金鸡胶囊临床用血申请单

2021年1月31日发(作者：治疗高血脂的药物)
XXXXXX
医院临床输血单


门诊号
/
住院号：
















科室：















床号：






输血申请：









姓



名：













性

别：











年

龄：

ABO
血型：












RH
（
D
）
：










输血史：






妊娠史：

输血目的：

临床诊断：

红细胞悬液：








U













全


血：







ml
用血类别
和用血量

输血前检查

RBC
：








*10
12
/L








HG
：







g/L
输血适应症

HCT
：










%











PLT:





*10
9
/L



APTT:





秒


TT:





秒


Fbg
：





g/L

（申请血浆需填写）

ALT
：




U/L








HBsAg
：



抗
HIV
：













抗
-HCV
：









梅毒：

▲

请严格按照规定申请与审批用血：

血






浆：








ml












血小板：





治疗量

1
、

同一患者日申请输血 量少于
800
毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格
的医师提出申请，上级医 师核准签发后，方可备血

洗涤红细胞：








U













冷沉淀：







U
其






他：

常规用血：








年





月




日

2
、

同一患者日申请输血量在
800
毫升至
16 00
毫升的，需科主任核准签发。

3
、

同一患者日申请 输血量达到或超过
1600
毫升的，由科主任核准签发，并上报医
务部门签字批准。< br>
科主任：






















医务科：

用血时间


手术备用：








年





月




日

紧急输血：








年





月




日

申请医师：



















申请时间：




























审核医师：























审核时间：


标本采集人：

















标本采集时间：

配血记录：

供血者

血型

ABO






R
h
























血袋号

血量

失效日期

受血者

血型

AB
O




























































Rh
结果

配血者

结果

配血者

第一配血

复查配血

配血时间

发血者

取血者

取血时间

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