病例号
诊断
血型
输血成分
输血量
送标本者
接收时间
接收标本者
备注
12
v1.0
可编辑可修改
13
v1.0
可编辑可修改
附件
9
:
血液出库登记表
时间
科室
受血者姓名
病例号
献血码
血型
本院编码
输血成分
血量
发血人
取血人
取血时间
14
v1.0
可编辑可修改
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