心源性休克睾丸肿瘤放射治疗建议2010版

2021年1月31日发(作者：精神恍惚)
睾丸肿瘤放射治疗建议
2010
版

作者
/
来源：医科院肿瘤医院放疗科

刘跃平

李晔雄

时间：

2010-07-25


临床疑为睾丸恶性生殖细胞肿瘤时，应当检测血清
AFP
、β
-HCG
、和
LDH
水平，然后经腹股沟睾丸
高位切除，确诊 后辅助治疗。放射治疗在睾丸肿瘤治疗中的应用较广，是根治性治疗手段之一，也是术后
辅助治疗和姑息 减症治疗的重要手段。


纯精原细胞瘤的放疗


I
期精原细胞瘤


过去
I
期精原细胞 瘤睾丸切除术后都接受术后腹膜后及同侧盆腔淋巴结的辅助放疗，
5
年无复发生
存率约 为
97%
，疾病相关生存率近
100%
，尽管这一方案很有效，但治疗相关的 长期毒副作用不容忽视（尤
其是第二原发肿瘤和不育），并且只有
15%-20%
存在 亚临床淋巴结转移的病例才受益。为了减低放疗相关
的毒副作用，术后密切随诊观察、缩小放疗射野的放 疗、或辅助化疗逐渐成为这一期病例的替代治疗。


1
．术后密切随诊观察：

I
期精原细胞瘤睾丸切除术 后只有
15%-20%
的病例存在复发风险，即便复发后绝大部分病例都能通
过化疗或 放疗成功挽救，因此并不会影响总生存率，故术后随诊观察可作为
I
期精原细胞瘤睾丸切除术后
的治疗选择，
但随诊观察的花费要较辅助放疗的花费高。
随诊观察只适用于依从性较好 ，
随诊方便的病人，
并且必须随诊
10
年以上。


2
．缩小照射野的辅助放疗

I
期睾丸精原细胞瘤术后 盆腔复发的风险在
2%
左右，目前有足够的证据表明
I
期睾丸精原细胞瘤术< br>后，接受包含腹盆腔淋巴引流区的“狗腿”野照射或仅行腹主动脉旁淋巴引流区照射，长期的无复发生存< br>率和总生存率是完全相当的。省略盆腔的放疗可以减少急性毒性反应（恶性、呕吐、和骨髓抑制），精子< br>数恢复时间短，因此许多肿瘤学家认为
I
期精原细胞瘤术后只照射腹主动脉旁，不照射盆 腔淋巴引流区是
合理的。


3
．辅助化疗


单药卡铂对精原细胞瘤有效且治疗毒性较放疗低，适用于
I
期精原细胞瘤的治疗选择。


II
期精原细胞瘤


推荐的治 疗方案依据腹膜后淋巴结大小的不同而不同。
IIA
、
IIB
期的精原细胞瘤
（淋巴结最大直径
≤
5 cm
），建议给予
25-35Gy
的放疗。放疗范围应当包括腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴引流区。通过这种方
案治疗后，复发风险＜
10%
，疾病特异生存率达
97%-100%
。单药卡铂对
IIA
、
IIB
期精原细胞瘤的控制率低
于放射治疗。
IIC
期精原细胞瘤 （腹膜后淋巴结＞
5 Cm
）常采用全身化疗，放疗可作为选择，但单纯放疗
复发率较 高，达
30%
以上。另外
II
期精原细胞瘤的治疗方案选择也受腹膜后肿瘤大 小和所在部位的影响。
如果肿瘤位于中心轴部位，与肾和肝重叠不多，则适合于选择放疗；如果肿瘤部位 与肝肾重叠较多，则放
疗野不可避免会增加肝肾的损伤，采用包含顺铂的联合化疗方案（
VP- 16/
顺铂
[EP]
，或博来霉素
/vp-16/
顺铂
[B EP]
）则可避免肝肾损伤；如果肿瘤直径＞
10 Cm
，放疗后复发风险超过
40%
，这些病人应当选择全
身化疗。


III
期精原细胞瘤或放疗后复发


罕见的
III
期病例（膈上、膈下均有转移，或出现脏器转移），或放疗后复发的病例，目前的标准< br>治疗是
3
周期
BEP
方案化疗或
4
周期
EP
方案化疗。


化疗后残存病灶的处理

I I
期和
III
期精原细胞瘤化疗后
1
月，
80%
以 上还有局部残存，残存病变大多数几个月之内都可逐
步消退，
对于没有完全消退的病变可选择巩 固性放疗，
手术切除，
或密切随诊观察。
化疗后残存病变＜
3
Cm
者，随诊观察是可取的。化疗后残存病灶的影像学特点也是后续治疗选择的依据。化疗后残存病灶有两种
影像学表现：
1.
残存病灶边界清晰，易于确定肿瘤范围；
2.
边界 不明，与周围组织和器官融合分界不清，
如同纤维瘢痕。前者易于手术切除。如果
CT
显示肿瘤边界清楚，最大径＞
3 Cm
，约
50%
病例组织学阳性，
化疗后切除或放疗残存病变是合理的；如果残存病变边界不清，即使肿瘤直径＞
3 Cm
，组织 学阳性的几率
也＜
10%
，且切除此类病变是有风险的，因为有可能损伤大血管、输尿 管、和小肠。因此此类残存以随诊
观察为宜。
PET
扫描对化疗后残存病变的预测更准 确，可用于指导后续治疗选择。


非精原细胞性生殖细胞瘤（
NSGCT
）


非精 原细胞性生殖细胞瘤
（
NSGCT
）
的主要治疗方法包括随诊观察、
腹膜后淋巴结清扫、
和全身化疗。
放疗在非精原细胞性生殖细胞瘤（
NSGCT
）治疗中的应用较少，目前缺少证据支持，只是用于转移灶局部
的姑息减症放疗和脑转移时的全脑放疗 。



放射治疗技术


放射治疗设野

I
期精原细胞瘤的
CTV
包括主 动脉腔静脉间隙、主动脉前区、
主动脉旁淋巴结。
如果为左侧睾丸肿瘤
则包含左肾门淋 巴结，还应包全同侧髂外和髂总淋巴结，尤其可能存在异常淋巴引流时。腹股沟疤痕、腹
股沟淋巴结、同 侧阴囊在
I
期精原细胞瘤治疗中并不是常规包括的。

II
期精原细 胞瘤，
GTV
由临床影像检查确定，
CTV
包括腹主动脉淋巴结和同侧盆腔淋 巴结。经典的“狗腿
野”或“曲棍野”野界为：上界置于胸
9
椎体和胸
10< br>椎体之间，下界在闭孔上缘，也有作者推荐上界降
至胸
10
椎体和胸
1 1
椎体之间（
T10/11
）或胸
11
椎体和胸
12
椎体之间（
T11/12
）以减少心脏照射，下界
也可上移至髋臼水平以减少睾丸照 射；左侧睾丸精原细胞瘤侧界应当外延包括左侧肾门，通过铅挡减少左
肾照射，在腰
4
椎体水平侧延包括同侧髂外淋巴结，铅挡成“狗腿野”形状（图
1
）。如果病人期望保全
生育功能则需铅挡睾丸。传统射野通过骨性标记确定，大多数患者的淋巴引流区
CTV
都能得 到有效覆盖，
基于
CT
定位扫描根据大血管走行确定的淋巴引流区位置有更准确的靶区 剂量覆盖，目前多叶光栅已很大
程度上取代铅挡块来定义靶区形状。如果不照射盆腔淋巴结，射野上界和 侧界大致同前所序，下界置于
L5/S1
椎间盘水平（图
2
）。通过前后平行 对穿野，使用
6-18 MV-X
来放疗。

IIA
期精原细胞瘤通过标准“狗腿”野治疗腹主动脉旁和同侧盆腔淋巴结。

IIB
期精原细胞瘤（腹膜后淋巴结在
2-5 Cm
之间）射野宽度应当适当 扩大，以包全
CT
扫描所见肿瘤并外
放
2Cm
边界为宜（图
3
）。
IIC
期放疗原则同
IIB
期，腹部照射野通常较实际病灶大 ，射野应当随着肿瘤
的缩小而缩小。最初的大肿块往往缩小较快，放疗
3
周后重新CT
定位往往能在保证包全肿瘤的前提下明
显缩小治疗射野，这样可使至少
2/3
的肾脏避免照射
18Gy
以上（图
3
）。


放疗剂量


对于
I
期精原细胞瘤，推荐剂量 为
20-25Gy
，高于
25Gy
的剂量并无益处。

II A
期常用剂量为
25Gy/20
次，或
26-30Gy,
每次
2Gy
。
IIB
、
IIC
期推荐剂量为
35Gy
，先全野照射
25Gy
，