紫绀肠内营养

2021年1月31日发(作者：北京男性专科医院)
营养支持（
nutrition
support
）
：是指经口、肠 道或肠外途径为患者提
供较全面的营养素。目前临床上包括口服营养补充（
oral
nutrition
supplement
，
ONS
）
、 肠内营养（
enteral
nutrit
ion
，
EN
）和肠外营养
（
parenteral nutrition
，
PN
）
。





肠内营养：
是指经消化道给予营养素，
根据组成不同分为大分子
聚 合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据给予

途径的不同，分为口服和管饲。

肠外营养：
是经静脉为无法经胃肠道摄取或 摄取营养物不能满足
自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素及
矿物质 在内的营养素，
以抑制分解代谢，
促进合成代谢并维持结构蛋
白的功能。
所有 营养素完全经肠外获得的营养支持方式称为全肠外营
养（
total parenteral nutrition
，
TPN
）
。

卒中患者入院时约5%
患者存在营养不良，
14%
的患者存在营养
不良风险。卒中后营养不 良的原因有多种，包括高龄，机体高分解状
态，
脑干、
下丘脑功能紊乱所致神经内分泌 和胃肠动力学异常等均是
卒中患者发生营养不良的风险的重要原因。
营养不良者的并发症发生< br>率
（肺炎及肺部感染、
褥疮、
胃肠道出血、
深静脉血栓及其他并发症）
显著高于营养正常者。营养状态与卒中患者的长期临床结局相关。

急

性

卒

中后

吞

咽

障

碍

的

发

生

率

达
37
％～
78
％。尽
管部分患者吞 咽困难可在卒中后
1
个月内恢复，
但是卒中早期的吞咽
障碍将明显增加患者误 吸及肺炎的风险，
减少经口进食的量，
导致脱
水、电解质紊乱及营养不良，增加卒中患 者的死亡率和不良预后。卒
中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。

共识
1

吞咽困难及营养不良是卒中患者常见的并发症
（
1b
级证
据）
，显著增加卒中患者不良预后风险（
A
类推荐，
1a
级证据）
。

床旁评估应该包括：
①吞咽困难的相关主诉；< br>②吞咽器官的感觉、
运动、反射、结构的体格检查；③试验性吞咽：令患者吞咽不同量及
黏度的食物，通常包括水、稠糊状、固体这三种黏度的食物，观察吞
咽过程。

卒中后 吞咽障碍的治疗不仅能改善个体的进食状况，
也能改善营
养，预防并发症例如肺炎。

治疗方法包括食物质量与性状的改进、
改变体位与姿势的代偿性
方法以及吞咽障碍的康 复治疗技术等。

食物改进是指改变食物或液体的结构或者黏度，
是吞咽障碍的基础治疗。
食物改进最常见的是将固体食物改成泥状或糊状，
固体食物
经过机械处理 使其柔软，质地更趋于一致，不容易松散，从而降低吞
咽难度。
卒中后大部分吞咽障碍患者最容 易误吸的是稀液体，
将稀液
内加入增稠剂以增加黏度，可减少误吸，增加营养内容的摄入量。< br>
代偿性方法是指头或身体姿势的调整。包括转头、低头、
交互吞
咽等方法，< br>虽然不能改善吞咽功能，
但可减少误吸和增加食物摄入量。

吞咽障碍的康复治 疗是以改善吞咽生理为目标的锻炼方法，
每种
方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能 ，
降低并发症。
例
如舌骨上肌群的力量训练对增加环咽肌打开程度、
喉前伸幅 度及减少
误吸有明显效果。

共识
3

经全面评估确认存 在吞咽障碍的患者应给予促进吞咽功
能恢复的治疗（
A
类推荐，
1b
级证据）
。针灸、吞咽康复、饮食改进、
姿势改变等可改善吞咽功能（
A
类推 荐，
1b
级证据）
。

目前尚未有国际公认的诊断卒中后营养不良的 金标准，
也没有特
异性的应用于卒中患者的营养状态评价工具。
目前有多项针对卒中人
群的营养不良与预后及并发症相关关系的研究，
其使用人体测量学及
生化学指标来综合 评定营养状态。人体测量学指标包括：体重指数
（
body mass index
，
BMI
）
、三头肌皮褶厚度（
triceps skin fold
，
TSF
）

和上臂肌围（
arm muscle circumference
，
AMC
）
。
BMI< br>是反映蛋白质
能量、营养不良的可靠指标，且最为简单、实用，但不适用于水肿患
者。< br>BMI
＝体重（
kg
）／身高（
m2
）
，
B MI
＜
18.5
提示存在慢性蛋白
-
能量营养不良。对于卧床的卒中 患者来说，测定
BMI
则比较困难，
可通过
TSF
和
AMC
的测定推算机体脂肪及肌肉总量。
AMC
可用于
评价肌蛋白储存和消耗状况。 生化的实验室指标可以包括血清白蛋
白、前白蛋白和转铁蛋白、
淋巴细胞计数等。如果这些指标 低于参考
人群的正常参考范围，通常认为存在营养不良。






共识
4

卒中患者在入院后可利用营养筛查工具进行 营养筛查，
必要时每周进行重复筛查，监测是否具有营养风险（
B
类推荐，
2 b
级证据）
。

共识
5

营养筛查结果提示存在 营养风险的患者，应进一步请营养师
给予全面营养评估，以便提出营养干预措施。营养评定的方法可参< br>
考饮食病史、人体测量学及生化指标等（
B
类推荐，
2b
级 证据）
。