肺炎传染吗紧急非同型输血治疗同意书

2021年1月31日发(作者：杭州天目山医院)
患者姓名：



性别：

年龄：


科别：


床号：


病案号：




血型：





诊断：
























供血者：




血型：



血瓶号：







输血量：




ml

输用何种血液：
1
．红细胞悬液




单位


2
．浓缩血小板：


袋

3
．
冷
沉
淀






袋




4
．
全
血







ml
5
．血浆







ml 6
．压积红细胞：

单位

7.
其他：

不良反应：


无


有（发热，过敏，溶血，细菌，血红蛋白尿，
其他）

输血史：



无


有




次数





其他

：


注：
1.
患者有输血不良反应时，医师务必填好本回报单。

2.
本回报单一式两份，一份送血站，一份血库存档。

3.
医师认真填好两份本回报单后，及时送回血库。

东
莞
市
人
民
医
院

紧急非同型输血治疗同意书




姓名：

性别：
（男
/
女）年龄：

住院号：

科别：

输血目的：

输血史：有
/
无

孕

产

输血成份：

临床诊断：

输血前检查：

ALT U/L
；
HBsAg
；
Anti-HBs
；

HBeAg
；
Anti-HBe
；
Anti-HBc
；

Anti-HCV
；
Anti-HIV1/2
；梅毒

；



尊敬的患者：


在您接受输血治疗前，
您的医生将有义务和责任向 您明确说明有关输血治
疗中可能出现的风险。
输血治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要 措施之
一，亦是抢救急、危重症患者生命的必要手段，输血治疗包括输用全血、成分
血。

输血治疗客观存在一定程度的风险性，
在输血中及输血后可因此产生一些
情况，如 ：

1
、过敏反应
2
、发热反应

3
、感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4
、感染艾滋病、梅毒

5
、感染疟疾
6
、巨细胞病毒或
EB
病毒感染

7
、输血引起的其他疾病


患者

因









，需接受输血治疗。经医生告知，我院
为患者提供的血源虽经供血机构按国家规定采用各种试剂 进行严格监测，
但受当
前科技水平的限制，仍难以避免因输血所致各种传播疾病或不良反应发生 。


以上各项内容已全面了解，
同意贵院施行必要的输血治疗。
并 望医师及相关
人员恪守职守，
若在输血治疗期间发生意外紧急情况，
同意接受贵院的必 要处置。


输血治疗包括输全血、
成分血，是临床治疗的重要措施之一，是 临床抢救急
危重者生命行之有效的手段。我院使用的血液均已按卫生部有关规定进行检测，
但输 血存在一定风险，
输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染
病。输血时可能发生 的主要情况如下：

1
、过敏反应
2
、发热反应

3
、感染肝炎（乙肝、丙肝等）
4
、感染艾滋病、梅毒

5
、感染疟疾
6
、巨细胞病毒或
EB
病毒感染

7
、输血引起的其他疾病

在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，
如同意输血治疗，
请在下
面签字。




输血者（家属
/
监护人）签字：
_________
；
___
年
____
月
____
日


告知医师签字：
____________
；
___
年
____
月
____
日