金鸡胶囊输血记录单[整理版]

2021年1月31日发(作者：三九脑科医院)
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附件
1
：
自体输血（或放血
）
治疗知情同意书


姓名：

科室：

住院号：


一、

病情诊断及拟实施医疗方案

1
．患者基本情况：

（
1
）诊断：

、

（
2
）血型：

（
3
）输血史：


2
．拟实施的自体输血方案：

□贮存式自体输血

□稀释式自体输血

□回收式自体输血

放血治疗

3
．自体输血（放血）的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病，对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；可避免同种免疫反应的产生；

4
．拟实施输血方案的风险和注意事项：

在采集过程中也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于

（1
）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；
（
2
）急性肺水肿；
（< br>3
）血压下降；

（
4
）心律失常
等。

二、医师声明

1
．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的 ，但也不能完全排除发生上述
1
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医疗风 险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出
发积极采取应对措施。< br>
2
．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
< br>①拟实施输血方案的原因、目的、风险；②并发症及处理方式；③不实施输血方案可能
发生的后果 及其它可替代诊疗方式。


3
．自体输血采血前注意事项：

（
1
）采血者
5
天内没有口服阿斯匹林类药物。

（
2
）妇女不是月经前或后三天。

（
3
）非空腹 采血，采血后多饮糖水，休息十分钟，
24
小时不做剧烈运动。

（
4
）其它

医师签名：

年

月

日

三、

患方声明

1
．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措 施的必要性、步骤、
风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。

2
．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。

3
．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。

4
．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能
够达到预期目的。< br>
5
．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6
．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出
现其 他危险或者预想不到的情况，
在此我也授权医师，
在遇到预料之外的紧急、
危险情况时 ，
从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。


基于上述声明，我

（填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。



2
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患者本人签字：




患者家属签字：



家属与患者关系：




年

月

日









附件
2
：


临床输血
1600ml
以上审批表


姓名

科室

申请日期

临床诊断

输血目的




年

月

日


补充红细胞□

补充血小板□

补充凝血因子□
,,,
其它

性别

床号



预订输血日期

年龄

病例号

年
,,,
月
,,,
日



3
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输血史

有

□

无

□

既往输血不良
反应


血型


Hb

上级医师签名

有□

无□

妊娠史

孕

产


预定血液成分和血量

受血者检测结果

申请医师签名




Hct



科主任签名

输血科会诊意见：





,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
输血科主任签名

_____
日期
_____

业务主管部门审批意见：











签名
_____,,,
日

期
_____


4
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此表可单设，也可以同输血申请单合二为一。




附件
3
：


贮存式自体输血申请表

姓名

科室

一般状况

Hb

Anti-HCV

诊断

预计手术时间

第一次

第二次

第三次

第四次

Hb

Hb

Hb

Hb



性别

床号

年龄

病例号







良好□

一般

□
,,,
差□

Hct

Anti-HIV


年

月

日

g/L

g/L

g/L

g/L

采血日期

采血日期

采血日期

采血日期



心率

梅毒



血压

HBsAg



Plt

ALT

ml

ml

ml

ml

ml

ml

回输时间







月

日



预计术中出血量

拟采血量

月

日

月

日

月

日

月

日

采血量

采血量

采血量

采血量

经治医生已经向我解释了贮存式自体输血的利弊，
经慎重考虑我

同意□

不同意□
,,,
采用贮存式自体输血
治疗。（另外在自身血液保存期间，若遇不可抗拒的原因造成自身血液不能回输，我愿意放弃）
。


患者（亲属）签名
__________
与患者关系
__________


签字时间

____
年
_____
月
_____
日

5
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经治医生签字：
______ ______
年
_____
月
_____
日



采血人签字

：
______
______
年
_____
月
_____
日


备注：


















附件
4
：

6
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输血不良反应回报单

患者姓名

临床诊断

输血史

输入血液品种

献血者与受血者的
关系

发生时间



性别

科室



年龄

床号


血型



住院号



有
/
无
___

次

不良反应


输入量

有
/
无


___

次


妊娠史

有
/
无孕
___
产
__

是□否□

输血时患者是否处于全麻状态

一级亲属□

二级亲属□

无亲属关系□

输血期间□

输血后
____
（
h/d
）

发热□

发绀□

呼吸困难□

两肺布满湿性啰音□


输

血

不

良

反

应


症状与

体征

黄疸□

腰背痛□

酱油色尿□

咯大量血性泡沫样痰□

寒战□

荨麻疹□

颈静脉怒张□

休克□

皮肤充血□

伤口渗血不止□

其它

临床处

理程序

1.
立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观

□

2.
采患者血及血袋中剩余血连同血袋送输血科检测

□

3.
留取反应后第一次尿送检

□

4
对症处理

□




产品码






填报人签名
________ ___
年
___
月
__
日


血型






血量






相

关

供血者编码

情

况





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附件
5
：

输血不良反应记录

病

区

患者姓名

输血史

临床诊断

用药史

输血反应发生时间

临床科室汇报时间

输注成分


已输血量




性

别


报告人



年

龄

孕产史





剩余量


职

务


住院号




输血反应
的症状与
体征

发热□

发绀□

呼吸困难□

两肺布满湿性啰音□

黄疸□

腰背痛□

酱油色尿□

咯大量血性泡沫样痰□

寒战□

荨麻疹□

颈静脉怒张□

休克□

皮肤充血□

伤口渗血不止□

其它

记录者


记录时间


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1.
核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单：

正确□错误□

2
．观察血袋剩余血的物理性状
________

3
．取血袋剩余血直接涂片或离心后检查，找污染细菌
________

4.
取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
_______

输血科


ABO
血型




Rh
血型




抗体筛查

直抗

自抗







检测结果

供血者
（血袋剩余）


受血者（原标本）


受血者（新采集）


5.
其它

发热反应□

过敏反应□

急性溶血反应□

诊断


其他
________


操作者：

日期：



附件
6
：

产前免疫性抗体及新生儿溶血病检测记录

新生儿

性别

年龄

丈夫

孕
/
产妇

年龄


妊娠史

第

胎
,,,
流产史：

有

无
,,,
输血史：

有

无

孕
/
产妇、配偶及新生儿血型鉴定


姓名

抗
-A

丈夫

新生儿





抗
-B



检

测

结

果

抗
-D

抗
-C



抗
-E



Ac



Bc



Oc




自身




其它



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可编辑可修改

产
/
孕妇













筛选细胞

筛选细胞

盐水介质法

凝聚胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法

抗体鉴定结果

Ⅰ






产
/
孕妇

Ⅱ





Ⅲ





自身





Ⅰ






Ⅱ





新生儿

Ⅲ





自身





产
/
孕妇及新生儿红细胞不规则抗体筛选、鉴定结果


孕
/
产妇
IgG
抗
-A
、抗
- B
及不规则抗体效价

效价

IgG
抗
-A

IgG
抗
-B

1:2



1:4




1:8




1:16




1:32





1:64




1:128




1:256




1:512




不规则抗体


方法：凝集胺法、抗人球蛋白法、微柱凝胶法

新生儿游离抗体及抗体释放试验

试验方法

Ac

凝集胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法







游离抗体

Bc

Oc







Ac




抗体释放

Bc

Oc




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结论



输血科操作者

输血科复核者

检测日期






附件
7
：

免疫性溶血性输血反应检查原始记录表



患者姓名

性别

科室

病例号

输血史：有
/
无

既往不良反应：有
/
无

妊娠史：孕

产

血液品种

输入总量

失效期


献血码

输血时患者是否处于全麻状态：是

否


输血前后用激素或抗组胺药情况


临床症状


复查患者、献血员血型


标本种类

,,,,,,,,,ABO
正定型
/RhD

抗
-A

患者输血前

患者输血后

血袋残余血




抗
-B







抗
-D

抗
AB







抗
H




其它




ABO
反定型

自身

Ac




Bc




Oc




患者输血后红细胞直接抗人球蛋白试验结果

血小版抗体筛选结果


红细胞不规则抗体筛选


血袋残余血

Ⅰ

盐水介质法

凝集胺法



Ⅱ



Ⅲ



患者输血前

Ⅰ



Ⅱ



Ⅲ



患者输血后

Ⅰ



Ⅱ



Ⅲ



患者输血７天后

Ⅰ



Ⅱ



Ⅲ



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抗人球蛋白法


微柱凝胶法


重复交叉配血试验


























主侧

盐水介质法

凝集胺法

抗人球蛋白法

微柱凝胶法

盐水介质法

次侧

凝集胺法

抗人球蛋白法微
柱凝胶法







输血前

输血后








血袋残余血细菌培养结果


结论



输血科操作者

输血科复核者

检测日期

年

月

日


附件
8
、

血液标本接收记录


时间

科室









患者姓名





病例号

诊断

血型













输血成分

输血量

送标本者

接收时间

















接收标本者

备注





12
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13
































































































































































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附件
9
：

血液出库登记表


时间

科室

























受血者姓名













病例号

献血码

血型





































本院编码













输血成分

血量

























发血人

取血人

取血时间





































14
v1.0
可编辑可修改































































































































































15