中山市中医院颈椎病诊疗方案

2021年1月31日发(作者：饮食健康)

【定义】

颈椎病
,
又称“颈椎综合症”
,< br>就是一种常见病与多发病。因颈部得椎体、关
节、
韧带与椎间盘发生退行性改变
,
引起钙化、
损伤、
增生或关节紊乱
,
刺激或压
迫颈神经根 、
脊髓、
椎动脉或交感神经引起颈痛与其她综合症状、
仅有颈椎得退
行性改变 而无临床表现者则称为颈椎退行性改变。
颈椎病属祖国医学
“项痹”
范
畴,
因长期低头工作
,
年老正虚
,
经气不利等所致。以项部经常疼 痛麻木
,
连及头、
肩、上肢
,
并可伴有眩晕等为主要表现得肢体痹病 类疾病。随着现代从事低头工
作方式人群增多
,
如电脑、
空调得广泛使用,
人们屈颈与遭受风寒湿得机会不断增
加
,
造成颈椎病得患病率不断上升
,
且发病年龄有年轻化得趋势、

【诊断标准】

（一）

中医诊断标准

参照中国康复医学会颈椎病专业委员会《颈 椎病诊治与康复指南
201
０版》
及国家中医药管理局制定得《中医病症诊断疗效标准 》进行诊断。

1
．具有根性分布得症状
(
麻木、疼痛
)
与体征
;
2
．椎间孔挤压试验或
/
与臂丛牵拉试验阳性
;
3
．影像学所见与临床表现基本相符合
;
4
．排除颈椎外病变(
胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、
肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等< br>)
所致得疼痛。

（二）

西医诊断标准

1
。

颈型
:
具有典型得落枕史及上述颈项部症状体征;
影像学检查可正常或仅
有生理曲度改变或轻度椎间隙狭窄
,
少有骨赘形 成。

２、
神经根型
:
具有根性分布得症状
(
麻木 、
疼痛
)
与体征
;
椎间孔挤压试验或
/
与臂丛牵拉 试验阳性
;
影像学所见与临床表现基本相符合
;
排除颈椎外病变
(< br>胸
廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘
炎等< br>)
所致得疼痛。

3
。脊髓型
:
出现颈脊髓损害得临 床表现
;
影像学显示颈椎退行性改变、颈椎
管狭窄
,
并证实存在与临 床表现相符合得颈脊髓压迫
;
除外进行性肌萎缩性脊髓
侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损 伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎
等。

4
。交感型
:
诊断较难
,
目前尚缺乏客观得诊断指标。出现交感神经功能紊乱
得临床表现、 影像学显示颈椎节段性不稳定、对部分症状不典型得患者
,
如果行
星状神经节结封闭或 颈椎高位硬膜外封闭后
,
症状有所减轻
,
则有助于诊断、
除外
其她原因所致得眩晕
:
①耳源性眩晕
:
由于内耳出现前庭功能障碍
,
导致眩晕。如美尼耳氏综合征、
耳内听动脉栓塞。

②眼源性眩晕
:
屈光不正、青光眼等眼科疾患。

③脑源性眩晕:
因动脉粥样硬化造成椎－基底动脉供血不全、
腔隙性脑梗塞
;
脑部肿瘤
;
脑外伤后遗症等、

④血管源性眩晕
:
椎动脉得
V1
与
V3
段狭窄导致椎—
-
基底动脉供血不全
;
高
血压病、冠心病、嗜铬细胞瘤等。

⑤其她原因
:
糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。

5
．椎动脉型
:
曾有猝倒发作、
并伴有颈性眩晕
;
旋颈试验 阳性
;
影像学显示节
段性不稳定或钩椎关节增生
;
除外其她原因导致 得眩晕
;
颈部运动试验阳性、

鉴别诊断




1
。肩凝病
:
以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。
< br>２。落枕
:
因睡时头颈姿势不当所致
,
起床后感项强作痛
,< br>病程短而易愈。

【影象学及其它辅助检查】

X
线检查就 是颈椎损伤及某些疾患诊断得重要手段
,
也就是颈部最基本最常
用得检查技术
,
即使在影像学技术高度发展得条件下
,
也就是不可忽视得一种重
要检查方法 。

X
线平片对于判断损伤得疾患严重程度、
治疗方法选择、
治疗 评价等提供影
像学基础。常拍摄全颈椎正侧位片
,
颈椎伸屈动态侧位片
,斜位摄片
,
必要时拍摄
颈
1
～２开口位片与断层片。
正 位片可见钩椎关节变尖或横向增生、
椎间隙狭窄
;
侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间 隙狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘
(
运动终板
)
骨质硬化、
发育性颈椎管狭窄等
;
过屈、
过伸侧位可有节段性不稳定
;
左、右斜位片可见椎间孔缩小、
变形。
有时还可见到在椎体后缘有高密度得条状
阴影< br>,
颈椎后纵韧带骨化
(O
ｓ
s
ｉｆ
icati
ｏ
n of
ｐ
oste
ｒ
ior
ｌ
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i
ｔ
u
ｄ
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ａ
l
ｌig
ａｍｅ
nt, O
ＰＬ
L)
。

颈椎管测 量方法
:
在颈椎侧位Ｘ线片上
,C3
到
C
６任何一个椎节< br>,
椎管得中矢
状径与椎体得中矢状径得比值如果小于或等于０
.
７5,
即诊断为发育性颈椎管狭
窄。
节段性不稳定在交感型颈椎病得诊断上有重要意 义
,
测量方法
:
即在颈椎过屈
过伸侧位片上
,
于椎 体后缘连线延长线与滑移椎体下缘相交一点至同一椎体后缘
之距离之与≥
2mm;
椎 体间成角
>
１１°。
CT
可以显示出椎管得形状及ＯＰ
LL
得
范围与对椎管得侵占程度
;
脊髓造影配合
C
Ｔ

检查可显示硬膜囊、
脊髓与神经根
受压得情况、

颈部
M
ＲＩ

检查则可以清晰地显示出椎管内、
脊髓内部得 改变及脊髓受压
部位及形态改变
,
对于颈椎损伤、颈椎病及肿瘤得诊断具有重要价值。 当颈椎间
盘退变后
,
其信号强度亦随之降低
,
无论在矢状面或横断面
,
都能准确诊断椎间盘
突出。磁共振成像在颈椎疾病诊断中
,
不仅能 显示颈椎骨折与椎间盘突出向后压
迫硬脊膜囊得范围与程度
,
而且尚可反映脊髓损伤后 得病理变化、脊髓内出血或
实质性损害一般在
T
２

加权图像上表现 为暗淡与灰暗影像。
而脊髓水肿常以密
度均匀得条索状或梭形信号出现。
经颅彩色多普 勒
(TCD)
、
DSA
、
MR
Ａ可探查基底
动脉血 流、
椎动脉颅内血流
,
推测椎动脉缺血情况
,
就是检查椎动脉供血不 足得有
效手段
,
也就是临床诊断颈椎病
,
尤其就是椎动脉型颈椎病得 常用检查手段、
椎动
脉造影与椎动脉“
B
超”对诊断有一定帮助。

【疾病分期】

１。急性期
:
临床主要表现为颈肩部疼痛
,
颈椎活动受限
,
稍有活动即可使颈
肩臂部疼痛加重
,
疼痛 剧烈时难以坐卧
,
被动以健肢拖住患肢
,
影响睡眠。

2< br>、缓解期
,
临床主要表现为颈僵
,
颈肩背部酸沉
,
颈 椎活动受限
,
患肢串麻疼
痛
,
可以忍受。

３。康 复期
:
颈肩部及上肢麻痛症状消失
,
但颈肩背及上肢酸沉症状仍存
,
受
凉或劳累后症状加重。

【辨证分型】


风 寒湿痹型
:
颈、肩、上肢串通麻木
,
以痛为主
,
头有沉重感
,
颈部僵硬
,
活动
不利
,
畏风寒。舌淡红
,
苔淡白
,
脉弦紧。

气滞血瘀型
:
颈肩部及上肢 刺痛
,
痛处固定
,
伴有肢体麻木。舌质暗
,
脉弦。

痰湿阻络型
:
头晕目眩
,
头痛如裹
,
四肢麻木不仁
,
舌暗红
,
苔厚腻
,
脉弦滑、

肝肾不足 型
:
眩晕头痛
,
耳鸣耳聋
,
失眠多梦
,
肢 体麻木
,
面红目赤。
舌红少津
,


脉弦。

气血亏虚型
:
头痛目眩
,
面色苍白
,
心悸气短
,
四肢麻木
,
倦怠乏力、
舌淡苔少
,
脉细弱。

【病理分型】

根据受累组织与结构得不同
,< br>颈椎病分为
:
颈型
(
又称软组织型
)
、神经根型、< br>脊髓型、交感型、椎动脉型、如果两种以上类型同时存在
,
称为“混合型”、

一
.
颈型颈椎病
:
颈型颈椎病就是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢 性损伤
,
椎间盘退化变性
,
椎体不稳
,
小关节错位等得基础 上
,
机体受风寒侵袭、感冒、疲
劳、
睡眠姿势不当或枕高不适宜
,< br>使颈椎过伸或过屈
,
颈项部某些肌肉、
韧带、
神
经受到牵张或 压迫所致。
多在夜间或晨起时发病
,
有自然缓解与反复发作得倾向。
３
0
～
40
岁女性多见。

二
.
神经根型颈椎病< br>:
神经根型颈椎病就是由于椎间盘退变、
突出、
节段性不
稳定、骨质增 生或骨赘形成等原因在椎管内或椎间孔处刺激与压迫颈神经根所
致。在各型中发病率最高
,约占
6
０～
70%,
就是临床上最常见得类型、多为单侧、
单根 发病
,
但就是也有双侧、多根发病者、多见于
30~
５
0
岁 者
,
一般起病缓慢
,
但就是也有急性发病者。男性多于女性１倍。

三
.
脊髓型颈椎病
:
脊髓型颈椎病得发病率占颈椎病得１
2
～
20
％
,
由于可造
成肢体瘫痪
,
因而致 残率高。通常起病缓慢
,
以
4
０～６０岁得中年人为多。合并
发育性 颈椎管狭窄时
,
患者得平均发病年龄比无椎管狭窄者小。多数患者无颈部
外伤史。
四
.
交感型颈椎病
:
由于椎间盘退变与节段性不稳定等因素< br>,
从而对颈椎周围
得交感神经末梢造成刺激
,
产生交感神经功能紊乱。
交感型颈椎病症状繁多
,
多数
表现为交感神经兴奋症状
,
少 数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感
神经纤维
,
当交感神经功能紊乱时常 常累及椎动脉
,
导致椎动脉得舒缩功能异常。
因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症 状得同时
,
还常常伴有得椎
-
基底动脉
系统供血不足得表现、

五
.
椎动脉型颈椎病
:
正常人当头向一侧歪曲或扭动时
,
其同侧得椎动脉受挤
压、
使椎动脉得血流减少
,
但就是对侧得椎动 脉可以代偿
,
从而保证椎－基底动脉
血流不受太大得影响、当颈椎出现节段性不稳定与 椎间隙狭窄时
,
可以造成椎动
脉扭曲并受到挤压
;
椎体边缘以及钩椎 关节等处得骨赘可以直接压迫椎动脉、或
刺激椎动脉周围得交感神经纤维
,
使椎动脉痉 挛而出现椎动脉血流瞬间变化
,
导
致椎－基底供血不全而出现症状
,
因此不伴有椎动脉系统以外得症状、

【颈椎病得临床表现】

一。颈型颈椎病

1.
颈项强直、
疼痛
,
可有整个 肩背疼痛发僵
,
不能作点头、
仰头、
及转头活动
,
呈斜颈姿 势、需要转颈时
,
躯干必须同时转动
,
也可出现头晕得症状。
2.
少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻
,
咳嗽或打喷嚏时症状不加重。
３。
临床检查
:
急性期颈椎活动绝对受限
,
颈椎各方 向活动范围近于零度。
颈
椎旁肌、
胸１
~
胸
7
椎旁 或斜方肌、
胸锁乳头肌有压痛
,
冈上肌、
冈下肌也可有压
痛、
如有继发性前斜角肌痉挛
,
可在胸锁乳头肌内侧
,
相当于颈
3～颈
6
横突水平
,
扪到痉挛得肌肉
,
稍用力压迫
,
即可出现肩、臂、手放射性疼痛。

二
.
神经根型颈椎病

1.
颈痛与颈部发僵
,常常就是最早出现得症状、有些患者还有肩部及肩胛骨
内侧缘疼痛。



2
、上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛与麻木沿着受累神经根得走行与支配
区放射,
具有特征性
,
因此称为根型疼痛。
疼痛或麻木可以呈发作性、
也可以呈持
续性、有时症状得出现与缓解与患者颈部得位置与姿势有明显关系。颈部活动、
咳嗽 、喷嚏、用力及深呼吸等
,
可以造成症状得加重、

３、患侧上肢感觉沉重 、握力减退
,
有时出现持物坠落、可有血管运动神经
得症状
,
如手部 肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。

４
.
临床检查
:
颈部僵 直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张
,
棘突、棘突旁、肩
胛骨内侧缘以及受累神经根所支 配得肌肉有压痛、
椎间孔部位出现压痛并伴上肢
放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重具有定 位意义。椎间孔挤压试验阳性
,
臂丛神经牵拉试验阳性、仔细、全面得神经系统检查有助于定位 诊断。

三
.
脊髓型颈椎病

1
。
多数患 者首先出现一侧或双侧下肢麻木、
沉重感
,
随后逐渐出现行走困难
,
下肢各组肌肉发紧、抬步慢
,
不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着
拉手才 能登上台阶、严重者步态不稳、行走困难、患者双脚有踩棉感。有些患者
起病隐匿
,
往 往就是想追赶即将驶离得公共汽车
,
却突然发现双腿不能快走。

2
、出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛
,
双手无力、不灵活
,
写字、系扣、持筷< br>等精细动作难以完成
,
持物易落。严重者甚至不能自己进食。

3.< br>躯干部出现感觉异常
,
患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样得
捆绑感
,
称为“束带感

。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。

4.< br>部分患者出现膀胱与直肠功能障碍、如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、
尿失禁或尿潴留等排尿障 碍
,
大便秘结。
性功能减退、
病情进一步发展
,
患者须拄< br>拐或借助她人搀扶才能行走
,
直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪
,
卧床不起
,
生活不能
自理。

5
、
临床检查
:颈部多无体征。
上肢或躯干部出现节段性分布得浅感觉障碍区
,
深感觉多正常,
肌力下降
,
双手握力下降、
四肢肌张力增高
,
可有折 刀感
;
腱反射活
跃或亢进
:
包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱 、跟腱反射
;
髌阵挛与踝阵挛
阳性。
病理反射阳性
:
如上肢 Ｈ
o
ｆ
fm
ａ
nn
征、
Ｒ
o
ｓ< br>solim
ｏ征、
下肢Ｂ
a
ｒ
binsk
ｉ征、Ｃ< br>hacd
ａ
c
ｋ征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失、如果上肢腱反射减弱或消失
,
提示病损在该神经节段水平。

四
.
交感型颈椎病

1
、头部症状
:
如头 晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛
,
睡眠欠佳、记
忆力减退、注意力不易集中等 。偶有因头晕而跌倒者。

2
、眼耳鼻喉部症状
:
眼胀、干涩或多泪 、视力变化、视物不清、眼前好象有
雾等
;
耳鸣、耳堵、听力下降
;
鼻塞、“过敏性鼻炎”
,
咽部异物感、口干、声带
疲劳等
;
味觉改变 等。

3.
胃肠道症状
:
恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳 气以及咽部异物
感等。

4
、心血管症状
:
心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。

5.
面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热
,
有时感觉疼痛、麻木但就是又
不按神经节段或走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系
,
坐位或站立时
加重
,
卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或
劳累 时明显
,
休息后好转。

６、临床检查
:
颈部活动多正常、 颈椎棘突间或椎旁小关节周围得软组织压
痛。有时还可伴有心率、心律、血压等得变化。



五
.
椎动脉型颈椎病

１
.
发作性眩晕
,
复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这
些症状与颈部 位置改变有关。

2
、下肢突然无力猝倒
,
但就是意识清醒
,
多在头颈处于某一位置时发生。

3
、偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪
,
发作性昏迷。

【中医疗法】

颈椎病得治疗有手术与非手术之分。
大部分颈椎病患者经非手 术治疗效果优
良
,
仅一小部分患者经非手术治疗无效或病情严重而需要手术治疗。
非手术治疗

目前报道
9
０％
~
９
5
％得颈椎病患者经过非手术治疗获得痊愈或缓解、
非手
术治疗目前主要就是采用中医 、西医、中西医结合以及康复治疗等综合疗法
,
中
医药治疗手段结合西药消炎镇痛、扩 张血管、利尿脱水、营养神经等类药物。

（一）中医中药治疗

根据辩证选 择盘龙七片、壮骨伸筋胶囊、颈痛颗粒、仙灵骨葆胶囊、珍牡肾
骨胶囊、云南白药胶囊、大活络丸、小活 络丹、疏血通注射液、注射用血塞通、
注射用银杏达莫、注射用灯盏花素等中成药口服或静滴。

辨证治疗

１。风寒痹阻证




治法
:
祛风散寒
,
祛湿通络、


方药
:
羌活胜湿汤加减。羌活

独活

藁本

防风等。


2
。气滞血瘀证



治法
:
行气活血
,
通络止痛。




方药
:
桃红四物汤加减。熟地

当归

白芍等、


3
痰湿阻络证





治法
:
祛湿化痰
,
通络止痛、






方药
:
半夏白术天麻汤加减。白术

半夏

天麻

茯苓等。


4.
肝肾亏虚证




治法
:
补益肝肾
,
通络止痛、




方药
:
肾气刃加减。熟地

怀山药

山茱萸

丹皮等。


5.
气血亏虚证




治法
:
益气温经
,
与血通痹。


方药
:
黄芪桂枝五物汤加减、黄芪

芍药

桂枝

生姜

大枣等。

①颈型颈椎病
:
宜疏风解表、散寒通络
,
常用桂枝加葛根汤
(
桂枝、芍药、甘
草、
生姜、
大枣、
葛根
)
或葛根汤
(
葛根、麻黄、
桂枝、
芍药、
生姜、
大枣、
甘草
),
伴 有咽喉炎症者加大元参、板兰根、金银花等。

②神经根型颈椎病
:
分为:
以痛为主
,
偏瘀阻寒凝
,
宜祛瘀通络
,
常用 身痛逐瘀
汤
(
当归、川芎、没药、桃仁、羌活、红花、五灵脂、秦艽、香附、牛膝、地 龙、
炙草
);
如偏湿热
,
宜清热利湿
,
用当归拈痛 汤
(
当归、党参、苦参、苍朮、白朮、
升麻、防己、羌活、葛根、知母、猪苓、茵陈、 黄芩、泽泻、甘草、大枣
),
如伴
有麻木
,
在上述方中加止痉散(
蜈蚣、全蝎
)
。以麻木为主
,
伴有肌肉萎缩
,
取益气
化瘀通络法
,
常用补阳还五汤
(
黄芪、当归、川芎、芍药、 桃仁、红花、地龙
)
加
蜈蚣、全蝎等。

③椎动脉型颈椎病
,
分为
:
头晕伴头痛者
,
偏瘀血宜祛瘀通络、
化湿平肝,
常用
血府逐瘀汤
(
当归、川芎、赤芍、生地、桃仁、红花、牛膝、柴胡 、枳壳、桔梗、